Peculiarities of surgical aid in central regional hospital in conditions of ballistic wounds during the armed conflicts

Abstract

There was effectuated an analyze of delivery of health care to 1294 patients with ballistic wounds, admitted to Gudermess central regional hospital of Chechen Republic during the armed conflict on Northern Caucasus in 1994-2002. Age of wounded was between 12 and 67 years old, among them men - 1088 (84,1%), women - 206 (15,9%) and children - 291 (22,5%). Native population - 945 persons (73%), military servicemen from different departments - 349 persons (27%). In accord with character of destructive factor all wounds were divided in following way: ballistic wounds - 419 cases (32,4%), fragment wounds - 466 cases (36%), explosive wounds - 409 cases (31,6%). 392 persons (30,3%) had isolated wounds, 340 persons (26,3%) had multiple wounds, 513 persons (39,6%) had conjoined wounds, 49 persons (3,8%) had combined (term-mechanic) wounds. In accord with localization all wounds were divided in following way: head - 93 cases (7,2%), neck - 19 cases (1,5%), sternum - 117 cases (9%), stomach - 110 (8,5%), bowl - 89 cases (6,9%), axis - 21 cases (1,6%), upper limbs - 352 (27,2%), lower limbs - 493 cases (38,1%). 1074 were operated, term from admission to operation was: for emergency operation - 2,1±0,3h, for delayed operations - 12±0,5h. 220 patients were not operated, 6 of them died in 30-45 minutes after admission (cause - damages, not compatible with life). 214 were not pertained for first surgical aid. Postoperation complications were 8,2%, mortality - 2,6%, postoperation lethality - 1,93%, average term of stay in hospital - 24,3+0,3 days.

Full Text

Локальные войны и вооруженные конфликты представляют главную опасность стабильности в современном мире. Их особенностью является в т. ч. возникновение значительных санитарных потерь среди местного населения. Если во время Первой мировой войны гибель гражданского населения составляла 19% от общего числа погибших, то во Второй мировой войне этот показатель возрос до 48%, а в современных локальных войнах по разным оценкам составляет от 60 до 90%. Большая часть пострадавших нуждается в проведении неотложных мероприятий всех видов медицинской помощи на фоне полного или частичного несоответствия масштабам этих задач возможностей местных органов здравоохранения. Указанное несоответствие может возникать или усугубляться вследствие разрушения сети лечебно-профилактических учреждений [3, 15-17]. Если медицинское обеспечение военного контингента в локальных войнах и вооруженных конфликтах организовано специально выделяемыми силами и средствами в соответствии с требованиями военно-медицинской доктрины, то гражданскому населению, находящемуся в зоне вооруженного конфликта, медицинская помощь оказывается местными лечебными учреждениями, работающими в условиях дефицита кадрового состава, медицинского и технического снабжения, а также эпизодически - структурами Международной Федерации обществ Kрасного ^еста и Kрасного Полумесяца [4, 9-11]. Положение с оказанием хирургической помощи населению при огнестрельных ранениях в Чеченской Республике во время вооруженных конфликтов 1994- 1996 гг. и 1999-2002 гг., а также в период между ними, оказалось сложным. Это было обусловлено многими факторами, в т. ч.: «Военно-медицинский журнал», 7’2009 35 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ - боевые действия привели к дестабилизации системы местного здравоохранения; - разрушению подвергались все его уровни - от управления до центральных районных больниц и фельдшерско-акушерских пунктов; - в разряд вынужденных переселенцев попали и медицинские работники республики, что существенно отразилось на состоянии здравоохранения региона [1, 2, 8, 13, 15-18]. Приказом Минздрава России от 27.10.2000 г. № 380 «Юб утверждении Положения о службе медицины катастроф Министерства здравоохранения Российской Федерации» с изменениями и дополнениями от 29 июля 2002 г., организация и осуществление медицинского обеспечения мирного населения в районах вооруженных конфликтов (наряду с другими чрезвычайными ситуациями природного и техногенного характера) было возложено на Всероссийскую службу медицины катастроф (BCМK). Необходимо отметить, что в научных публикациях, как правило, рассматриваются вопросы оказания хирургической помощи в вооруженных конфликтах только силами формирований, изначально предназначенных для выполнения данной задачи. B России это медицинские формирования силовых министерств и ведомств, а также формирования BCМK с головным полевым многопрофильным госпиталем Всероссийского центра медицины катастроф (BU^K) «Защита» [19]. K^ в зарубежной, так и в отечественной литературе практически не встречаются работы, отражающие опыт оказания хирургической помощи в лечебных учреждениях гражданского здравоохранения, оказавшихся в зоне вооруженного конфликта. Oгнестрельные ранения (пулевые, осколочные), а тем более минно-взрывные ранения и травмы, имеют принципиальные отличия от повреждений, вызванных воздействием других травмирующих факторов. Oгнестрельная травма, как правило, характеризуется массивной кро-вопотерей и развитием шока, а минновзрывные ранения и травмы - сочетанным и комбинированным характером повреждений. Недостаточный опыт в лечении огнестрельных ранений в мирное время определяет высокую частоту послеоперационных осложнений и летальность [5-7, 12]. Из вышесказанного становится понятной сложность оказания хирургической помощи в гражданских лечебных учреждениях, расположенных в зоне вооруженного конфликта, при дефиците диагностического и медикаментозного обеспечения, отсутствии консультативной помощи, трудности эвакуации и т. д. [1, 5, 8, 13-15, 17, 18]. Нами проанализировано оказание хирургической помощи 1294 пострадавшим с огнестрельными ранениями, поступившим в Гудермесскую центральную районную больницу (ЦРБ) Чеченской Республики за период 1994-2002 гг. Bозраст раненых колебался от 12 до 67 лет, из них мужчин было 1088 (84,1%), женщин - 206 (15,9%), детей - 291 (22,5%). Местное население составило 945 человек (73%), военнослужащие различных ведомств - 349 (27%). По характеру поражающего фактора ранения распределились следующим образом: пулевые - 419 (32,4%), осколочные - 466 (36%), взрывные - 409 (31,6%). Изолированные ранения встретились у 392 человек (30,3%), множественные - у 340 (26,3%), сочетанные - у 513 (39,6%), комбинированные (термомеханические) - у 49 (3,8%). По локализации ранения распределились следующим образом: голова - 93 (7,2%), шея - 19 (1,5%), грудь - 117 (9%), живот - 110 (8,5%), таз - 89 (6,9%), позвоночник - 21 (1,6%), верхние конечности - 352 (27,2%), нижние конечности - 493 (38,1%). K особенностям огнестрельных ранений, оказывающим влияние на течение и исходы лечения, следует отнести баллистическую характеристику ранящего снаряда, а также обширные повреждения тканей, сосудов, нервов, множественные разрывы стенок полых органов и разрушения паренхиматозных органов, массивную бактериальную контаминацию, кровотечение, шок. Такие ранения, особенно минно-взрывные, отличаются тяжестью, значительным 36 «Военно-медицинский журнал», 7’2009 количеством осложнений и большой летальностью [4, 6, 7, 12]. Oчевидной является сложность оказания эффективной помощи в местных лечебных учреждениях, расположенных в зоне вооруженного конфликта, частично разрушенных, лишенных планового медицинского обеспечения. Надо учитывать, что при решении вопроса об оперативном вмешательстве у врачебного состава не имелось возможности воспользоваться консультативной помощью. Раненых из числа местного населения практически невозможно было эвакуировать в специализированное отделение или воспользоваться помощью специализированных бригад. Лечебный процесс в большинстве случаев продолжался до определившегося исхода, несмотря на сложную медико-тактическую обстановку [1, 13, 15, 17, 18]. K трудностям в решении вопросов организации оказания хирургической помощи относились разрушенная инфраструктура города, перебои с водо- и электроснабжением, отсутствие медицинского снабжения и др. Bо время боевых действий в декабре 1995 г. хирургический корпус больницы был почти полностью разрушен (в 1998 г. частично восстановлен). Надо отметить, что врачебный и сестринский персонал был в значительной степени изолирован от своих коллег. По 7-10 лет врачи и медсестры не проходили никаких курсов усовершенствования, не имели возможности знакомиться с периодической медицинской печатью, не участвовали в научно-практических конференциях. Только в марте 2000 г. бригада преподавателей BЦМK «Защита» провела выездной цикл усовершенствования по хирургии и обеспечила ЦРБ медицинской литературой. B описываемый период неотложная хирургическая помощь оказывалась круглосуточно по еженедельному графику ординаторами отделения и заведующим отделением. Bозможности клинической лаборатории в ЦРБ были ограничены из-за недостатка необходимых реактивов. Otc^-ствовали вспомогательные и специальные методы обследования, такие как УЗИ, гастроскопия, бронхоскопия, торакоско «Военно-медицинский журнал», 7’2009 _ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ пия, лапароскопия и др. Огационарного рентгеновского аппарата не было с 1994 г., рентгеновские исследования ограничивались рентгенографией на переносном рентгеновском аппарате «Арман». Функциональная диагностика практически отсутствовала, катастрофически не хватало медикаментов для проведения общего обезболивания и обезболивающих наркотических препаратов. B экстренных случаях, когда необходимо было переливание крови, гемотрансфузии проводились кровью, взятой у родственников или военнослужащих, без лабораторного обследования по жизненным показаниям, ориентируясь только на групповую и резус-совместимость. Oтсутствие барокамеры, аппаратов для проведения гемосорбции и гемодиализа, достаточного количества инфузион-ных растворов, препаратов крови не позволяло предупреждать, а тем более лечить полиорганную недостаточность, возникающую прежде всего при продолжающемся огнестрельном перитоните. Bœ раненые доставлены в приемное отделение попутным транспортом в среднем через 3,5+0,3 ч после ранения, в основном в светлое время суток. Oбъем первой медицинской помощи был ограничен наложением повязки на рану, у военнослужащих добавлялось введение обезболивающего средства из шприца-тюбика. Через 30-40 мин после поступления в приемное отделение раненый осматривался дежурным хирургом, до его прибытия им занимались дежурный врач и анестезиолог: проводился забор крови для анализа, определялись группа крови и резус-фактор, начиналась инфузионная терапия (в основном физиологическим раствором). B случае поступления раненого в тяжелом состоянии он немедленно помещался в реанимационное отделение. Предварительный диагноз и показания к оперативному лечению устанавливались в основном на основании данных анамнеза и осмотра раненого, показателей пульса, артериального давления, частоты и характера дыхания. Из 1294 поступивших раненых 1074 (83%) были оперированы. Bремя от поступления до начала операции состави- 37 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ло в среднем 2,1+0,3 ч для экстренных операций (проникающие ранения груди и живота, ранения таза с повреждением полостных органов, ранения шеи, повреждения крупных артерий, отрывы конечностей, обширные повреждения мягких тканей) и 12+0,5 ч для отсроченных операций (ранения черепа, позвоночника, конечностей и др., без опасных для жизни клинических признаков). Всего выполнено 1396 оперативных вмешательств. На одного раненого в среднем пришлось 1,3 операции, оперативная активность составила 107,9%. Последнее обусловлено большим количеством множественных и сочетанных ранений. Не оперировались 220 раненых (17%), 6 из которых умерли в приемном отделении через 30-45 мин после поступления от повреждений, несовместимых с жизнью. Не подлежали первичной хирургической обработке 214 раненых, имевших мелкие поверхностные раны, множественные мелкие поверхностные слепые раны, касательные ранения, сквозные пулевые ранения мягких тканей с точечным входным и выходным отверстиями без признаков повреждения сосудистонервного пучка или магистральных сосудов, а также костей (исключая так называемые дырчатые переломы). Эти раны лечились консервативно [6, 7, 11, 12]. Как правило, оперативное вмешательство выполнялось двумя хирургами под местным обезболиванием (первичная хирургическая обработка раны) или эндотрахеальным обезболиванием с мио-релаксантами (операции на черепе, позвоночнике, полостные операции, травматологические и урологические операции). При операциях на груди и животе в показанных случаях забиралась излившаяся в плевральную и брюшную полости кровь для последующей реинфузии. Ре-инфузия проводилась в случаях массивной кровопотери (10%) независимо от того, поврежден полый орган или нет. Объем реинфузии на одного раненого в среднем составил 1300+70 мл. Реинфузию крови начинали, как правило, во время операции, а затем продолжали после ее завершения. После остановки кровотечения проводилась тщательная ревизия плевраль ной и брюшной полостей по ходу раневого канала. Особое внимание уделяли возможности повреждения органов средостения и забрюшинного пространства. Определенные трудности возникали при сочетанных и множественных повреждениях, т. к. при них необходимо было не только устранить повреждение, представляющее угрозу жизни, но и обеспечить высокую надежность реконструктивного компонента вмешательства, исключающую вероятность повторных операций. Средняя длительность первичной хирургической обработки составила 0,5+0,2 ч, при полостных и урологических операциях 2,8+0,4 ч, при нейрохирургических и травматологических операциях 3,2+0,2 ч. После длительных операций все раненые направлялись в реанимационное отделение, где они находились в среднем 6 сут, а затем переводились в палаты хирургического отделения. Военнослужащие переводились в профильные лечебно-профилактические учреждения. Надо отметить, что трудности медицинского снабжения вынуждали обращаться к родственникам раненых и представителям силовых ведомств за необходимыми медикаментами, в первую очередь антибиотиками, препаратами крови и инфузионными растворами. Послеоперационные осложнения отмечены в 115 случаях (8,2%), в т. ч. нагноение послеоперационной раны - 54 (3,9%), пневмония - 21 (1,5%), поли-органная недостаточность - 19 (1,4%), сердечно-сосудистая недостаточность - 12 (0,8%), ДВС-синдром - 9 (0,6%). Всего умерло 33 раненых (2,6%), послеоперационная летальность отмечена в 27 случаях (1,93%), причинами явились полиорганная недостаточность - 12 случаев (0,86%), пневмония - 6 (0,43%), ДВС-синдром - 5 (0,36%), сердечнососудистая недостаточность - 4 (0,28%). Средняя длительность пребывания в стационаре (без учета военнослужащих) составила 24,3+0,3 дня. Подводя итог, следует отметить, что отсутствие эффективных диагностических возможностей, необходимых медикаментов, аппаратных методов интенсивной 38 «Военно-медицинский журнал», 7’2009 терапии не позволяло активно воздействовать на течение раннего послеоперационного периода, что сказалось на количестве послеоперационных осложнений и летальности. Oсобые условия работы ЦРБ в зоне вооруженного конфликта диктовали необходимость применения простых и доступных диагностических и лечебных методик, которые могут обеспечивать должный объем хирургической помощи. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Правильное понимание принципов оказания хирургической помощи при огнестрельных ранениях (согласно указаниям по военно-полевой хирургии), раннее оперативное вмешательство (до 6 ч после получения ранения), тщательность хирургических манипуляций и ведения послеоперационного периода, несмотря на трудности медицинского снабжения, позволили в итоге получить удовлетворительные результаты.