Sovremennyy vzglyad na patogenez portal'noy gipertenzii u bol'nykh khronicheskimi zabolevaniyami pecheni

Abstract

Full Text

Хронические гепатиты (ХГ) и циррозы печени (ЦП) занимают значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения, оставаясь крайне актуальной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения всех стран мира. Это обусловлено широтой распространенности их основных этиологических факторов: пер-систированием в популяции гепатотропных вирусов (B, C, D), сочетающимся с ростом потребления алкоголя, а также высоким уровнем смертности от осложнений. Одним из важнейших синдромов заболеваний печени является портальная гипертензия (ПГ). Ее роль в формировании клинических проявлений ХГ и ЦП до настоящего времени остается дискутабельной. Частота выявления этого синдрома у больных ХГ в цирротической стадии достигает 90%, тогда как данные о встречаемости ПГ до формирования ЦП в литературе практически отсутствуют. Наши наблюдения больных ХГ показывают, что ПГ - это синдром, в той или иной степени выявляющийся уже на «Военно-медицинский журнал», 7’2009. 63 КРАГКИЕ СООБЩЕНИЯ доцирротических стадиях заболевания почти у 50% пациентов. Очевидно, что пришло время с новых позиций взглянуть на ПГ, расширить представления о ней как о системном многоуровневом процессе, выделить факторы риска ее прогрессирования, органы-мишени, клинические формы, а также оптимизировать подходы к лечению этого синдрома. К возникновению ПГ приводит нарушение равновесия между тонкими физиологическими механизмами, влияющими на состояние кровотока в воротной вене (см. схему патогенеза портальной гипертензии). В целом патогенез ПГ представляет собой целый каскад взаимосвязанных изменений сосудистого русла печени, вегетативной нервной, эндокринной систем и сердечно-со- Развитие внутрипеченочной ПГ (основные механизмы) I. Увеличение внутрипеченочной и портальной сосудистой резистентности, в т. ч. на уровне синусоидов (синусоидальный блок) A. Нарушение взаимоотношения клеток синусоидального компартмента Б. Нарушения вегетативной регуляции сосудистого тонуса и сердечно-сосудистой системы B. Нарушение гуморально-метаболической регуляции сосудистого тонуса (активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, дисбаланс вазоконстрикторов и вазодилятаторов) Г. Нарушение реологических свойств крови (повышение вязкости крови в портальном русле) Д. Механическое препятствие току крови. Формирование ЦП II. Увеличение портального кровотока Системная реализация ПГ (поражение органов-мишеней) 1. Печень - нарушения микроциркуляции с формированием «порочного круга», прогрессирование фиброза 2. Коллатеральное кровообращение и зоны портокавальных анастомозов являются проявлением, следствием и последующей мишенью ПГ, что служит причиной развития варикозного расширения вен в пищеводе, желудке, на передней брюшной стенке, в геморроидальных узлах 3. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) - нарушение микроциркуляции (портальная гастро-, энтероколопатия, синдром мальабсорбции, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы), расстройство моторно-эвакуаторной функции вследствие вегетативного дисбаланса, дисбактериоз 4. ССС - вегетососудистая дистония, гиперкинетическое состояние центральной гемодинамики с перегрузкой сердца, повышением потребности миокарда в кислороде, развитие метаболической кардиомиопатии на фоне гипоксии, эндотоксемии, дисэлектролитемии), колебания АД, эндотелиальная дисфункция 5. Легкие - порто-пульмональное шунтирование крови, альвеолярная вазодилятация, легочная гипертензия 6. Почки - нарушение венозного оттока из почек, расстройство микроциркуляции, снижение перфузии коркового вещества 7. Головной мозг - повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера на фоне эндотоксемии, снижение церебрального кровотока 8. Брюшина - повышение лимфопродукции, нарушение микроциркуляции, асцит 9. Селезенка - спленомегалия, нарушение микроциркуляции, фиброз Осложнения ПГ 1. Печень - печеночно-клеточная недостаточность 2. ЖКТ - желудочно-кишечные кровотечения 3. ССС - сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма 4. Легкие - тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, васкулиты, дыхательная недостаточность 5. Почки - гепаторенальный синдром, почечная недостаточность 6. Головной мозг - печеночная энцефалопатия 7. Брюшина - асцит, спонтанный бактериальный перитонит 8. Селезенка - гиперспленизм 64 «Военно-медицинский журнал», 7’2009 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ судистой системы (ССС) с формированием «порочных кругов». Так, для начальной (функциональной) степени ПГ характерно развитие изменений на уровне синусоидального компартмента, нарушений парасимпатической регуляции сосудистого тонуса и преобладание симпатикотонии, появление расстройств микроциркуляции и реологических свойств крови. Этот динамический компонент ПГ потенциально обратим и может присутствовать на более поздних этапах развития ПГ. На этапе умеренной ПГ отмечается угнетение автономной регуляции с выраженным на этом фоне вагосимпатическим дисбалансом (преобладание активности сим-патоадреналовой системы) и доминированием гуморально-метаболических влияний (ренин-ангиотензин-альдостероновая система, антидиуретический гормон, вазоактивные субстанции). При данном состоянии включаются механизмы системной реализации ПГ, манифестирует гиперкине-тический тип гемодинамики с постепенным развитием перегрузки правых и левых отделов сердца, возникновением метаболической миокардиодистрофии, гипер-волемии малого круга кровообращения с возникновением доклинических явлений сердечной недостаточности (диастолическая дисфункция). При выраженной степени ПГ выявляется истощение вегетативной и гуморальнометаболической регуляции кровообращения с тенденцией к централизации механизмов управления ССС, отмечаются декомпенсация общего кровотока, прогрессирование проявлений сердечной недостаточности с развитием гипосистолии и гипоксии, возникно вением клинических осложнений со стороны органов-мишеней ПГ. Таким образом, вопросы патогенеза ПГ выходят далеко за рамки местных нарушений портопеченочной гемодинамики, а развитие данного синдрома реализуется на уровне организма через свои специфические органы-мишени (ССС, легкие, почки, ЖКТ, брюшина, почки, головной мозг). Исходя из описанных представлений о феномене ПГ, механизмах его реализации нами предлагается следующее определение. Портальная недостаточность - это синдром, обусловленный вначале функциональным, а затем органическим препятствием току крови в бассейне воротной вены, характеризующийся прогредиентным течением и последовательным развитием расстройств внутрипеченочной микроциркуляции, воротной и центральной гемодинамики, сопровождающийся дисбалансом вегетативной и гуморально-метаболической регуляции, определяющий прогноз заболевания печени, а также развитие осложнений. Таким образом, в настоящее время синдром ПГ представляется как ключевой, самостоятельный и универсальный фактор, определяющий течение, исходы и прогноз ХГ и ЦП вне зависимости от этиологического, воспалительного и фибротического процессов в печени. Подобно артериальной гипертензии, ПГ имеет прогредиентное стадийное течение, факторы риска, клинические особенности и органы-мишени. Развитие данного синдрома у больных ХГ и ЦП диктует необходимость незамедлительно ранней специфической терапии как меры первичной профилактики осложнений, в т. ч. угрожающих жизни.