Methodological base of rehabilitation treatment of service men with consequences of damages of limbs after mine wounds

Abstract

The article is devoted to solving questions of complex medical rehabilitation of military service men, became invalids owing to military trauma, participants of the armed local conflicts and controterror operations. Was formed a unitary organizational system of rehabilitation treatment and social adaptation of injured persons by optimization of prosthetic-orthopedic aid, as out-of-alternative method of rehabilitation of patients with amputating defects of limbs, caused by mine wounds. Were determined methods of explorations of patients, medical conditions to surgical and conservative preparation of stumps, criterions of preparedness of stumps and terms of beginnings of prosthesis, was introduced an algorithm of rehabilitation measures. All that has permitted to accelerate the process of rehabilitation, to raise quality of prosthetic-orthopedic aid, attain good functional results and, finally, to create conditions of promotion of health, rising of health quality of invalids and appropriation of psychological assurance and of independence.

Full Text

Вопросы комплексной реабилитации и социальной защиты военнослужа-щих-инвалидов вследствие военной травмы, участников вооруженных конфликтов, контртеррористических операций и формирование оптимальной единой организационной системы реабилитации и социальной адаптации пострадавших остаются одной из приоритетных проблем государственной социальной политики на современном этапе, о чем свидетельствует принятая государством Федеральная целевая программа «Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы» и подпрограмма «Социальная поддержка и реабилитация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы» (постановление Правительства РФ от 29.12.2005 г. № 832) [9]. Особенности современных боевых травм и ранений (множественность, со-четанность, особая тяжесть поражений различных органов и систем) в свете новой концепции реабилитации требуют разработки современных подходов к медико-социальной реабилитации данного контингента инвалидов, в т. ч. в условиях ведомственного здравоохранения (Вооруженные Силы РФ). При этом недостаточно внимания уделяется одному из важнейших элементов, способствующих полноценной интеграции инвалидов военной службы, - социальнопсихологической адаптации. Без решения этих проблем проводить эффективную социальную политику в отношении инвалидов военной службы практически невозможно [6, 7, 10]. Целью протезно-ортопедической помощи в процессе реабилитации больных с последствиями ранений костно-мышечной системы является компенсация функциональных потерь и адаптация двигательных систем к новым условиям статики и локомоции. Особенно важно подчеркнуть, что ортезирование и протезирование относятся к безальтернативным методам реабилитации больных с ампутационными дефектами конечностей, заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата, направленным на компенсацию и восстановление утраченных функций с использованием протезноортопедических изделий [1, 8]. 16 «Военно-медицинский журнал», 8’2009 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ В 6 ЦВКГ за период с 2000 по 2008 г. получили протезно-ортопедическую помощь 1358 человек, которым выдано более 1600 протезно-ортопедических изделий. Из общего числа протезируемых 14,7% составляли инвалиды с культями верхних конечностей, 75,3% - с культями нижних конечностей, отсутствие двух сегментов наблюдалось в 8,8% случаев, трех - в 0,6%, четырех - в 0,6%. В период реабилитации применялись как консервативные, так и хирургические методы лечения. В «реабилитационную команду» входили: травматолог-ортопед, специалист ЛФК, физиотерапевт, протезист (ортезист), рефлексотерапевт, психотерапевт (психолог), диетврач, реабилитационная медсестра и ряд других специалистов. Особое место отводилось методам лучевой диагностики, т. к. успех протезирования и реабилитации во многом зависел от комплексного изучения состояния культей конечностей и оценки их морфологических и функциональных изменений [2-4]. Задачей протезно-ортопедической помощи являлось не только обеспечение раненых современными протезноортопедическими изделиями, но и оптимизация подготовки культей к протезированию и определение оптимальных сроков его начала. Критериями готовности к протезированию были цилиндрическая или умеренно коническая форма, стабильность размеров, отсутствие пороков и болезней культей, а также достаточный уровень двигательной активности и состояние здоровья пациента [5]. Длительное лечение, вынужденная гиподинамия подрывают силы больного, поэтому раннее снабжение пациентов протезами жизненно необходимо в их дальнейшей медицинской и социальной реабилитации, обретении независимости и психологической уверенности, в повышении качества жизни. С исчерпанием возможностей консервативных методов лечения нами проводилась хирургическая подготовка культей к функциональному протезированию. Всего за восьмилетний период было выполнено 245 различных реконструктивно-восстановительных операций на куль тях, что составило 19% от числа всех пациентов с ампутационными дефектами конечностей. Количество операций в различные годы колебалось от 13 до 21,4%. При выборе оптимального уровня реампутации учитывались анамнестические данные, результаты клинического и инструментального методов обследования, состояние покровных тканей, опилов костей, артериальный и венозный кровоток, наличие болезненных невром, инородных тел, гнойных осложнений и ряд других показателей. При реампутации на уровне голени, если позволяло состояние кожи и мягких тканей, предпочитали сагиттальный доступ. В случаях реампутаций бедра использовали передний и задний лоскуты. Во время операций обязательно иссекали все рубцовые ткани, выполняли мио-лиз, кожно-фасциальные лоскуты мобилизовывали в пределах интактных тканей. Обработка сосудисто-нервных пучков не отличалась от классической, однако особое внимание уделялось усечению и перемещению культей нервных стволов в неактивную область вне рубцов и посадочной зоны приемной гильзы будущего протеза. В послеоперационный период проводилось полноценное дренирование раны, в т. ч. и с активной аспирацией. По окончании операции на конечность накладывали жесткую фиксирующую повязку из специальных бинтов. Гипсовые повязки не использовались. Тугое бинтование продолжалось до окончания дренирования раны. После удаления дренажей на 3-7-е сутки после операции с целью уменьшения отека, снижения болевого синдрома и ускорения формирования культи применялись послеоперационные силиконовые лайнеры отечественного и импортного производства. Лайнер надевали поверх тонкой асептической повязки с антибиотиками или ксероформом, покрывающей линию послеоперационного шва. Размер и время ношения лайнера зависели от окружности усеченной конечности на расстоянии 4 см от торца культи и сроков после операции. Кроме того, учитывались потенциальные возможности гипо- 2 «Военно-медицинский журнал», 8’2009 17 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ трофии мягких тканей культи. Смену лайнеров и размеры культи фиксировали в специальном листе контроля. Регулируемая послеоперационная компрессия создавала условия для лучшего заживления раны и приближала время начала протезирования. Преимуществами компрессионной терапии послеоперационными силиконовыми лайнерами являлись простота объективизации и дозирования, ранняя послеоперационная мобилизация, отсутствие эффекта «удавки», контролируемая компрессия независимо от участия медперсонала, высокая степень крепления, отсутствие соскальзывания, уменьшение реакции кожи [11, 12]. С первого дня после операции проводились лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение, изометрические, изотонические и изокинетические тренировки основных мышечных групп усеченной конечности, причем наличие послеоперационного лайнера не ограничивало применения этих методов. Комплексное «агрессивное» послеоперационное ведение больных позволило в кратчайшие сроки приступить к протезированию. По сравнению с контрольной группой сроки его начала сократились на 1-5 нед в зависимости от усеченного сегмента. После снятия швов (12- 14-е сутки) снимали слепки для изготовления приемной гильзы первичного протеза, а формирование культи продолжалось силиконовым лайнером с текстильным покрытием, в последующем использовавшимся для фиксации протеза. Внедренная в нашем госпитале система протезирования с соблюдением организационно-методических принципов позволила разработать алгоритм реабилитационных мероприятий у военнослужащих с ампутационными дефектами конечностей: - медицинская сортировка и оценка больных «реабилитационной командой» (социально-возрастная, профессиональная, соматический статус, опорнодвигательная система, сопутствующая патология); - определение реабилитационного потенциала пациента, составление индивидуальной программы реабилитации, прогнозирование исходов; - консервативная и хирургическая подготовка к протезированию; - протезирование (лечебно-тренировочное, первично-постоянное, повторное); - психологическая реабилитация с элементами социальной реабилитации. Таким образом, сложившаяся этапная система комплексного подхода в лечении военнослужащих с последствиями увечий конечностей после минно-взрывных ранений и соблюдение принципов и алгоритма диагностики и реабилитационных мероприятий позволили существенно улучшить процесс реабилитации, снизить частоту повторных ампутаций, прогнозировать исходы и в конечном счете сократить сроки, повысить качество протезно-ортопедической помощи и добиться хороших функциональных результатов.