Peculiarities of ballistic wounds of maxillo-facial area, given by modern ballistic weapon

Abstract

The article presents data of a comparative investigation of volume of ballistic damages of maxillo-facial area, given by different ballistic weapon (from usual PM to newest GSh-18). The article says that was set up a large volume of damages of sort and bone tissues of maxillo-facial area, given by bullet of cartridge of GSh-18 in all searched parameters. All materials, received in investigation, could be used in science substantiation and in elaboration of recommendations in planning of structure of sanitarium casualty, methods of investigations, surgical treatment and rehabilitation of wounded with damages, given by modern ballistic weapon.

Full Text

Непрерывное совершенствование стрелкового оружия и его применение в военных конфликтах, а также при проведении контртеррористических операций, привело в настоящее время к существенному увеличению тяжести ранений и ухудшению исходов их лечения по сравнению с периодом Великой Отечественной войны І941-1945 гг. [3-6, 11, 12]. Это обусловлено оснащением современных стрелковых комплексов оболочечны-ми и полуоболочечными пулями с большими начальными скоростями и энергией [8, 10, 13-16]. Из стрелкового оружия наиболее динамично развиваются пистолетные комплексы и их элементы. В 2003 г. на вооружение ВС РФ приняты новые пистолетные комплексы калибром 9 мм, в т. ч. пистолет В.П.Грязева и А.Г.Шипунова (ГШ-18) под патрон 9x19 мм 7Н31 с повышенной бронепробиваемостью. Начальная скорость новой пули существенно выше, чем у пистолета Макарова (ПМ). 24_ По конструкции пуля полуоболочечная, со стальным сердечником [1, 2, 7]. Однако проблема анатомических и морфологических изменений огнестрельной раны в связи с вероятным применением ГШ-18 и изменением характеристик и конструкции ранящего снаряда к нему по сравнению с ПМ актуальна для медицинской службы ВС РФ, в т. ч. для военной челюстно-лицевой хирургии, и до настоящего времени остается неисследованной. Нами изучены в эксперименте особенности огнестрельных ран мягких и костных тканей челюстно-лицевой области (ЧЛО), нанесенных при выстреле из пистолета ГШ-18, что является фрагментом одного из основных направлений научно-исследовательской работы кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С.М. Кирова. Впервые разработана комплексная экспериментальная методика для исследования особенностей огнестрельных ран ЧЛО от различных видов стрелкового оружия в сравнительном аспекте. _ «Военно-медицинский журнал», 8’2009 Из современного стрелкового оружия мы выбрали ГШ-18 (патрон 7Н31). В качестве обычного оружия взят ПМ (патрон 57-Н-181С). Главная отличительная особенность нового боеприпаса - высокая начальная скорость пули - около 600 м/с (у пули к ПМ - 300 м/с). Стреляли с 5 метров. На первом этапе проводили стрельбу в тире по небиологическим имитаторам мягких тканей - стандартным блокам размерами 140x140x240 мм из глицеринового мыла и блокам 80x80x140 мм с содержанием 20% желатина и 80% воды. На втором этапе стреляли по костно-мышечным препаратам (КМП) в стандартные области (в область 45-46 зубов нижней челюсти и 15-16 зубов верхней). В качестве КМП использовали головы консервированных в формалине трупов. На третьем этапе осуществляли стрельбу по экспериментальным животным (живым наркотизированным свиньям массой 70-80 кг) в боковую область верхней челюсти. Объекты исследования приведены в табл. 1. В экспериментах определяли показатели: скорость пуль, траекторию движения пуль и их склонность к демонтажу, объем остаточной полости (ОП) в мыльных блоках и размеры временной пульсирующей полости (ВПП) в желатиновых блоках, размеры входных и выходных пулевых отверстий, дефицит массы объекта (имитаторы мягких тканей и КМП) после выстрела, повреждения костей лице ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ вого черепа (по рентгенограммам, результатам секционного исследования КМП и подопытных животных), наличие вторичных ранящих снарядов (в т. ч. зубов), размер зон повреждения на микропрепаратах (подопытные животные). Использовали методы статической и имульсной рентгенографии, микроскопии, морфометрии и др. В исследовании помощь оказали профессор С. А. Повзун (кафедра патологической анатомии) и доцент В.Д.Богомолов (кафедра АУМС). Установлено, что входные отверстия мыльного блока имели конусообразную форму с вершиной, обращенной в направлении развития пулевого канала; средние значения площади входных отверстий составили 1482,0+33,4 мм2 для ГШ-18 и 504+21 мм2 для ПМ. Выходные отверстия были округлой формы, а средние значения их площади - 4411,0±65,8 мм2 для ГШ-18 и 705,0±39,7 мм2 для ПМ; наружные края неправильной лепесткообразной формы. Профили пулевых каналов пули ГШ-18, изученные с помощью гипсовых слепков, имели неправильную веретенообразно-спиралевидную форму. Объем ОП составлял 225±7 мл. Сравнивая особенности огнестрельных повреждений мыльных блоков после выстрелов из ПМ, можно заключить, что по объему ОП они в 5,77 раза уступают повреждению, причиненному выстрелом из ГШ-18. Размеры входного отверстия при повреждении пулей 7Н31 больше в 1,73-1,74 раза, а средняя площадь входного отверстия Таблица 1 Количественная характеристика объектов исследования, абс. число Объекты исследования Количество Мыльные блоки 26 Блоки с 20% содержанием желатина 32 Костно-мышечные препараты (биоманекены) 10 Экспериментальные животные (свиньи) 6 Микропрепараты 24 Рентгенограммы 78 Извлеченные из пулеулавливателя пули патронов 7НЗ1 34 Извлеченные из пулеулавливателя пули патронов 57-Н-181С 32 Всего... 242 «Военно-медицинский журнал», 8’2009 25 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ больше в 2,94 раза, соответственно линейные размеры выходного отверстия больше в 2,44-2,58 раза, а средняя площадь выходного - в 6,26 раза. При этом размер выходного отверстия был больше входного у 7Н31 в 1,26-2,31 раза, а у 57-Н-181С - в 1,04-1,45 раза. В случае демонтажа пули патрона 7Н31 образовывался дополнительный пулевой канал. По диаметру входных и выходных отверстий, боковому профилю гипсовых слепков, выполненных с пулевых каналов, также установлено, что пуля патрона ПМ наносит существенно меньшие по объему повреждения. В обобщенном виде результаты экспериментов на желатиновых и мыльных блоках представлены на рисунке. Размеры ВПП в желатиновом блоке от новой пули значительно превышают таковые от ПМ и составляют от 840 до 1321 см3. Размеры ВПП от пули к ПМ составили всего от 221 до 268 см3. Анализ этих данных показывает, что превышение кинетической энергии пули 7Н31 (по сравнению с 57-Н-181С) при входе в блок в 2,71 раза приводит к увеличению объема ВПП в 3,84 раза. При нанесении огнестрельных воздействий пулями патрона 7Н31 в мягких тканях КМП при каждом выстреле образовывались раны овальной формы с рваными краями и обширным кожным дефектом как в области входного по вреждения, так и в области выходного. При фронтальном выстреле в подбородочный отдел нижней челюсти получен демонтаж пули патрона 7Н31. При этом во всех случаях линейный размер выходного отверстия превышал размер входного в 1,36-1,66 раза, а по средней площади поражения - в 2,22 раза. Это обусловлено появлением во всех случаях большого объема вторичных ранящих снарядов, которые представляли собой осколки костей и зубов. При обстреле КМП пулями патрона 57-Н-181С в мягких тканях образовывались раны округлой, овальной или щелевидной формы с ровными или мелкофестончатыми краями со значительно меньшим дефектом кожи по сравнению с повреждениями от пуль патрона 7Н31. Средние линейные размеры и площадь повреждения мягких тканей КМП пулями от ПМ приведены в табл. 2. Размер выходного повреждения был примерно равен размеру входного или несколько меньше. Результаты расчетов показывают, что в среднем линейный размер входного повреждения превышает размер выходного в 1,07-1,28 раза, а по площади поражения - в 1,36 раза. Объем вторичных ранящих снарядов значительно меньше по сравнению с ГШ-18. Повреждения костей лицевого скелета биоманекенов после обстрела пулями патрона 7Н31 носили обширный характер с большим количеством мелких и мельчайших отломков, крупными трещинами, с образованием значительных дефектов кости в пределах 4-6 зубов, с большим количеством вторичных ранящих І П7Н31 ■57-H-18IC I снарядов в виде осколков кос- Сравнительная диаграмма повреждающего действия тей и зубов различн°г° размера пуль патронов 7Н31 и 57-Н-181С по результатам (от 3 до 7 мм в диаметре). Во всех экспериментов на желатиновых и мыльных блоках случаях повреждения были Таблица 2 Средние размеры повреждений мягких тканей КМП, x±m_ Лсфицит массы Параметры 7Н31 (п=8) 57-Н-181С (п=8) Средняя контактная скорость пули, м/с 564 323 Средние размеры повреждений мягких тканей КМП, мм/средняя * 2 площадь , мм вход 11,2x18,9/215,0±56,9 6,7x8,2/56,0±11,7 выход 18,6x25,2/475,0+117,4 5,2x7,6/41,0+16,8 * При доверительной вероятности 0,95 26_ «Военно-медицинский журнал», 8’2009 сквозные, проникающие, с повреждением и дефектом костей. Согласно классификации ранений ЧЛО по степени тяжести (Прохватилов Г.И., 1996) [10-13] все полученные повреждения являлись тяжелыми. При этом входные и выходные отверстия находились в области тела нижней челюсти. Переломы в области входного и выходного отверстий были раздробленные, мелкооскольчатые, со значительным дефектом костной ткани в пределах 4-6 зубов, вплоть до раздробления челюсти от входного до выходного отверстий, с наличием крупных трещин и повреждением зубов, образованием вторичных повреждающих элементов. Объем выходных повреждений превышал входные. По данным импульсной рентгенографии определено, что пуля патрона 7Н31 устойчива при движении в мягких тканях и не фрагментируется при отсутствии преграды. Демонтаж пули с разделением рубашки и сердечника наблюдался только в одном случае, когда был произведен фронтальный выстрел в подбородочный отдел нижней челюсти, где кость наиболее массивная. В результате образовался дополнительный пулевой канал и два выходных отверстия в затылочной области, что позволяет предположить о несовместимости с жизнью таких повреждений. При повреждении нижней челюсти пулями к ПМ наблюдались дырчатые и краевые крупнооскольчатые переломы с менее значительным дефектом кости в пределах 2-3 зубов и меньшим количеством мелких отломков. Объем входных повреждений сравним с объемом выходных. Повреждения зубов имели место в количестве 2-3, число вторичных поражающих элементов определялось в значительно меньшем количестве по сравнению с ГШ-18. Результаты импульсной рентгенографии выявили, что пуля к ПМ имеет относительную устойчивость в тканях. Значительных ее деформаций при прохождении объекта не происходит. Согласно классификации огнестрельных ранений ЧЛО по тяжести вышеуказанные повреждения также можно отнести к тяжелым, но в сравнительном аспекте они по объему повреждения меньше, чем от пули патрона к ГШ-18. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Анализ результатов при исследовании КМП показал, что в мягких тканях размер входного повреждения от пули к ГШ-18 больше по сравнению с таковым от пули к ПМ в 1,17-2,25 раза, размер выходного повреждения - в 3,31 - 3,57 раза средняя площадь входного повреждения - в 3,7 раза, средняя площадь выходного повреждения - в 11,4 раза. При этом размер выходного отверстия превышал размер входного при повреждении новой пулей в 1,36 - 1,66 раза, чего не наблюдалось при повреждении пулей к ПМ. Объем повреждения челюстных костей новой пулей характеризуется образованием множества мелких осколков, большим количеством вторичных ранящих снарядов, значительными костными дефектами. Таким образом, изучение пулевых повреждений мягких и костных тканей ЧЛО КМП свидетельствует об увеличении повреждающего действия боеприпа-са 7Н31 к пистолету ГШ-18 по сравнению с боеприпасом к ПМ. Повреждения мягких тканей животного в области верхней челюсти пулями патрона 7Н31 имели овальную форму с рваными краями, обширной гематомой и кожным дефектом как в области входной, так и в области выходной раны. Средние линейные размеры входного повреждения составили 8x10,3 мм, выходного - 9x12,6 мм, средние площади входного и выходного повреждений соответственно составили 81 ±39,4 и 111±37 мм2, средние размеры подкожной гематомы в области входного и выходного повреждений были соответственно 8±1,8 мм и 6,6±1,0 мм (табл. 3). Во всех случаях размер выходного отверстия превышал размер входного в 1,12-1,22 раза, а по средней площади - в 1,37 раза. Импульсная рентгенография показала, что пуля патрона 7Н31 была устойчива при движении в тканях и не фрагментировалась. От пуль патрона 57-Н-181С в области верхней челюсти животного в мягких тканях образовывались раны округлой, овальной или щелевидной формы с ровными или мелкофестончатыми краями со значительно меньшим дефектом кожи по сравнению с повреждениями от пуль к 7Н31. Средние размеры по- «Военно-медицинский журнал», 8’2009 27 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Таблица 3 Средние размеры входных и выходных повреждений мягких тканей и гематом экспериментальных животных, x±m- Параметры 7Н31(и=3) 57-Н-181-С (п=3) Средняя контактная скорость пули, м/с 567 307 Средние размеры повреждений вход 8,0х 10,3/81,0±3 9,4 4,6x5,3/25,0±8,7 мягких тканей, мм/средние величины площади*, мм2 выход 9,0x12,6/111,0±37,0 5,0х6,3/31,0±7,3 вход 8,0±1,8 5,6±1,0 Средние размеры гематом*, мм выход 6,6±1,0 5,0±1,8 * При доверительной вероятности 0,95. вреждений мягких тканей и гематом приведены в табл. 3. При микроскопическом исследовании повреждений мягких тканей животных (подкожной жировой клетчатки и мышечной ткани) у входной и выходной раны в области верхней челюсти пулей боеприпаса 7Н31 определено, что во всех случаях вокруг раневого канала образуется обширная зона первичного некроза. Кроме того, определяется диффузное пропитывание мышечной ткани эритроцитами, распространяющееся далеко за пределы раневого канала. Следует отметить неравномерность этой зоны, а также наличие поврежденных кровеносных сосудов. Это зона массивного кровоизлияния, являющаяся зоной так называемого «бокового удара», в которой в дальнейшем обычно формируются участки вторичного некроза, связанного с нарушением кровоснабжения тканей. При микроскопическом исследовании повреждений мягких тканей животных у входной и выходной раны в области верхней челюсти пулями патрона 57-Н-181С выявлено, что зоны первичного некроза и «бокового удара» значительно меньше, чем при ранении новой пулей. Повреждения кровеносных сосудов имеют место, но в меньшей степени. Повреждения верхней челюсти у экспериментальных животных при воздействии пули боеприпаса 7Н31 характеризовались большим дефектом костной ткани в виде дырчатого перелома округлой или овальной формы с множеством мелких осколков и крупными радиальными трещинами. От пули патрона 57-Н-181С в верхней челюсти животного 28_ дефект кости образовывался заметно меньший, чем от опытной пули, также в виде дырчатого перелома, но с крупными отломками и меньшими по размеру трещинами. Средние размеры повреждений кости приведены в табл. 4. Объем повреждения верхней челюсти экспериментального животного пулей боеприпаса 7Н31 существенно выше, с образованием множества мелких осколков и значительных костных дефектов. Входная костная рана при повреждении новой пулей больше в 1,36-1,4 раза по размеру и в 1,96 раза по величине средней площади, выходная - в 1,39-1,43 раза по размеру и в 1,9 раза по площади. Результаты исследования позволяют обосновать важное научное положение об увеличении объема повреждений мягких и костных тканей ЧЛО при применении пистолета ГШ-18, являющегося характерным и перспективным образцом нового поколения стрелкового оружия. Таким образом, при диагностике и лечении огнестрельных ранений ЧЛО современным стрелковым оружием необходимо тщательное клиническое и рентгенологическое обследование ЧЛО, области головы и шеи, с привлечением челюстно-лицевого хирурга и специалистов смежных хирургических специальностей, поскольку такие повреждения являются сочетанными вследствие высокой энергии пуль, большого количества вторичных ранящих снарядов (осколков костей и зубов), вероятного демонтажа пули и образования дополнительного раневого канала, поэтому первичная хирургическая обработка таких ран усложнится, а ее объем расширится, т. к. при _«Военно-медицинский журнал», 8’2009 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Таблица 4 Средние размеры входных и выходных повреждений верхней челюсти экспериментальных животных, x±m_ Параметры 7Н31 (п=3) 57-Н-181-С (п=3) Средняя контактная скорость пули, м/с 567 307 Средние размеры повреждений верхней челюсти, мм/средняя площадь*, мм2 вход 11,3x12,3/141,3±65,9 8,0x9,0/72,0±15,9 выход 13,0x14,3/187,0±37,3 9,3x10,0/93,7±26,0 * При доверительной вероятности 0,95. проведении ревизии раны и иссечении мягких тканей необходимо учитывать образование дополнительных раневых каналов, более выраженной зоны первичного некроза и обширной зоны «бокового удара». Повреждения челюстей от новых пуль будут многооскольчатыми, с преобладанием мелких отломков, крупных трещин и сопровождаться дефектом челюсти в пределах 4-6 зубов, что потре бует проведения внеочагового остеосинтеза и костной пластики челюстей. При планировании медико-социальной реабилитации указанного контингента раненых следует учитывать возрастание тяжести ранений от современного стрелкового оружия, возможные рост частоты воспалительных осложнений после первичной хирургической обработки ран, ухудшение прогноза и увеличение сроков лечения.