A complex medical rehabilitation of patients with coronary heart disease, underwent coronary shunting, using air-ozone baths

Full Text

Влечении ишемической болезни сердца (ИБС) широко применяются методы хирургической реваскуляризации миокарда - аортокоронарное аутовенозное шунтирование, маммарно-коронарное шунтирование и их сочетание [1, 9]. Операция на открытом сердце с рассечением грудины - это тяжелая хирургическая травма с обширным повреждением тканей, сопровождающаяся многочисленными реакциями организма и выраженным воспалением. Увеличение количества операций коронарного шунтирования (КШ), возраста и «тяжести» оперированных больных вызывают необходимость поиска новых методов восстановительного лечения этой категории пациентов [2, 5]. Одним из новых немедикаментозных методов лечения ИБС является озонотера-пия [3, 4, 7, 8, 10, 11]. Для наружного применения озонотерапии была разработана воздушно-озоновая ванна (ВОВ). 30_ Цель исследования - изучение эффективности комплексной медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших операцию КШ, с включением ВОВ. Материал и методы Под наблюдением находились 160 пациентов с ИБС, мужчины 41-64 лет (средний возраст 55,6±5,6 года). Из них было 130 больных ИБС, перенесших операцию КШ, поступивших в отделение на 7-18-е сутки после операции (в среднем на 14,4±3,6 сут) и 30 пациентов с ИБС без оперативного лечения. Для изучения эффективности реабилитации больных ИБС после КШ методом простой рандомизации распределили на 2 группы: основную группу (ОГ) и контрольную группу (КГ), каждую из которых в свою очередь разделили на две подгруппы в соответствии с функциональным классом (ФК) при поступлении: ОГ1 - 71 больной _«Военно-медицинский журнал», 8’2009 III ФК; КГ1 - 26 III ФК; ОГ2 - 24 II ФК; КГ2 - 9 II ФК. Группы были сопоставимы по возрасту, клиническому состоянию, сопутствующей патологии и лекарственной терапии. Программа обследования включала общеклинические, лабораторные, функциональные и психологические методы исследования: общеклинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, анализ свертывающей и противо-свертывающей систем крови, кислотноосновного состояние крови, углеводного и липидного обмена, электрокардиографию (ЭКГ), велоэргометрию (ВЭМ), эхокардиографию (ЭхоКГ). Оценку микроциркуляции (МЦ) крови проводили методом лазерной допплеровской флоу-метрии (ЛДФ) аппаратом ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Москва) с помощью программного обеспечения LDF [6]. Программа реабилитации пациентов ОГ1, ОГ2 включала климатодвигательный режим в зависимости от состояния больного, диеты № 9, 10, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение на послеоперационные рубцы грудины и голеней), медикаментозную терапию (дезагреганты, бета-блокаторы, статины, по показаниям ингибиторы АПФ, нитраты), рациональную психотерапию, занятия в «Школе кардиологических больных», ВОВ. Длительность процедуры ВОВ 20 мин, концентрация озона - 8-10 мг/л в озонированной воде, температура воздушно-озоновой смеси - 36 °С. Курс лечения состоял из 10 процедур, которые проводились ежедневно. Воздушно-озоновая ванна разработана ООО «Прима XXI» (Россия). Программа реабилитации больных КГ1, КГ2 была идентичной, за исключением применения ВОВ. Результаты и обсуждение При поступлении на поздний госпитальный этап реабилитации жалобы на боли по ходу послеоперационного рубца грудины предъявляли 89,2% больных, на общую слабость - 74,6%, на одышку при обычной физической нагрузке - 70,8%, на учащенное сердцебиение - 75,4%, на боли в области сердца ноющего, колющего характера, возникающие без связи с физическими и эмоциональными нагрузками, - 52%, у 3,8% периодически появлялись ангинозные боли. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ В результате лечения отмечено улучшение самочувствия у пациентов всех групп. В то же время более выраженная динамика отмечалась у больных ОГ1. Так, на боли по ходу послеоперационного рубца грудины при поступлении жаловались 89,2% пациентов, после проведенного лечения в ОГ1 жалобы сохранялись лишь у 19,7%, в КГ1 - у 30,8%; в ОГ2 - у 12,5%, в КГ2 - у 22,2%. На периодически возникающую общую слабость, быструю утомляемость жаловались 74,6% больных ОГ1 и 72,2% КГ1. После лечения в ОГ1 жалобы сохранялись лишь у 8,5%, в КГ1 - у 19,2%. Одышка при обычной физической нагрузке беспокоила 70,8% пациентов, все они были III ФК. После лечения в ОГ1 жалобы на одышку сохранялись лишь у 2,8%, в КГ1 - у 15,4%. На учащенное сердцебиение предъявляли жалобы 75,4% больных, а после лечения в ОГ1 - 15,5%, в КГ1 - 23,1%. Повышение уровня фибриногена, снижение фибринолитической активности плазмы выявляли у 86,2% пациентов. После лечения положительная динамика в показателях коагулограммы отмечена как в ОГ1, так и в КГ1, уровень фибриногена снизился в ОГ1 с 6,2 до 4 г/л (на 35,5%) в КГ1 - с 6,1 до 4,9 г/л (на 19,7%). У 74,6% пациентов с ИБС после операции КШ выявляли снижение насыщения капиллярной крови кислородом. В результате лечения отмечали более значительное увеличение парциального давления кислорода в ОГ1 с 66,1+2,5 до 79,8+3,6 мм рт. ст. (на 20,7%; р<0,01), в КГ1 - с 65,3+2,2 до 71,8+2,4 мм рт. ст. (на 9,9%; р<0,05). В результате медицинской реабилитации по разным программам мы получили более выраженное уменьшение гипоксемии, гипоксии органов и тканей у больных ОГ1. В КГ1 повышение парциального давления кислорода было не столь значительным, как в ОГ1, а в КГ2 и ОГ2 и недостоверным. Исследование состояния МЦ крови методом ЛДФ выявило нарушение у 87,7% пациентов. После лечения у больных ОГ1 средняя перфузия повысилась с 2,93+0,34 до 4,36+0,42 (р<0,01), в КГ1 - с 2,89+0,31 до 3,12+0,39; коэффициент вариации увеличился в ОГ1 с 8,69+0,61 до 9,35+0,51, в КГ1 - с 8,72+0,57 до 9,11+0,63; снизились: нейрогенный тонус в ОГ1 с 1,79±0,24 до 1,64+0,18, в КГ1 - с 1,81+0,25 до 1,73+0,21; миогенный тонус в ОГ1 - с 3,17+0,32 до 2,53+0,22, в КГ1 - с 3,23+0,34 до 2,94+0,26; «Военно-медицинский журнал», 8’2009 31 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ показатель шунтирования в ОГ1 - с 1,86±0,16 до 1,21±0,14 (р<0,01), в КГ1 - с 1,84±0,17 до 1,68±0,13. При поступлении нарушение сократительной способности миокарда и снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН) выявляли у всех пациентов, при этом 97 были III ФК и 33 II ФК. После лечения в ОГ1 ТФН возросла с 68,2±4,7 до 90,4±5,1 Вт (на 32,5%; р<0,01), в КГ1 - с 67,8±4,3 до 81,2±4,8 Вт (на 19,7%; р<0,05). Установлена положительная динамика двойного произведения (ДП). Лучшая тенденция отмечена в ОГ1, у них ДП возросло со 163,9±6,2 до 194,3±7,1 усл. ед. (на 18,5%; р<0,01). В КГ1 этот показатель возрос со 160,6±5,7 до 178,5±6,8 усл. ед. (на 11,1%; р<0,05). Выявлена положительная динамика сократительной способности миокарда, при этом фракция выброса возросла в ОГ1 с 45,2±2,1 до 51,9±2,4% (р<0,05), в КГ1 - с 46,1±2,5 до 49,3±2,2%. Распределение больных ОГ1 (III ФК) по ФК после реабилитации свидетельствует о переходе большинства пациентов в более легкие I ФК и II ФК и уменьшении больных III ФК. При поступлении в ОГ1 был 71 больной III ФК. В результате реабилитации в этой подгруппе в I ФК перешли 4 (5,6%) пациента, во II ФК - 38 (53,6%), в iIi ФК осталось 29 (40,8%) больных. При поступлении в КГ1 было 26 пациентов III ФК, после реабилитации в I ФК перешел 1 (3,8%) больной, во II ФК - 9 (34,6%), в III ФК осталось 16 (61,6%). Следует отметить, что в ОГ1, где в реабилитационной программе применялись ВОВ, большая часть пациентов (59,1%) перешла в более легкие I ФК и II Фк, в КГ1 - менее половины (38,4%). В III Фк в ОГ1 осталось 40,8%, а в КГ1 в III ФК - более половины больных (61,5%). При поступлении в ОГ2 было 24 пациента II ФК, в КГ2 - 9 II ФК. После проведения комплексной программы реабилитации в ОГ2 в I ФК перешло 4 (16,7%) больных, в КГ2 - 1 (11,1%). Таким образом, более выраженная положительная динамика отмечалась у больных ОГ1, в реабилитационную программу которых дополнительно включались ВОВ. В Ы В О Д ы 1. На позднем госпитальном этапе реабилитации у пациентов с ИБС после операции КШ выявляются анемия у 79,2%, нарушение ФВД - у 75,4%, гиперкоагуляция и ухудшение МЦ - у 87,7%, гипоксемия - у 74,6%. Гипоксемия и снижение микроциркуляции формируют «гипоксический» синдром, приводят к нарушению тканевого дыхания, гипоксии органов и тканей, ухудшают течение послеоперационного периода, приводят к нарушениям центральной и периферической гемодинамики, снижению ТФН. 2. Применение воздушно-озоновых ванн в комплексном восстановительном лечении больных ИБС после операции КШ III ФК способствует компенсации проявлений гипоксического синдрома за счет улучшения транспорта кислорода, положительного влияния на процессы утилизации кислорода, уменьшения сродства гемоглобина к кислороду, повышения парциального давления кислорода в капиллярной крови, улучшения микроциркуляции, нормализации реологических свойств крови. У пациентов II ФК положительная динамика была менее выраженной и недостоверной.

About the authors

A. M Shchegol’kov

A. A Budko

V. V Sychyov

E. K Azarova

T. V Arseniy

References

Supplementary files