Оптимизация хирургической тактики при узловых образованиях щитовидной железы

Аннотация

There was effectuated an analyze of results of treatment of 1006 patients with different knot lumps of thyroid gland, operated in surgical departments of the 2nd CMCH by Mandryka P.V. for the period 1990-2007. Using of organ-saving operations is caused by necessity of maximum decreasing of afteroperation complications and by necessity of saving of presecretion-producing function of thyroid gland. The substantiation of operation in volume of exsection with deleting of knot in the limit of healthy tissue is the results of analyze of anatomical structure not only of knot lump, but also of tissue of thyroid gland, beds to it: devascularization with appearance of fibroid changers was marked in 69,7%, dystrophic processes with thyroadentis - in 38,8% of examinations. Analyze of repeated operations brought to light, that in pathogenesis of development of backset the main role is played by etiology and anatomical structure of knot lump, but not the volume of effectuated operation. Using of organ-saving operations and accounting of endocrinological aspects permitted to heal 89,3% of patients.

Полный текст

Выбор лечебной тактики при узловых Нерешенность проблемы ранней образованиях щитовидной железы дифференциальной диагностики добро-(ЩЖ), несмотря на кажущуюся просто- качественных и злокачественных образо-ту, является одной из сложных задач и ваний ЩЖ, отсутствие точной методики даже при определенных нозологических дооперационной морфологической вери-формах неоднозначен. фикации диагноза привели к тому, что «Военно-медицинский журнал», 8’2009_ _ 41 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Таблица 1 Распределение больных по морфологическому типу узловых эутиреоидных образований ЩЖ, абс. число Пол Морфологический тип Итого Зоб Аденома Рак Тиреоидит Мужчины Женщины 117 396 61 214 34 74 14 96 226 780 Всего... 513 275 108 110 1006 значительная часть исследователей рассматривает необходимость операции при узловом зобе с онкологических позиций, считая показанием к хирургическому лечению невозможность с абсолютной уверенностью на этапе обследования исключить рак ЩЖ. Основу исследования составил опыт хирургического лечения 1006 больных, 226 (22,5%) мужчин и 780 (77,5%) женщин, с различными узловыми образованиями ЩЖ, в т. ч. и раком ЩЖ, оперированных во 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыки в 1990-2007 гг. (табл. 1). Близкие по значению показатели частоты обнаружения раковой опухоли в узловых образованиях ЩЖ у 34 (3,4%) мужчин и 74 (7,4%) женщин не подтверждают мнение о значительном преобладании рака ЩЖ у женщин. В клинической практике решение вопросов хирургической тактики и планирование объема оперативного вмешательства зависит от возможностей до-операционного определения клеточной структуры узлового образования ЩЖ. Тем не менее показанием к хирургическому лечению считали все узловые новообразования ЩЖ размером более и менее 1 см при выявлении цитологическим методом раковых клеток или подозрительных клеток, полученных при исследовании материала тонкоигольной аспи-рационной пункционной биопсии (ТАПБ), а также при невозможности исключить злокачественный характер узлового образования ЩЖ иными методами. Пациентам с узловыми образованиями ЩЖ диаметром менее 1 см при отсутствии прямых или косвенных признаков злокачественной опухоли хирургическое лечение не проводили. Их выде ляли в отдельную группу, в которой под наблюдением эндокринолога проводились гормонотерапия и динамическое наблюдение с помощью УЗИ и ТАПБ не реже одного раза в год. Если, несмотря на супрессивную терапию, отмечался рост узлов в ЩЖ, больных переводили в группу онкологического риска и направляли в стационар для хирургического лечения. Являясь сторонниками органосохраняющих операций, оптимальной по объему при одноузловом коллоидном эутиреоидном зобе мы считаем операцию, выполняемую на протяжении всего исследуемого периода, - резекцию ЩЖ с удалением измененной зобогенной ткани. Обязательным условием считали выполнение срочного гистологического исследования и верификации диагноза сразу после удаления узла до завершения операции. При обнаружении раковой опухоли расширяли объем вмешательств с соблюдением онкологических принципов. При расположении узлов в одной доле объем операций мало отличался от таковых при одиночном узле. Гемитиреоидэктомия выполнялась вынужденно только при многоузловом поражении и отсутствии возможности сохранения неизмененной ткани ЩЖ. При многоузловом поражении обеих долей ЩЖ решалась двоякая задача: удаление узловых образований при максимально возможном сохранении неизмененной ткани ЩЖ, обеспечивающее наименьшее повреждении гормонопродуцирующей функции. Весь спектр операций от резекции до тиреоидэктомии проводили только экстрафасциально (табл. 2). 42 «Военно-медицинский журнал», 8’2009 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Таблица 2 Оперативные вмешательства при различных клинико-морфологических формах многоузлового (одноузлового) коллоидного зоба Операции Мононодозные Полинодозные Итого Абс. число % Абс. число % Абс. число % Субтотальная резекция ЩЖ 12 5,8 120 39,3 132 25,7 Субтотальная резекция доли ЩЖ 70 33,6 - - 70 13,6 Резекция, избирательная резекция 41 19,7 57 18,7 98 19,1 Г емитиреоидэктомия 38 18,3 - - 38 7,4 Субтотальная резекция одной доли с резекцией другой 26 12,5 75 24,6 101 19,7 Г емитиреоидэктомия с резекцией другой доли 13 6,3 31 10,2 44 8,6 Т иреоидэктомия 8 3,8 22 7,2 30 5,8 Всего... 208 100 305 100 513 100 Больная А., 42 лет. Аденома с гиалинозом. Очаговые кровоизлияния в строме опухоли, дистрофические изменения нервного мякотного волокна. Окраска гемотоксилином-эозином. Увеличение х600 «Военно-медицинский журнал», 8’2009 43 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Таблица 3 Объем оперативного вмешательства при аденомах ЩЖ Объем операции Абс. число % Г емитиреоидэктомия 75 27,27 Г емитиреоидэктомия с резекцией перешейка 120 43,65 Г емитиреоидэктомия с резекцией перешейка и медиальной части противоположной доли 39 14,18 Субтотальная резекция ЩЖ 41 14,90 Всего... 275 100 Немаловажным фактором патогенетического обоснования применяемого нами объема операций при доброкачественных узловых образованиях ЩЖ (резекция железы с удалением узла) являются результаты исследования ткани ЩЖ, окружающей удаленные новообразования. В 69,7% наблюдений паренхима ЩЖ, прилегающая к узловому образованию размером более 1 см, имела признаки дегенеративных изменений в виде атрофии ткани ЩЖ вследствие сдавления неизмененной ткани, возникающего при росте узла с нарушением кровоснабжения, и образования фиброзных изменений. Развитие дистрофических процессов, локализующихся по периферии узлового образования, имело различную степень выраженности (см. рисунок), а в 38,8% наблюдений сочеталось с проявлениями аутоиммунного тиреоидита. Обнаружена прямая зависимость имеющихся изменений от размера узлового образования. Так, при исследовании ткани, прилежащей к стенке узла размером более 2 см, дегенеративные изменения с перестройкой сосудистого русла и развитием дистрофических изменений, лимфоидной инфильтрацией встречались в 100% наблюдений. Иногда в ткани ЩЖ, прилежащей к узловому образованию, наблюдали очаги пролиферации различной степени выраженности, что часто затрудняло морфологическую диагностику и исключение злокачественной опухоли. Таким образом, нормальное восстановление функции ЩЖ может обеспечить удаление не только узла, вызывающего сдавление паренхимы железы, но и измененной окружающей ткани, т. е. резекция ЩЖ в пределах здоровой ткани. При подтверждении с помощью ТАПБ диагноза фолликулярной аденомы больным показано удаление пораженной доли с перешейком ЩЖ, а не резекция пораженной доли и тем более экономная резекция (табл. 3). Такая тактика исключает необходимость более рискованной повторной операции при получении результатов планового гистологического исследования, благодаря чему удается свести до минимума число возможных осложнений (повреждение гортанных возвратных нервов, паращитовидных желез, трахеи, крупных сосудов), исключить отрицательное влияние повторного общего обезболивания и неизбежную психическую травму пациента. Обязательным условием мы считали выполнение срочного гистологического исследования и при необходимости - расширение объема операции с соблюдением онкологических принципов. Среди 1006 операций на ЩЖ вмешательства по поводу рака составили 108 (10,7%) наблюдений. Они явились основой для детального изучения эффективности диагностических мероприятий, морфологических особенностей, их влияния на хирургическую тактику и объем операций, а также оценки послеоперационных осложнений и отдаленных результатов как одного из критериев адекватности хирургического лечения. Анализируя связь рака с другими заболеваниями ЩЖ, необходимо отметить, что около 34,3% больных раком ЩЖ имели изолированные поражения - со-литарное злокачественное образование, которое не сопровождалось какой-либо иной патологией ЩЖ (табл. 4). 44 «Военно-медицинский журнал», 8’2009 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Таблица 4 Сочетание различных видов узлового зоба и рака ЩЖ Формы сочетания Абс. число % Рак и узловой зоб в одной доле 14 12,96 Рак и полинодозный зоб в обеих долях 16 14,81 Рак и аденома ЩЖ 15 13,89 Рак и «очаговая» форма хронического тиреоидита 26 24,07 Изолированный рак 37 34,27 Всего... 108 100 В исследуемой группе мужчин было 29, женщин 79, соотношение 1:2,7. Пик заболеваемости приходился на возраст 41-60 лет (56,7% от всех больных). До последнего времени при хирургическом лечении рака ЩЖ превалировали расширенные по объему операции. Учитывая особенности данной патологии, длительное и часто благоприятное течение, за последние 10 лет мы отдаем предпочтение органосберегающим, функционально щадящим операциям (табл. 5). Не являясь сторонниками «сверхра-дикальных» операций, вмешательство при раке ЩЖ мы выполняли, руководствуясь онкологическими признаками, принимая во внимание, что операция проводится на важном эндокринном органе. При всех формах дифференцированного рака при отсутствии регионарного метастазирова-ния выполняли гемитиреоидэктомию с удалением перешейка железы. При расположении опухоли в области перешейка операцию дополняли резекцией контрлатеральной доли. Тотальную тиреоид-эктомию осуществляли при опухолевом процессе в обеих долях ЩЖ. Наличие регионарных метастазов являлось показанием к расширенной операции с фасциально-футлярным иссечением клетчатки и удалением пораженных лимфатических узлов. Показанием к органосохраняющим операциям считали дифференцированный рак ЩЖ. При низкодифференцированном раке вмешательство расширяли до тиреоидэктомии. Регионарная лимфо-аденэктомия в профилактических целях не проводилась. Летальных исходов после операции не было. Все больные, которым выполнены радикальные операции за 10 лет, живы. Приведенные исследования свидетельствуют о допустимости выполнения органосохраняющих операций при дифференцированном раке ЩЖ - сохранении непораженной контралатеральной доли при односторонней локализации рака, а наличие микрофокусов рака не может служить основанием к удалению непораженной доли в профилактических целях. Таким образом, узловые образования ЩЖ на фоне аутоиммунного тиреоиди-та служат абсолютными показаниями для оперативного лечения. Объем хирургического вмешательства должен основываться на клинико-морфологическом характере узлового образования. Таблица 5 Объем оперативного вмешательства при раковых опухолях ЩЖ Операция Абс. число % Г емитиреоидэктомия с резекцией перешейка 39 36,11 Т иреоидэктомия 40 37,04 Субтотальная резекция ЩЖ 29 26,85 Всего... 108 100 «Военно-медицинский журнал», 8’2009_ _ 45 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Интраоперационная экспресс-биопсия - обязательное условие при операциях по поводу любого узлового образования ЩЖ. Она позволяет в 98,2% случаев установить диагноз, совпадающий с плановым гистологическим исследованием, а также является завершающим этапом диагностического скрининга и часто определяющим условием в решении вопроса об объеме оперативного вмешательства. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения позволяет реко мендовать выполнение органосохраняющих, функционально щадящих операций при дифференцированном раке ЩЖ - сохранение непораженной контралатеральной доли, т. е. операции в объеме ге-митиреоидэктомии с удалением перешейка. Оперативное вмешательство в объеме тиреоидэктомии следует считать вынужденной мерой при локализации рака в обеих долях щитовидной железы или недифференцированном раке. Регионарная лимфоаденэктомия в профилактических целях не улучшает результатов лечения.