Sovremennye metody diagnostiki i lecheniya bol'nykh tserebrovaskulyarnymi zabolevaniyami

Abstract

Full Text

В современных международных и отечественных руководствах по артериальной гипертензии (АГ) подчеркивается важность достижения целевого артериального давления (АД) для улучшения качества жизни пациентов, особенно в группах высокого риска. Проблема заключается в достижении целевого АД у больных с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ). АГ остается ведущим сердечнососудистым фактором риска ее клинических осложнений, уровень АД выше нормальных значений является одной из причин заболеваемости ЦВЗ и высокой смертности. Проблема инсульта - клинического синдрома повреждения головного мозга, связанного с острым нарушением его кровообращения, приобрела определенную актуальность в последнее время. Ежегодно в мире регистрируется более 30 млн случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). По данным современных международных исследований, в структуре сердечно-сосуди стой патологии инсульты стали преобладать над инфарктами миокарда по частоте примерно на 30% («инсультный парадокс»). Смертность от инсульта в нашей стране одна из самых высоких в мире - 175 на 100 тыс. населения. Заболеваемость инсультом растет на 0,5-1% в год. В связи с указанными проблемами суточное мониторирование АД приобретает большое клиническое значение у больных с ЦВЗ. Нами изучены особенности суточного профиля АД у пациентов с ЦВЗ для снижения риска клинических осложнений и подбора адекватной терапии в неврологическом центре и центре функционально-диагностических исследований 3 ЦВКГ им. А.А.Виш-невского с использованием мониторов для измерения АД и ЧСС «BPLab МНСДП-2» (Россия) по общепринятой методике со стандартной коррекцией интервалов день/ночь (через 15-30/30-60 мин). ЭКГ регистриро «Военно-медицинский журнал», 8’2009 67 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ вали электрокардиографом «MAG-1200 ST Heilige» (Германия). Высокотехнологичными дополнительными методами у данной категории пациентов высокого риска были КТ, МРТ, УЗДГ МАГ и нижних конечностей, ЭхоКГ, а также лабораторные. Радионуклидные методы диагностики применяли редко. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ Statistica, v.6.0, Microsoft Excel (для оценки достоверности различий между выборками использовали параметрический критерий t Стьюдента, результаты считали достоверными при уровне значимости p<0,05). Обследован методом суточного монито-рирования АД (СМАД) и ЭКГ 1021 пациент, поступивший в 2005-2009 гг. на обследование и лечение в неврологический центр госпиталя, мужчин - 651 (63,8%), женщин - 370 (36,2%). Возраст больных колебался от 24 до 93 лет, средний возраст составил 58,5+1,5 года. У 183 пациентов диагностированы ЦВЗ: 137 (74,8%) мужчин, 46 (25,2%) женщин. Из них 122 (66,7%) перенесли ОНМК - инсульт, 61 (33,3%) - преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК), транзиторную ишемическую атаку мозга. Из больных с ЦВЗ, обследованных методом СМДД, выделены следующие группы: с инфарктом мозга - 75 (40,9%) пациентов; с субарахноидальным кровоизлиянием - 21 (11,5%); с цереброваскулярным инсультом - 26 (14,2%); с другими цереброваскулярными болезнями и их последствиями (тИа) - 61 (33,3%). Анализу были подвергнуты данные: - больных, получавших гипотензивную (антигипертензивную) терапию; - пациентов, у которых мониториро-ванию АД предшествовал определенный период без применения гипотензивных средств. Критериями исключения являлись больные с тахисистолической формой мерцания предсердий, частой желудочковой экстра-систолией, болезнью и синдромом Паркинсона, с психическими заболеваниями. Пациенты, имеющие заболевания печени в активной стадии, или повышение активности аланинаминотрансферазы1 (АлАТ) более чем в 2 раза, онкозаболевания желудочно-кишечного тракта, острые состояния (инфекции, обострения хронических заболеваний, травмы, операции), злоупотребления алкоголем, гиперчувствительность к статинам в анамнезе, беременность и лактацию, порфирию, одновременное применение фибратов, цикло-споринов, гормональных средств, из исследования исключались. Лечение статинами проводили по показаниям на фоне базовой терапии. Для больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) за целевой уровень общего холестерина принимали 3,3-5,0 ммоль/л, ЛВП <2,2 ммоль/л, ЛНП <2,5 - 2,0-0,9 ммоль/л, ТГ - 1,7 ммоль/л. При таком уровне холестерина ЛНП возможно замедление роста атеросклеротической бляшки, в некоторых случаях ее регресс. Для больных ИБС, атеросклерозом, сахарным диабетом принимали уровень холестерина 4,5-5,0 ммоль/л. На основании данных суточного монито-рирования АД и ЧСС по степени снижения АД по показателю суточного индекса (СИ) преобладали в основном пациенты с АГ 2- 3 степени, оценивался весь спектр показателей, характеризующих суточный ритм АД и ЧСС. Интервалы между измерениями составляли в активный период 15-30 мин, в пассивный период - 30-60 мин. В качестве целевого принимали уровень АД 140/90 мм рт. ст. (в дневное время), 120/70 мм рт. ст. (в ночное время). У больных с сопутствующим заболеванием (сахарный диабет) за целевое АД принимали уровень дневного АД 130/80 мм рт. ст., ночного АД - 120/70 мм рт. ст. По полученным результатам СМАД более точно, чем по клинически определяемому АД, можно прогнозировать течение АГ. Высокий риск развития осложнений АГ, в частности, ОНМК, по нашим данным, регистрировался у больных с более высоким средним АД. С резко выраженным утренним подъемом АД, с повышенным СИ, у пациентов с ночной гипертензией, с высокой вариабельностью САД и ДАД, что подтверждает данные других рандомизированных исследований с использованием СМАД. У больных пожилого возраста регистрировали более высокую частоту нарушений суточного циркадианного ритма АД, по нашим данным, - 60,6%, по данным зарубежных и российских авторов, - 65-85%. При этом пациенты с недостаточным снижением АД составили non-dippers 63 (34,4%), night-peakers - 31 (16,9%), over-dippers - 17 (9,5%). Нормальное снижение АД зарегистрировано у 72 пациентов (40,1%). По результатам СМАД, улучшение показателей суточного профиля АД считали достаточным для выбранной схемы лекарственной терапии данного больного (с учетом показаний и противопоказаний). Эффективность медикаментов определяли методом СМАД в комбинации с лабораторными методами исследования (снижение уровня холестерина и др. показатели). В настоящее время предпочтение отдается комбинированной гипотензивной терапии, 68 «Военно-медицинский журнал.», 8’2009 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ т. к. с помощью одного лекарственного средства у большинства пациентов достижение целевого уровня АД и стабильной компенсации добиться не удается. Необходимо два и более гипотензивных лекарственных средства из разных фармакологических классов. Проанализированы истории болезни пациентов, получавших ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (АПФ), - эналаприл, каптоприл, лизиноприл (даприл), берлиприл, нолипрел и др.; блокаторы рецепторов АПФ II (лозартан, валсартан и др.); кардиоселективные ß-блокаторы (беталок-зок, небилет, бисогамма); диуретики, статины и другие медикаменты по сравнению с монотерапией. Хороший эффект получен от применения комбинированных медикаментов: нолипрел (форте), кодиован, тарка, фозид-20, тенорик и др. с учетом показаний и противопоказаний, сопутствующих заболеваний. Подтверждена клиническая эффективность их использования при высокой комплаентно-сти пациентов. В Ы В О Д ы 1. Нормальное снижение АД (dippers) из пациентов с ЦВЗ зарегистрировано у 72 (40,1%), из них 45 (62,5%) с ОНМК, 27 (37,5%) с ПНМК (ТИА). 2. Нарушения суточного циркадианного ритма АД составили 60,6% (111 больных); в структуре обследованных с ЦВЗ с нару шениями суточного циркадианного ритма АД преобладали больные, страдавшие АГ 2- 3 степени: с недостаточным снижением АД (non-dippers) - 63 (34,4%); с ночной гипертонией (night-peakers) - 31 (16,9%); с чрезмерным снижением АД (over-dippers) - 17 (9,5%). 3. Отмечены значительное преобладание пациентов мужского пола, ишемических инсультов над геморрагическими, наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, более частое сочетание с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом магистральных артерий головы. 4. Уменьшение сердечно-сосудистых осложнений и смертности зависит от уровня снижения АД, тактики ведения больного, выбора рационального стандарта гипотензивной терапии, качества используемой медицинской аппаратуры для измерения АД. 5. Риск клинических осложнений АГ прямо пропорционален степени повышения систолического АД. 6. Подтверждена клиническая эффективность применяемых медикаментов - комбинированная лекарственная терапия по сравнению с монотерапией. У больных инсультом или транзиторной ишемической атакой мозга комбинированная антигипертензивная, липидоснижающая и статинотерапия значительно уменьшает частоту повторного инсульта и высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.