Организационно-эпидемиологические аспекты профилактики внебольничной пневмонии в воинских коллективах

Полный текст

Внеболъничные пневмонии (ВП) - одна из наиболее актуальных проблем для медицинской службы Вооруженных Сил РФ [3, 7]. Их эпидемиологическая значимость для военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, превосходит все другие заболевания и определяется: - высокими уровнями заболеваемости (в период максимального ее подъема в ВС РФ в 2001 и 2002 гг. - 43,8 и 44,7%0 соответственно); - вспышечным характером заболеваний; - высокими коэффициентами неэффективности использования личного состава по причине заболевания ВП (2001 г. - 2,1%о, 2002 г. - 2,3%о), т. е. на протяжении года свыше 1700 военнослужащих по призыву не занимались боевой подготовкой по указанной причине; - тяжестью течения болезни, значительным числом осложнений и леталь 56 «Военно-медицинский журнал», 92009 ных исходов (в 2001 г. - 11, в 2002 г. - 6 случаев). Особенность современного эпидемиологического процесса ВП в воинских коллективах (в первую очередь среди новобранцев) состоит в склонности инфекции к бурному распространению с охватом в короткое время значительной части личного состава. В период эпидемических вспышек в отдельных учебный частях ВП заболевают 20 и более процентов военнослужащих, что оказывает дезорганизующее воздействие на процесс боевой подготовки, сокращая период обучения одного заболевшего в среднем на 1 мес, и в конечном итоге отрицательно сказывается на боеготовности воинских частей в целом. Цель исследования Определить эффективность существующей системы профилактики ВП в воинских коллективах и обосновать основные направления ее совершенствования. Материал и методы Данные о заболеваемости ВП за период с 1993 по 2008 г. получали из отчетной медицинской документации (ежемесячные донесения по форме 1/МЕД и годовые отчеты по форме 3/МЕД). Для оценки военно-эпидемиологической значимости и динамики заболеваемости ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ военнослужащих применяли классические методы анализа. Значимость различий относительный величин оценивалась по t-критерию Стьюдента, различия считали значимыми при р<0,05. Результаты и обсуждение Многолетняя динамика заболеваемости ВП военнослужащих по призыву характеризуется двумя периодами - с 1992 по 2002 г. и с 2003 по 2008 г., имеющими противоположные тенденции. В первый период отмечался выраженный рост заболеваемости (рис. 1). Средний темп ее прироста в год составил 18%, абсолютный пик (44,7%о) быш зафиксирован в 2002 г. Существенный подъем заболеваемости наблюдался во всех видах ВС РФ, родах войск, военный округах и на флотах и быш обусловлен, по нашему мнению, социально-экономической нестабильностью в обществе и Вооруженнык Силах, бытовой неустроенностью ряда воинских частей, их передислокацией с ухудшением условий размещения личного состава, призывом на военную службу значительного количества лиц с нарушениями состояния питания, низкой иммунорезистентностью и др. В конце 2002 и начале 2003 г. по эпидемическим показаниям в отдельных учебный подразделениях, где отмечалась Рис. 1. Динамика заболеваемости военнослужащих по призыву внебольничной пневмонией с 1992 по 2008 г. «Военно-медицинский журнал», 9’2009 57 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ высокая заболеваемость ВП, было применено средство специфической профилактики - поливалентная пневмококковая вакцина «Пневмо-23». В результате такой выборочной иммунопрофилактики в 2003 г. уровень заболеваемости снизился на 13,9% и составил 38,5%0. В осенне-зимний период 2003-2004 гг. специфическая профилактика ВП не проводилась, и, как следствие, в 2004 г. заболеваемость возросла на 13,2% до показателя 43,6%0. Учитывая полученный положительный опыт, начиная с осени 2004 г. специфическая профилактика ВП указанной вакциной стала применяться в масштабах всех Вооруженных Сил (прививалось молодое пополнение осеннего призыва в неблагополучный по данному заболеванию воинских частях и соединениях), что обеспечило среднегодовой темп снижения заболеваемости во втором анализируемом периоде на уровне 4,1%. В 2008 г. зафиксированы самые низкие (см. рис. 1) показатели заболеваемости за период с 2000 г., которые составили 29,7%о (32,0%о в 2007 г., темп снижения - 7,16%). Самые высокие уровни заболеваемости в 2008 г., превышающие средние по Вооруженным Силам, зарегистрированы в Приволжско-Уральском (66,2%о), Московском (43,2%0) военных округах, на Тихоокеанском флоте (55,9%о), где имеется наибольшее количество учебный частей, неблагополучный по условиям размещения личного состава. Вместе с тем наряду с выраженной тенденцией к снижению заболеваемость ВП в ВС РФ остается относительно высокой - в 5-7 раз превышает таковую среди взрослого населения России (3,9- 5,0%») [10]. В отечественной и зарубежной литературе до настоящего времени нет единого мнения об этиологии ВП. Однако в большинстве работ основным возбудителем ВП независимо от региона, степени тяжести болезни и возраста пациентов признается Streptococcus pneumoniae (пневмококк): доля его в развитии ВП, по данным разный авторов, колеблется от 15 до 76% [1, 2, 4, 8, 10]. В этиологии ВП существенная роль принадлежит также атипичным микроорганизмам и гемофильной палочке: Myco plasma pneumoniae (3-56%), Chlamydophila pneumoniae (4-26%), Haemophilus influenzae (3-20%), Legionella pneumophila (до 5%). Эти возбудители, как и пневмококки, могут самостоятельно выгзыгвать ВП или вступают в ассоциации с пневмококками, обусловливая развитие микстинфекции. Реже возбудителями болезни являются стафилококки, энтеробактерии, неферментирующие бактерии, Legionella micdadei, Chlamydia species, Pneumocystis carinii, Citomegalovirus, Herpes simplex et zoster. Заболеваемость военнослужащих ВП в течение года имеет различные формы: круглогодичная (спорадическая), сезонная и вспышечная. Спорадическая заболеваемость регистрируется в основном среди лиц со сниженной иммунорезистентностью. Этиологически эти заболевания определяются неэпидемическими, слабовирулентными штаммами возбудителей, циркулирующими в воинских коллективах в межэпидемические периоды. Основным путем инфицирования респираторной системы в этих случаях является микроаспирация содержимого ротоглотки (чаще всего во время сна) у лиц с повреждениями механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева (нарушение работы механизма мукоцилиарного клиренса, снижение антибактериальной активности альвеолярный макрофагов) [10]. Часть спорадических случаев заболевания связана с заражением вне воинских коллективов от источников высоковирулентных форм возбудителей посредством аэрозольного механизма их передачи. Наибольший процент в структуре заболеваемости ВП составляет ее сезонная составляющая. Пусковым моментом активизации эпидемического процесса в воинских коллективах служит фактор «перемешивания» личного состава в период поступления молодого пополнения. Действие этого фактора связано с активацией механизма передачи пневмотропнык возбудителей, увеличением числа их носителей в коллективе, возрастанием вирулентности пневмококков и других возбудителей в результате пассажа среди военнослужащих со сниженной иммунорезистентностью. Доля последних в коллективах при поступлении молодого попол 58 «Военно-медицинский журнал», 9’2009 нения возрастает до 35%, а общий удельный вес их в структуре заболеваемости пневмониями достигает 65% и более [2, 4]. В период призыва граждан на военную службу, следования команд в воинские части, привыкания молодого пополнения к военной службе на организм воздействуют различные факторы дизадаптирующего характера: несбалансированное питание, переохлаждение, высокие физические нагрузки, выраженное психоэмоциональное напряжение, скученность размещения и др. Возникающие эндокринно-метаболические нарушения приводят к дисфункции и дисбалансу иммунной системы, депрессии общей резистентности организма. На этом фоне влияние инфекционных агентов, в первую очередь через наиболее активно работающий в армейской среде с высокой плотностью и скученностью размещения личного состава аэрозольный механизм передачи, приводит к заболеваниям дыхательных путей, в т. ч. и ВП. Очевидным доказательством действия фактора «перемешивания» личного состава являются связанные с призывами в ВС РФ подъемы в годовой динамике заболеваемости. Отчетливо выраженная сезонная заболеваемость отмечается в коллективах, где происходит их существенное обновление: учебные, вновь формируемые подразделения и части, воинские контингенты в районах чрезвычайных ситуаций и вооруженных конфликтов. До 70-80% заболевших ВП в военных округах и на флотах составляют лица из числа молодого пополнения учебных воинских частей. Заболеваемость ВП повышается спустя 2- 3 нед после прибытия пополнения и достигает максимума через 1-2 мес в зависимости от внутренних особенностей воинских коллективов (доля пополнения, условия размещения личного состава, характер учебно-боевой деятельности и т. д.). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются одним из ведущих факторов риска развития ВП. При этом повреждаются защитные механизмы легких и тем самым создаются благоприятные условия для бронхогенного инфицирования респираторной системы бактериальными возбудителями. Это связано, в первую очередь, с массивным разрушением реснитчатого эпителия бронхов внедрившимся вирусом. Максимальное угнетение мукоцилиарной функции вызывают вирусы гриппа и Adenovirus. Некоторые бактерии, являющиеся возбудителями бронхолегочных заболеваний, также способны оказывать выраженное повреждающее действие на цилиарный аппарат: Ps. vulgaris, Ps. aeruginosa, Kl. pneumoniae [8]. Годовые графики динамики заболеваемости острыми инфекциями верхних дыхательных путей и пневмониями тесно коррелируют, что указывает на общность причин и условий, обусловливающих возникновение и развитие эпидемических процессов при данных нозологических формах (рис. 2). Возникновению ВП и других простудных заболеваний у военнослужащих в значительной мере способствуют неудовлетворительные санитарно-гигиенические и бытовые условия на этапах приема молодого пополнения. Прежде всего это скученное размещение в спальных Рис. 2. Сравнительная характеристика годовой динамики заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями и внебольничной пневмонией военнослужащих окружного учебного центра МВО по месяцам эпидемического года (типовые кривые за период 1996-2006 гг.) ««Военно-медицинский журнал», 9’2009_ 59 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ помещениях. В исследованиях, проведенных в различных регионах, коэффициент корреляции между заболеваемостью ВП и объемом воздуха спального помещения, приходящегося на одного человека, составлял -0,68^-0,86 (р<0,001) [2]. Снижение этого объема до 9 м3 и менее в типовой ротной секции заведомо приводит к возникновению заболеваний ВП на уровне 50%о и выше. Установлена также зависимость заболеваемости ВП от количества военнослужащих в спальных помещениях. При одинаковом объеме воздуха на одного военнослужащего в спальных помещениях, где находилось по 70-120 человек, заболеваемость ВП была в 4,5 раза выше, чем в случаях размещения по 8-15 человек. Поэтому не вызывает сомнения целесообразность «кубриковой» системы размещения военнослужащих по типу общежития с комнатами на 4-6 мест. Крайне нежелательно двухъярусное расположение кроватей в спальных помещениях. Несоблюдение в помещениях казарм установленных показателей микроклимата является дополнительным важным фактором, способствующим активизации эпидемического процесса. В связи с этим необходимы заблаговременная подготовка военных городков к отопительному сезону, оборудование и нормальное функционирование в каждом подразделении сушилок. Таким образом, ситуация по заболеваемости ВП военнослужащих по призыву выходит за рамки сугубо медицинской проблемы, требует принятия эффективных комплексных организационных, административных, инженерно-технических и иных мер по улучшению условий жизни и быта личного состава. Особую актуальность это приобретает в условиях создания нового облика Вооруженных Сил, прежде всего в связи со значительным увеличением численности призывных контингентов. Мероприятия по улучшению условий жизни и быта личного состава являются сегодня ведущим направлением профилактики ВП у военнослужащих. В их проведении участвуют командование, тыловые, медицинская и другие службы на всех уровнях. По линии медицинской службы профилакти ческие и лечебно-диагностические мероприятия в отношении ВП организуются и проводятся в соответствии с «Указаниями по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у военнослужащих», утвержденными начальником ГВМУ МО РФ - начальником медицинской службы ВС РФ 6 октября 2003 г. [9]. Поскольку снижение иммунорезистентности является одним из основных факторов риска возникновения ВП, в комплекс профилактических мер обязательно включается иммунопрофилактика. Так как в этиологической структуре ВП преобладает Streptococcus pneumoniae, вакцинации против пневмококковой инфекции отводится решающая роль. В настоящее время в ВС РФ широко используется полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина «Пневмо-23», содержащая капсульные полисахариды 23 серотипов Streptococcus pneumoniae. Препарат безопасен, слабо реактогенен, прошел все виды испытаний, зарегистрирован в России в мае 1999 г. и разрешен к применению на ее территории, в т. ч. для иммунизации детей начиная с 2-летнего возраста и ослабленных лиц старше 65 лет. В армии и на флоте вакцина «Пнев-мо-23» широко и успешно применяется с 2004 г., а личному составу отдельных воинских частей по эпидемическим показаниям препарат вводился в 1999, 2002 и 2003 гг. Предварительными исследованиями в 1999 г. было установлено, что антигенный состав вакцины в достаточной мере соответствовал серотиповой мозаике штаммов пневмококков, циркулирующих в воинских коллективах (соответствие - 79,5%), и особенно сероти-пам пневмококков, вызывающих ВП и острые бронхиты (соответствие - 91,7%). В исследованиях, проведенных в ряде военных округов и на флотах в 1999- 2003 гг., установлена высокая эпидемиологическая эффективность вакцины. В результате ее применения получен эффект статистически достоверного (p<0,001) уменьшения заболеваемости ВП среди различных категорий привитых: в ЛенВО - в 2,9 и 3,8 раза, в МВО - в 2,5 раза, в ДВО - в 3,0 раза. 60 «Военно-медицинский журнал», 9’2009 Следует отметить, что, несмотря на значительное снижение уровня заболеваемости в группе привитых вакциной «Пневмо-23» по сравнению с непривитыми, полностью избежать случаев ВП среди вакцинированных не удалось. Они регистрировались преимущественно на протяжении первый 2 нед после введения вакцины, когда поствакцинальный иммунитет еще не успевал сформироваться в достаточной степени. Однако ВП у при-вшых протекали значительно легче, чем у лиц контрольной группы: доля форм болезни с легким клиническим течением у привитых была статистически достоверно выше, чем в контроле (p<0,001). У прившых не бышо осложнений и летальный исходов, а средняя продолжительность болезни быша на 6,2 дня короче (25,2±1,9 против 31,4±2,1, p<0,001) [3, 4]. Пневмококки являются широко распространенными возбудителями других инфекционнык заболеваний у человека - отита, фарингита, бронхита, синусита, менингита, сепсиса, плеврита, эндокардита и др. Результаты оценки эпидемиологической эффективности иммунопрофилактики вакциной «Пневмо-23» других инфекций, в т. ч. пневмококковой природы, в исследовании, проведенном в МВО (2003 г.), показали, что через 5 мес после вакцинации в группе прившых по сравнению с контрольной группой достигнуто снижение заболеваемости в летний период обучения: острыми синуситами (в основном гайморитами) - в 8,1 раза (р<0,001), острыми средними отитами - в 2,0 раза (р>0,05), другими острыми респираторными инфекциями верхних дыкательнык путей - в 1,3 раза (р>0,05). В зимний период обучения снизилась заболеваемость: острыми бронхитами - в 2,5 раза (р<0,05), острыми синуситами (в основном гайморитами) - в 3,4 раза (р<0,01), острыми средними отитами - в 2,5 раза (р<0,05), другими ОРВИ - в 1,5 раза (р<0,001). Высокая иммуногенность вакцины, заявленная производителем, быша подтверждена в феврале 2009 г. серологическими исследованиями НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН по определению защитных титров антител IgG к серотипам Streptococcus pneumoniae, входящим в состав «Пневмо-23». Иссле ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ довались сыворотки крови 300 военнослужащих одной из воинских частей Приволжско-Уральского военного округа через месяц после их иммунизации. Защитная концентрация иммуноглобулинов класса IgG выявлена в 97,5% сывороток вакцинированнык. Выраженный эпидемиологический эффект, обусловленный высокой имму-ногенностью вакцины, подтверждается изучением многолетней динамики заболеваемости в ВС РФ. Благодаря мероприятиям по вакцинопрофилактике ВП среди молодого пополнения гарнизонов, неблагополучных по данному заболеванию, удалось переломить негативную многолетнюю тенденцию роста заболеваемости ВП в ВС РФ в целом, даже при учете неудовлетворительных условий размещения и переохлаждения личного состава ряда воинских частей. Так, широкое применение вакцины с 2003 г. позволило уменьшить показатели заболеваемости более чем 1,5 раза (р<0,001). Благодаря достигнутым положительным результатам иммунизация военнослужащих против пневмококковой инфекции в 2007 г. быша включена в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям на мирное время. Осенью 2008 г. возник новый фактор, напрямую определяющий уровень и характер заболеваемости ВП и другими ОРВИ, - значительное увеличение призыва (в 2 раза и более) при размещении военнослужащих на прежних площадях казарменных фондов, что привело к скученности в спальный помещениях казарм и явилось основной причиной роста заболеваемости указанными инфекциями в осенне-зимний период 2008-2009 гг.: в ряде учебных воинских частей уровень заболеваемости среди молодого пополнения за январь-апрель 2009 г. превысил аналогичный показатель прошлого года в 2,5-4 раза. Надо сказать, что даже при увеличении количества молодого пополнения осеннего призыва 2008 г. более чем в 2 раза и значительном ухудшении условий размещения личного состава проведенные мероприятия по вакцинопрофи-лактике позволили в I квартале 2009 г. не допустить выраженного роста про «Военно-медицинский журнал», 9’2009 61 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ студной заболеваемости в ВС РФ в целом, которая, по нашим оценкам, могла увеличиться более чем в 2 раза по сравнению со среднемноголетними показателями (фактический рост заболеваемости ОРВИ и ВП в I квартале 2009 г. по сравнению с аналогичным периодом 2008 г. составил лишь 24,2 и 34,0% соответственно). Таким образом, данные эпидемиологического анализа подтверждают высокую эпидемиологическую эффективность вакцины «Пневмо-23». Применение ее у военнослужащих обосновано и отвечает требованиям федеральных норм. Так, согласно методическим рекомендациям Роспотребнадзора лица, находящиеся в организованных коллективах, отнесены к группе риска по заболеванию ВП и подлежат вакцинации [5]. Вакцина должна вводиться молодому пополнению в первые сутки после прибытия в воинскую часть в комплексе с другими медицинскими иммунобиологическими препаратами [9]. Вместе с тем необходимо помнить о том, что ВП не относятся к инфекциям, управляемым средствами иммунопрофилактики. Вакцина «Пневмо-23» не является альтернативой мероприятиям организационно-гигиенической направленности, а дополняет их. Она обеспечивает защиту от 60-80% пневмоний, вызываемых наиболее распространенными серотипами пневмококков, существенно снижает у заболевших риск развития тяжелых и осложненных форм, летальных исходов, уменьшает число дней трудо-потерь. Следует также учитывать, что формирование специфического поствакциналь-ного иммунитета происходит минимум через 3 нед после вакцинации и приходится на пик активной циркуляции возбудителей и адаптации молодого пополнения к условиям военной службы. Крайне важно именно в этот период обеспечить проведение всего комплекса профилактических мероприятий, включая меры организационного, административного, инженерно-технического и иного характера, от полноты реализации которых в конечном счете будет зависеть эффективность проводимой вакцинации. Для по 62 вышения иммунорезистентности организма военнослужащих к возбудителям ВП следует активно применять по общепринятым апробированным схемам доступные иммуномодулирующие препараты, разрешенные к применению в России для профилактики ОРВИ, поскольку этиологическая и патогенетическая близость этих инфекций не вызывает сомнения. С учетом складывающейся в ВС РФ неблагополучной эпидемиологической ситуации по заболеваемости внебольнич-ной пневмонией (30 на 1000 военнослужащих в 2008 г.), а также неблагоприятного прогноза по заболеваемости гриппом и ОРВИ среди населения страны в предстоящем сезоне 2009-2010 гг., обусловленного пандемическим распространением высокопатогенного гриппа A/H1N1, главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищен-ко предложено усилить меры по надзору и профилактике всей группы инфекций дыхательных путей, в т. ч. сохранить существующую в ВС РФ практику иммунизации воинских контингентов против пневмококковой инфекции [6]. Мероприятия по профилактике ВП в войсках следует планировать в комплексе с профилактическими мероприятиями в отношении гриппа и других простудных инфекций. Успех профилактических мероприятий в отношении ВП в армии и на флоте возможен при условии активного совместного участия в их проведении командования, тыловых, медицинской и других служб ВС РФ всех уровней. Организующая и координирующая роль в реализации данных мероприятий принадлежит медицинской службе. В Ы В О Д Ы 1. В многолетней динамике заболеваемости ВП военнослужащих по призыву после периода ее значительного подъема (1993-2002 гг.) в результате начала вакцинации препаратом «Пневмо-23» молодого пополнения неблагополучных по данному заболеванию воинских частей с 2004 г. наметилась стойкая тенденция к снижению заболеваемости со сред_««Военно-медицинский журнал», 9’2009 ним темпом 4,1% в год. Однако до настоящего времени у военнослужащих этой категории по совокупности критериев военно-эпидемиологической значимости пневмонии продолжают занимать одно из ведущих мест среди всех болезней. 2. В современный условиях, учитывая значительное увеличение численности молодого пополнения при сохранении прежних возможностей казарменного фонда, скученное размещение военнослужащих будет являться определяющим фактором, способствующим возникновению и распространению среди личного состава ВП и ОРВИ. Принимая во внимание действие данного фактора, на 2009-2010 гг. прогнозируется рост числа этих заболеваний среди военнослужащих по призыву в 2 раза и более. 3. В комплексе профилактических мероприятий меры организационного и административного характера остаются ведущими. Среди них наибольшее значение имеют соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и уставный норм при приеме и размещении молодого пополнения, предупреждение пере- ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ охлаждений военнослужащих. Система медицинских мер профилактики - важное и неотъемлемое дополнение этого комплекса. 4. Основой профилактики ВП в ВС РФ является вакцинация молодого пополнения неблагополучный по данному заболеванию воинских частей пневмококковой вакциной. Опыт применения полисахаридной 23-валентной вакцины «Пневмо-23» в армии и на флоте свидетельствует о ее высокой иммунологической и эпидемиологической эффективности (97,5% привитыи обладают протек-тивным специфическим иммунитетом, достигнуто снижение заболеваемости в ВС РФ в целом в 1,5 раза, в отдельный учебный частях и гарнизонах в 2,5-4 раза). 5. Необходимо комплексное планирование и проведение профилактических мероприятий в отношении ВП, гриппа и ОРВИ. Обязательным условием их эффективности является сочетание вакцинации против пневмококковой инфекции с применением современный эффективный препаратов, обладающих иммуностимулирующим эффектом, по общепринятым апробированным схемам.

Об авторах

А. Б Белевитин

Главное военно-медицинское управление МО РФ; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

заслуженный врач РФ, профессор, генерал-майор медицинской службы

В. Г АКИМКИН

Главное военно-медицинское управление МО РФ

профессор, полковник медицинской службы

В. Д Мосягин

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

доктор медицинских наук, полковник медицинской службы

С. И Коротченко

Главное военно-медицинское управление МО РФ

кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы

А. А Малиновский

Главное военно-медицинское управление МО РФ

кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы

А. Н Кучмин

Главное военно-медицинское управление МО РФ

заслуженный врач РФ, профессор, полковник медицинской службы

М. П Костинов

НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова

профессор

В. А Шевцов

Главный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ

кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы в отставке

А. В Алимов

Медицинская служба Приволжско-Уральского военного округа

полковник медицинской службы

Л. Ю Калабухова

Главный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ

полковник медицинской службы

Список литературы

Дополнительные файлы