Prinzmetal angina: pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, treatment

Abstract

The article outlines the epidemiology of vasospastic angina pectoris (Prinzmetal angina pectoris, variant angina pectoris), its pathogenesis, and current approaches to the diagnosis and treatment of this pathology. Attention is focused on timely diagnosis, which should be comprehensive, taking into account the possible atypical course of Prinzmetal angina pectoris. The important role of ECG monitoring, including using implantable recorders, is shown. It is emphasized that patients with heart rhythm disturbances and syncope are at high risk of developing sudden cardiac death. This category of patients is recommended to timely determine the indications for implantation of a cardioverter-defibrillator. A clinical observation of a patient with Prinzmetal angina is given.

Full Text

В 2019 г. исполняется 60 лет описанию M.Принцметалом вазоспастической стенокардии (ВССТ), в основе которой лежит «коронарный вазоспазм» - преходящий стеноз эпикардиальной коронарной артерии (артерий) за счет повышения ее тонуса, приводящий к значительному ограничению коронарного кровотока и развитию ишемии миокарда. Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала, вариантная стенокардия) является формой нестабильной стенокардии, которая возникает спонтанно и характеризуется транзиторным подъемом сегмента ST, разрешается самопроизвольно (или при применении нитроглицерина) без прогрессирования и развития инфаркта миокарда (ИМ) [12]. Диагностика ВССТ весьма затруднительна и базируется на регистрации спазма коронарной артерии (КА), который может возникать как с классической картиной стенокардии, так и бессимптомно. На ЭКГ выявляются характерные изменения в виде элевации сегмента ST (класс I) [5], но в основном диагноз основывается на провокации спазма во время коронарографии с введением эргоновина или ацетилхолина (класс IIa). В связи с рисками и осложнениями провокационного тестирования все большее практическое значение придается мониторированию ЭКГ по Холтеру (ХМЭКГ) в течение 24-48 ч и более, которое помогает диагностировать различные нарушения ритма сердца (в т. ч. и жизнеугрожающие), возникающие как во время ангинозного приступа, так и в покое (класс IIa). Распространенность ВССТ точно не известна. По данным некоторых авторов, она встречается в Европе и США у 2-10% больных ишемической болезнью сердца [2]. В Японии распространенность ВССТ значительно выше, чем в Европе. Так, по данным японских исследователей, диагноз «вазоспастическая стенокардия» среди больных со стенокардией устанавливается у 40% пациентов, которым проводится коронарография (КГ) по поводу загрудинных болей [10]. Показано, что коронарный вазоспазм (КВС) более распространен среди мужчин, однако влияние пола на долгосрочный прогноз полностью выяснено не было. Большинство пациентов с КВС находятся в возрасте от 40 до 70 лет. Описаны также случаи ВССТ у лиц в возрасте 6-17 лет. ВССТ обусловливает в 5% случаев остановку сердца от желудочковой аритмии. Поэтому пациенты с ВССТ входят в группу высокого риска развития внезапной коронарной смерти (ВКС) и нуждаются в тщательном клиническом наблюдении. Патогенез. Единого механизма, объясняющего процесс КВС, не существует. В патогенезе ВССТ играют важную роль воспаление, эндотелиальная дисфункция, гиперсократимость гладкомышечных клеток сосудов, окислительный стресс, генетические и многие другие факторы, которые нарушают баланс парасимпатической и симпатической нервной системы. К факторам риска развития ВССТ относятся курение, злоупотребление алкоголем, переохлаждение, прием кокаина, марихуаны, амфетамина, физический стресс с активацией вегетативной нервной системы, гипотермия, электролитные нарушения, дефицит магния. КВС может также возникать после катетерной абляции при стойкой фибрилляции предсердий, чрескожных вмешательствах (в 1-5% случаев) и индуцироваться введением интродьюсера, что может приводить к развитию кардиогенного шока, жизнеугрожающих аритмий. Клиническая картина ВССТ характеризуется развитием эпизодов стенокардии длительностью обычно до 15 мин, которые происходят чаще в ночные часы и могут быть как единичными, так и групповыми (2-3 эпизода в пределах 30-60 мин). Симптомы обычно возникают спонтанно в покое, иногда во время обычной дневной активности, но не воспроизводятся при физических упражнениях или при эмоциональных нагрузках. Боль может иррадиировать в шею, челюсть, левое плечо и другие области, сопровождаться онемением, слабостью в левой руке. Имеются недельный, месячный и циркадный ритмы возникновения приступов ВССТ. Необходимо подчеркнуть, что клиническая картина ВССТ варьирует от классической до атипичной. Весь трагизм данного заболевания состоит в том, что оно может протекать бессимптомно (до 67% случаев) с подъемом сегмента ST, наличием синкопальных состояний и дебютировать летальной аритмией [3]. Важность своевременной диагностики ВССТ связана с риском развития внезапной сердечной смерти (ВСС), острого инфаркта миокарда, обморока, тяжелых, зачастую жизнеопасных нарушениий ритма и проводимости (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, атриовентрикулярная блокада высокой степени), которые могут произойти еще до того, как будет диагностирована ВССТ [3]. При обследовании больного с ВССТ следует учитывать возможность дебюта клиники с эпилептиформных припадков, эзофагоспазма, наличие тиреотоксикоза, неспецифических жалоб, которые могут быть расценены как психическое расстройство (особенно у женщин). Необходимо учитывать, что индуцируемость полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, увеличенная дисперсия QT, альтерация волны Т и ранняя реполяризация в течение бессимптомного периода считаются маркёрами риска развития желудочковых аритмий во время спазма коронарной артерии. По данным исследований, во время приступа ВССТ нередко отмечались и другие нарушения сердечного ритма и проводимости, которые играют важную роль в «аритмогенной настроенности сердца»: дисфункция синусового узла, суправентрикулярная тахикардия, атриовентрикулярная блокада высоких градаций (2-й степени и выше) во время спазма правой коронарной артерии. Показано, что пациенты с ВССТ, перенесшие остановку сердца, представляют собой группу высокого риска и у них необходимо своевременно рассматривать вопрос о возможности имплантации кардиовертера-дефибриллятора с целью вторичной профилактики остановки сердца. Кроме того, у пациентов с ВССТ с подозрением на аритмию, обусловленную вазоспазмом, должны проводиться мониторинг ЭКГ (с возможным использованием имплантируемого рекордера), электрофизиологическое исследование и коронарная ангиография (включая провоцирование ацетилхолином). Необходимо также учитывать, что желудочковая тахикардия, ассоциированная только с синкопе, может быть вариантом ВССТ без болей в сердце [8]. Коронарная ангиография с провокационным тестированием (эргоновином или ацетилхолином) является «золотым стандартом» для диагностики ВССТ. Однако отрицательный ангиографический провокационный тест не позволяет окончательно исключить ВССТ [11]. Исследовательская группа по изучению нарушений коронарной вазомоторики (Coronary Vasomotion Disorders International Study Group - COVADIS) разработала международные стандарты диагностических критериев коронарных вазомоторных расстройств [3]. Международные стандарты диагностических критериев коронарных вазомоторных расстройств Критерии вазоспастической стенокардии 1. Ответ на терапию нитратами - во время спонтанного эпизода, не менее одного следующего: a) стенокардия покоя - особенно между ночью и ранним утром; b) отмеченное дневное изменение толерантности к физической нагрузке - уменьшение утром; c) гипервентиляция может ускорить развитие эпизода стенокардии; d) блокаторы медленных кальциевых каналов (но не b-блокаторы) подавляют эпизоды. 2. Транзиторные ишемические изменения ЭКГ - во время спонтанного эпизода, включая любое следующее по крайней мере в двух смежных отведениях: a) ST сегмента элевация і0,1 mV; b) ST сегмента депрессия і0,1 mV; c) появление новых отрицательных зубцов U. 3. Спазм коронарной артерии - определяется как преходящая тотальная или субтотальная окклюзия (сужение >90%) со стенокардией и ишемическими изменениями на ЭКГ, которые изменяются спонтанно или в ответ на провокацию, как правило, ацетилхолином, спорыньей или гипервентиляцией. «Безусловная вазоспастическая стенокардия» диагностируется, если отзывчивая к нитратам стенокардия очевидна во время непосредственных эпизодов и переходные ишемические изменения кардиограммы во время непосредственных эпизодов или критерии спазма коронарной артерии присутствуют. «Подозреваемая вазоспастическая стенокардия» диагностируется, если отзывчивая к нитратам стенокардия очевидна во время непосредственных эпизодов, но переходные ишемические изменения кардиограммы сомнительны или недоступны и критерии спазма коронарной артерии сомнительны. Лечение пациентов с ВССТ должно быть комплексным, с обязательным сочетанием немедикаментозных (коррекция факторов риска, исключение триггерных факторов - все класс I), медикаментозных методов воздействия и своевременным определением показаний к хирургическому лечению [5]. Лекарственная терапия. Нитраты - сублингвальный прием, внутривенное введение во время приступа (класс I), длительное - для профилактики коронарного спазма (IIa). Никорандил (класс IIа) - активатор АТФ-зависимых калиевых каналов (КАТФ) - оказывает нитратоподобный эффект и подавляет атаки ВССТ. Блокаторы кальциевых каналов (БКК) считаются лекарственными препаратами первого выбора для лечения ВССТ. Важно, чтобы БКК длительного действия принимались до сна с таким расчетом, чтобы время их максимальной активности приходилось на период возможного приступа (полночь-раннее утро) [15]. Начинают с использования высоких доз БКК длительного действия (нифедипин 80 мг/день, амлодипин 20 мг/день, дилтиазем 360 мг/день или верапамил 480 мг/день). При рефрактерном КВС рекомендуют назначение комбинации БКК из двух различных классов (дигидро- и недигидропиридиновые) в сочетании с приемом нитратов. Сопутствующее комбинированное применение b-блокаторов возможно только (!) при вазоспастической стенокардии со значительным стенозом коронарной артерии (IIa) [5]. Тем не менее, даже несмотря на правильно подобранное лечение около 20% пациентов, страдающих ВССТ, не отвечают на терапию двумя БКК в сочетании с нитратами длительного действия [7]. Поэтому при лечении рефрактерной вазоспастической стенокардии возможно применение следующих стратегий, которые могут оказаться эффективными [4]: a) высокие дозы БКК (верапамил или дилтиазем 960 мг/день и/или нифедипин 100 мг/день); б) антиадренергические препараты, включая гуанетидин или клонидин; в) кортикостероиды; г) блокада левого звездчатого ганглия; д) чрескожное коронарное вмешательство. Данные по применению интервенционных вмешательств у больных ВССТ противоречивы [1]. Основными проблемами стентирования КА при ВССТ являются рецидив спазма проксимальнее или дистальнее установленного стента, а также его рестеноз [10, 13]. В ряде работ было показано, что стенты с лекарственным покрытием в некоторых случаях могут вызывать эндотелиальную дисфункцию, способствуя развитию диффузного коронарного спазма [6]. Возможно выполнение чрескожного вмешательства у пациентов с адекватной терапией при сочетании ВССТ с тяжелым органическим стенозом [5] (класс IIa). У пациентов с болевым синдромом без летальных аритмий при адекватном медикаментозном контроле симптомов заболевания прогноз для жизни благоприятный (98% выживаемость и 92% выживаемость после значимых сердечно-сосудистых событий - ВСС, нефатального ИМ, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии и сердечной недостаточности) в течение 5-летнего наблюдения [14]. Вместе с тем потенциальный риск повторения приступов ВССТ (от 3,9 до 18,6% случаев) существует в течение длительного времени после установления диагноза и зачастую недооценивается, тем более что длительное использование БКК, нитратов и статинов является важным предиктором рецидивирования болей в области грудной клетки [9]. В заключение приводим наше наблюдение. Больной Б., 45 лет, поступил в госпиталь с жалобами на приступообразные боли за грудиной, возникающие внезапно по ночам. Со слов пациента, 4 года назад с такими же жалобами находился на обследовании и лечении в ГКБ г. Москвы с диагнозом «нестабильная вазоспастическая стенокардия». Постоянно лекарственные препараты не принимал. Курит до 10 сигарет в неделю. С 2010 г. артериальная гипертензия до 160/110 мм рт. ст., адаптирован к АД 120/80 мм рт. ст. С 2011 г. диагностируется пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (по данным ХМЭКГ). Ухудшение с 1.08.2017 г.: в 4 часа утра проснулся в связи с нарастающей болью за грудиной, которую купировал приемом нитроглицерина через 3-5 мин. Такой же приступ повторился 4.08, в связи с чем обратился в лечебно-диагностический центр. На ЭКГ синусовый ритм. Пациент госпитализирован в 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Данные обследования: общий анализ крови и мочи - без патологических изменений. Липидный профиль в пределах нормальных референсных значений. Коагулограмма, электролиты, показатели кислотно-основного баланса - без патологических изменений. Фибриноген 3,46 г/л. Рентгенография органов грудной клетки 4.08 - в пределах возрастной нормы. Эндоскопия 5.08: недостаточность кардии, картина поверхностного гастрита, дуодено-гастральный рефлюкс, хронические неактивные эрозии выходного отдела желудка, формирующиеся полипы луковицы 12-перстной кишки, хронический дуоденит. ЭКГ 4.08: ритм синусовый, ЧСС 55 в мин, отклонение ЭОС влево, гипертрофия миокарда левого желудочка. Мониторирование ЭКГ по Холтеру от 10.08: основной ритм - синусовый; максимальная ЧСС - 129 в мин в 16.21, минимальная ЧСС - 43 в мин в 6.30, средняя ЧСС - 76 в мин; общее количество политопных желудочковых экстрасистол - 479 (максимальное количество - 33 в 3.00-4.00), из них одиночных сокращений - 463, эпизодов спаренных желудочковых экстрасистол - 3, эпизодов бигеминии - 4; общее количество наджелудочковых экстрасистол составило 903 (максимальное количество - 197 - в 3.00-4.00), они включают одиночные наджелудочковые экстрасистолы, эпизоды спаренных наджелудочковых экстрасистол, эпизоды наджелудочковой тахикардии - 12 продолжительностью по 3-13 комплексов с ЧСС 120-176 в мин. В ходе ХМЭКГ в 3.30 развился затяжной приступ давящих болей за грудиной, во время которого зарегистрирован подъем STV5 до 18 мм по типу острейшей фазы инфаркта миокарда в течение 7 мин с постепенным восстановлением и последующей инверсией зубца ТV5 и полным восстановлением в течение 10 мин (стенокардия Принцметала). Приступ сопровождался стволовыми экстрасистолами по типу бигеминии (см. рисунок). Коронарография от 8.08: передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) - стеноз проксимальной трети около 30%, средней трети - около 50%, остальные коронарные артерии и ветви не изменены; левый тип коронарного кровоснабжения. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (УЗИ) ПМЖВ (со скоростью протяжки 0,5 и 1,0 мм/с) - диаметр артерии в среднем сегменте ПМЖВ 4,2-4,7 мм, сужение по площади 32%, гемодинамически не значимое (см. рисунок). ХМЭКГ от 16.08 (на фоне приема дилтиазема). Значимых отклонений сегмента ST не выявлено. Зарегистрировано 79 изолированных политопных наджелудочковых экстрасистол, 14 наджелудочковых куплетов и 6 пробежек наджелудочковой тахикардии с ЧСС 124-152 в мин длительностью 3-6 комплексов, как в активный период так и в период сна. Зарегистрировано 169 политопных желудочковых экстрасистол, один куплет, преимущественно в активный период. Периоды инверсии зубца Т в отведениях II, III, AVF, V5-V6. По критериям COVADIS у больного - «безусловная вазоспастическая стенокардия». Это позволило поставить диагноз без проведения провокационного коронарографического теста. В то же время наличие мерцательной аритмии, суправентрикулярного и желудочкового нарушения ритма сердца требуют тщательного диспансерного динамического наблюдению за коморбидным пациентом. Окончательный диагноз. «Ишемическая болезнь сердца, вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. НК0, ФК I. Гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 3. Алиментарное ожирение 2 степени. Хронический бронхит вне обострения. ДН 1 ст. Хронический гастродуоденит. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Диффузный эутиреоидный зоб». На фоне приема дилтиазема стенокардия не рецидивировала. Больной выписан с рекомендациями по соблюдению здорового образа жизни, динамическому наблюдению кардиолога, постоянному приему медикаментов: дилтиазем ретард 90 мг по 1 таб. 2 раза в сутки в 8.00 и 20.00, аторвастатин 10 мг по 1 таб. после ужина, ацетилсалициловая кислота 100 мг по 1 таб. в день. При стенокардии и в целях ее профилактики использовать нитроглицерин-спрей по 1-2 ингаляционных вдоха в положении сидя. Через 6 мес после выписки больной интервьюирован по телефону: в течение 3 мес приступы стенокардии на фоне лечения не отмечались. В дальнейшем приступы болей в области сердца, не связанные с нагрузкой, возобновились с частотой 1 раз в неделю. Купирует их самостоятельно рекомендованными медикаментами. От предложенной госпитализации несколько раз отказывался. Находится под динамическим наблюдением кардиолога. Таким образом, несмотря на относительно благоприятный прогноз, на фоне проводимой терапии симптомы ВССТ могут сохраняться длительное время, что ухудшает качество жизни пациентов и требует рассмотрения новых подходов к лечению и тщательного динамического наблюдения.
×

References

  1. Фомина И.Г., Матвеев В.В., Галанина Н.А., Перская Е.Л. Стенокардия Принцметала. Новый взгляд на патогенез и подходы к лечению // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Т. 5, № 6. - С. 116-122.
  2. Akhtar M.M., Akhtar R., Akhtar A., Akhtar J. An unusual cause of blackout with transient loss of consciousness: Prinzmetal angina // BMJ. Case Rep., 2012. pii: bcr0120125539.
  3. Beltrame J.F., Crea F., Kaski J.C. et al. Coronary Vasomotion Disorders International Study Group (COVADIS). International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina // Eur. Heart J. - 2017. - Vol. 38, N 33. - P. 2565-2568.
  4. Beltrame J.F., Crea F., Kaski J. et al. Coronary Vasomotion Disorders International Study Group (COVADIS). The Who, What, Why, When, How and Where of Vasospastic Angina // Circ. J. - 2016. - Vol. 80, N 2. - P. 289-298.
  5. ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society // Cardiology Eur. Heart J. - 2013. - Vol. 34. - P. 2949-3003.
  6. Hata R., Oka N., Kubo S. et al. Impact of Stent Type and Presence of Vasospastic Angina on Long-Term Prognosis // Circ. J. - 2018. - Vol. 82, N 2. - P. 469-476.
  7. Hung M.J., Hu P., Hung M.Y. Coronary artery spasm: review and update // Int. J. Med. Sci. - 2014. - Vol. 11, N 11. - P. 1161-1171.
  8. Kim S.J., Juong J.Y., Park T.H. Ventricular Tachycardia Associated Syncope in a Patient of Variant Angina without Chest Pain // Korean Circ. J. - 2016. - Vol. 46, N 1. - P. 102-106.
  9. Lee E.M., Choi M.H., Seo H.S. et al. Impact of vasomotion type on prognosis of coronary artery spasm induced by acetylcholine provocation test of left coronary artery // Atherosclerosis. - 2017. - N 257. - P. 195-200.
  10. Ogawa H., Akasaka T., Hattori R. et al. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013) // Circ. J. - 2014. - Vol. 78, N 11. - P. 2779-2801.
  11. Parikh A., Vacek T.P. Spontaneous Left Main and Right Coronary Artery Spasm in a Patient With Vasospastic Angina // J. Investig. Med. High. Impact Case Rep. - 2017. - Vol. 5, N 3: 2324709617732796. PMID: 28989933.
  12. Prinzmetal M., Kennamer R., Merliss R. et al. Angina pectoris I A variant form of angina pectoris: preliminary report // Am. J. Med. - 1959. - Vol. 27. - P. 375-388.
  13. Slavich M., Patel R.S. Coronary artery spasm: Current knowledge and residual uncertainties // Int. J. Cardiol. Heart Vasc. - 2016. - N 10. - P. 47-53.
  14. Takagi Y., Yasuda S., Takahashi J. et al. Japanese Coronary Spasm Association. Clinical implications of provocation tests for coronary artery spasm: safety, arrhythmic complications, and prognostic impact: multicentre registry study of the Japanese Coronary Spasm Association // Eur. Heart J. - 2013. - Vol. 34, N 4. - P. 258-267.
  15. Yasue H., Nakagawa H., Itoh T. et al. Coronary artery spasm-clinical features, diagnosis, pathogenesis and treatment // J. Cardiol. - 2008. - Vol. 51, N 1. - P. 2-17.

Statistics

Views

Abstract: 40

PDF (Russian): 9

Dimensions

Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2019 Eco-Vector

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies