Features of providing surgical treatment to victims with bile duct trauma in the hospital

Abstract

The results of examination and treatment of 66 patients with lesions of the bile ducts were studied, the effectiveness of their elimination during surgical interventions-reconstructive-reconstructive (43.5% of patients), reconstructive (35.5%) and external drainage (21%) was evaluated. A software approach has been developed to provide surgical care for patients with bile duct injury, considering the current requirements for medical provision of the Armed Forces. Realization of the presented program allows to provide timely diagnostics of damages of bile ducts and to minimize the number of postoperative complications. It has been established that a rational approach to reducing the number of lesions of the bile ducts is their prevention by mandatory observance of the procedure of operative intervention on the organs of the upper floor of the abdominal cavity.

Full Text

Повреждения желчевыводящих протоков (ПЖП) являются тяжелыми травмами мирного времени и чаще возникают при выполнении холецистэктомий (ХЭ). ПЖП встречаются в 0,1-1% случаев при выполнении открытой ХЭ и лапароскопической - в 0,4-3,5% [1, 10, 15]. Выполнение лапароскопической ХЭ в военно-медицинских организациях (ВМО) Минобороны России на фоне масштабного внедрения эндовидеохирургических технологий, как военнослужащим, так и гражданскому контингенту, значительно выросло. Однако данные о частоте ПЖП в госпитальном звене медицинской службы Вооруженных Сил в литературе не приведены. Увеличение количества ПЖП связывают с широким внедрением эндовидеохирургических технологий в лечении больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ), которые изменили характер травмы. Так, если при открытой ХЭ основными механизмами травмы являются пересечение и лигирование, то при лапароскопической ХЭ к ним добавляются клипирование и диатермокоагуляция [6]. Вместе с тем, как показывает анализ историй болезни, оценить важные детали таких повреждений не всегда возможно, а в ряде случаев ПЖП «маскируют» под различными диагнозами, такими как синдром Мириззи, воспалительная стриктура холедоха и др. [4]. Именно поэтому необходимо прибегать к общепризнанным классификациям ПЖП, включающим оценку всех факторов травмы для выбора рационального варианта лечения [14, 23]. Трудности ранней диагностики ПЖП и выбора рациональной дифференцированной хирургической тактики объясняют развитие большого числа послеоперационных осложнений (48,7%), высокой летальности (13-25%) и неудовлетворительных отдаленных результатов (4,4-30%) [19]. Недооценка таких признаков, как желчеистечение, желтуха, болевой синдром в послеоперационный период, обусловливает позднюю диагностику и выполнение неадекватного оперативного вмешательства, не учитывающего сроки выявления ПЖП, уровень, объем повреждения и механизм травмы [14]. Анализ результатов лечения лиц с ПЖП свидетельствует о недопустимости развития подобных осложнений в хирургии ЖКБ и необходимости использования техники безопасной лапароскопической ХЭ [8, 23]. Выбор рационального варианта оперативного вмешательства в зависимости от сил и средств ВМО представляет определенную сложность и требует уточнения действий хирурга, столкнувшегося с ПЖП на соответствующем уровне оказания медицинской помощи. Цель исследования Разработать программу обследования и лечения пострадавших с ПЖП в госпитальном звене медицинской службы, соответствующую уровню международного протокола и современным требованиям к качеству медицинской помощи. Материал и методы В клинике факультетской хирургии им. С.П.Федорова Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова и на ее клинической базе (хирургическое отделение Ленинградской областной клинической больницы) накоплен опыт обследования и лечения 269 пациентов c различными вариантами ПЖП, полученных во время операций на органах гастробилиодуоденальной зоны в стационарах Санкт-Петербурга, Ленинградской области и ВМО [3]. Появление современных классификационных подходов позволило отобрать 66 пациентов с ПЖП, полученными во время ХЭ в период с 2005 по 2017 г., и провести детальный анализ результатов их обследования и лечения [4]. Для разработки программы обследования и лечения пострадавших ПЖП использовали современную систему организации лечебно-эвакуационных мероприятий, принятую в Вооруженных Силах и включающую 3 уровня. Первый уровень представлен подразделениями медицинской службы войскового звена и предметом обсуждения в данной статье не является. Второй уровень включает гарнизонные, базовые и окружные (флотские) госпитали. Третий уровень представлен медицинскими организациями центрального подчинения [9]. Учитывая, что основную долю больных составили пациенты, поступившие из центральных районных (ЦРБ), клинических межрайонных (КМБ) больниц Ленинградской области и из стационаров Санкт-Петербурга, система гражданского медицинского здравоохранения была нами экстраполирована на ВМО. Так, ЦРБ и КМБ соответствуют ВМО второго уровня, а стационары Санкт-Петербурга - третьего. ПЖП возникли при выполнении открытой ХЭ и лапароскопической ХЭ по поводу различных форм ЖКБ: хронического калькулезного холецистита (51 больной), острого калькулезного холецистита (15). Лапароскопическая ХЭ была выполнена у 48 пациентов, открытая ХЭ - у 18. Для характеристики ПЖП у пострадавших руководствовались классификацией «АТОМ» [11], согласно которой больные были распределены следующим образом (рис. 1)*. Полное пересечение основного желчного протока (ОЖП) выявлено у 27 больных, в т. ч. у 9 больных оно сопровождалось наличием дефекта ткани. Отмечено, что ПЖП выявлено у 50 чел. в послеоперационный период: в ранний - у 33 больных, в поздний - у 17. По механизму повреждения ПЖП распределились следующим образом: 38 - путем механического повреждения, 28 - путем электрокоагуляции. Инструментальные исследования выполнены при помощи рентгенконтрастных методик - чрездренажной фистулографии, чрескожно-чреспеченочной (ЧЧХ) или интраоперационной (ИОХГ) холангиографии, а также релапароскопии, УЗИ, эндоскопической (ЭРХПГ) или магнитно-резонансной ретроградной (МРХПГ) холангиопанкреатикографии [4]. Изучение отдаленных результатов реконструктивно-восстановительных, восстановительных и дренирующих операций у больных ПЖП проведено с использованием классификации Visick (1948), адаптированной Э.И.Гальпериным (1982), модифицированной А.Ю.Чевокиным (2003) [8]. Результаты и обсуждение Диагностика ПЖП во время операции и в послеоперационный период Основаниями к обнаружению ПЖП во время операции (n=16) явились желчеистечение в области операции (7 чел.), появление в операционном поле желчи с видимым нарушением целостности ОЖП (9 чел.) - рис. 2. Визуально и при помощи инструментальной ревизии у 6 пострадавших диагностировано полное пересечение ОЖП, подтвержденное ИОХГ. Повреждение ОЖП у остальных 10 лиц выявлено только после выполнения ИОХГ, что позволило установить его полное пересечение у 4 чел., частичное - у 5, частичную окклюзию - у 1 (рис. 3). Изучение клинических проявлений ПЖП, развившихся у пострадавших в послеоперационный период, позволило выделить 3 ведущих синдрома: желтушный (16 чел.); наружный желчный свищ (21); желчный перитонит (13). Развитие у пострадавших c ПЖП механической желтухи коррелировало с гипербилирубинемией, повышением уровня АЛТ и АСТ, а развитие желчного перитонита - с лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышением СОЭ (p<0,05). Вместе с тем у больных с наружным желчным свищом характерных изменений лабораторных показателей не установлено [4, 16]. УЗИ выполняли всем пациентам, что позволило выявить косвенные признаки ПЖП: наличие свободной жидкости в брюшной полости и расширение внутрипеченочных желчных протоков (рис. 4). При развитии механической желтухи у лиц с ПЖП определяющим методом диагностики явилась МРХПГ, с помощью которой определены уровень и масштаб повреждения (рис. 5). Причинами механической желтухи явились повреждения, связанные с окклюзией ОЖП: полная окклюзия - у 15 больных, частичная - у 1. Течение послеоперационного периода у пациентов с наружным желчным свищом характеризовалось желчеистечением по контрольному дренажу в объеме 450±140 мл/сут, установленным во время выполнения ХЭ. Для диагностики ПЖП у пострадавших с наружным желчным свищом выполняли чрездренажную фистулографию (рис. 6). Полипозиционная фистулография позволила установить характер и уровень повреждения только у 7 чел., у остальных 14 больных в связи с недостаточной информативностью исследование дополнено МРХПГ (n=8), ЭРХПГ (n=2) и диагностической лапароскопией с ИОХГ (n=4). Причинами формирования наружного желчного свища явились полное пересечение ОЖП - у 12 чел., частичное - у 5, пересечение неосновных желчных протоков (НЖП) - у 4. В связи с отсутствием характерной клинической симптоматики при желчном перитоните (n=13) диагностика его распространенной формы осуществлена на 1-е, 3-и, 6-е, 8-е и 12-е сутки, отграниченной - на 14-е сутки (рис. 7). Всем пострадавшим было выполнено УЗИ, во время которого наличие свободной жидкости в брюшной полости выявлено у 10 чел. и отграниченное скопление жидкости в подпеченочном пространстве - у 3. Релапаротомия выполнена в 9 случаях, релапароскопия - в 4 (рис. 8). Причинами развития желчного перитонита явились разной степени пересечения ОЖП и НЖП. Исследование механизмов ПЖП позволило установить, что у более чем 1/3 больных ПЖП возникло при использовании электрокоагуляции. Изучение диаметра поврежденных ОЖП показало, что у 50 пострадавших диаметр был более 6 мм (средний - 7,6±3 мм). Полученные данные легли в основу рационального алгоритма обследования пострадавших (рис. 9). Следовательно, основаниями к обнаружению ПЖП во время операции являются желчеистечение в области операции и появление в операционном поле желчи с видимым нарушением целостности ОЖП, что согласуется с данными литературы [13, 18]. Диагностика ПЖП, заподозренного во время выполнения ХЭ, производится визуально и при помощи инструментальной ревизии. Появление желчеистечения в области операции диктует строгое выполнение ИОХГ для подтверждения (исключения) повреждения и его анатомической характеристики, что совпадает с мнением других исследователей [12]. Полученные нами данные подтверждают результаты отдельных авторов, считающих, что послеоперационную диагностику ПЖП необходимо основывать на выявлении основных клинических форм - желтушной, с желчным перитонитом и с наружным желчным свищом [13, 17]. УЗИ является скрининговым методом диагностики ПЖП на основании выявления косвенных признаков - наличия свободной жидкости в брюшной полости и расширения ВЖП [4]. При развитии механической желтухи у лиц с ПЖП определяющим методом диагностики является МРХПГ [4]. Исчерпывающей диагностикой пострадавших с желчным перитонитом является оценка клинических сведений, лабораторных показателей крови, данных УЗИ и/или КТ живота о наличии свободной жидкости в брюшной полости [20]. При получении недостаточных данных для верификации повреждения целесообразно выполнять диагностическую лапароскопию. Желчеистечение по контрольному дренажу после ХЭ обязывает принимать активную тактику, которая заключается в исключении ПЖП. Для диагностики ПЖП у пострадавших с наружным желчным свищом рациональным является выполнение чрездренажной фистулографии, а при ее неинформативности - МРХПГ и/или ЭРХПГ [10]. Изучение механизмов ПЖП свидетельствует, что в 11-32,3% случаев ПЖП возникает при использовании электрокоагуляции, что обязывает выполнять резекцию культи ОЖП в пределах здоровых тканей [5, 11, 17, 21, 22]. Нами и другими исследователями установлено, что диаметр поврежденных ОЖП в большинстве случаев (67,3-72%) был более 6 мм и позволяет сформировать гепатикоеюноанастомоз (ГЕА) с достаточной шириной. При этом узкий диаметр ОЖП (менее 6 мм) встречается в 17,9-24,5% случаев, что при полном пересечении ОЖП требует во всех случаях выполнения наружного дренирования. Особенности хирургического лечения пострадавших с ПЖП Необходимо отметить, что все оперативные вмешательства по устранению ПЖП, диагностированных во время операции, выполнялись в стационарах второго уровня, где и были нанесены повреждения. При полных повреждениях ОЖП, выявленных во время операции (группа I), проводились следующие оперативные вмешательства (табл. 1). Восстановительные операции в виде формирования билиобилиарного анастомоза (ББА) были выполнены у 3 чел., реконструктивно-восстановительная операция в виде формирования ГЕА на отключенной по Ру петле тонкой кишки была выполнена у 3 других пострадавших с полным термическим пересечением ОЖП, наружное дренирование общего печеночного протока - у 4 пострадавших. Результаты хирургического лечения лиц с ПЖП группы II показали, что своевременная диагностика частичного повреждения ОЖП (n=6) диаметром до 3,7±0,8 мм во время операции позволила произвести ушивание дефекта в стенке ОЖП на Т-дренаже открытым путем. Отдаленные результаты были прослежены в сроки от 1 до 9 лет у всех 16 пострадавших с ПЖП, выявленными во время операции. Хорошие результаты отмечены у 2 человек, удовлетворительные - у 3 и неудовлетворительные - у 11 (табл. 3). Неудовлетворительные результаты связаны с развитием стриктур ББА (3 чел.), стриктурами ГЕА (3) и стриктурами ОЖП после ушивания частичного повреждения на Т-дренаже (5 человек). Стриктуры ГЕА по Ру сформировались в результате выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств на фоне полного термического повреждения ОЖП у 3 человек. Причиной развития стриктур после восстановительных операции на ОЖП явилось преждевременное удаление Т-дренажей на 9-10-е сутки. Полученные нами данные свидетельствуют, что формирование порочных ББА при ПЖП, выявленных во время операции, неоправданно в связи с его полным рубцеванием в послеоперационный период, что также отмечают в своих исследованиях другие авторы [2, 17]. Нами установлено, что выполнение наружного дренирования ОЖП как первого этапа лечения при узком диаметре ОЖП, высоком операционно-анестезиологическом риске (ASA-IV) исключает риск грозных осложнений и позволяет выполнить успешную реконструктивно-восстановительную операцию через 3,5±1,2 мес с хорошими отдаленными результатами, что согласуется с результатами других авторов [2]. Выполнение наружного желчеотведения является единственным прогностически адекватным оперативным вмешательством при выявлении ПЖП в стационарах второго уровня. Оперативные вмешательства по устранению ПЖП, диагностированных в послеоперационный период, у 43 пациентов выполнялись в медицинских организациях третьего уровня, а в учреждениях второго уровня - у 7. При полных повреждениях ОЖП, выявленных в послеоперационный период (группа III), восстановительные операции выполнены у 6 пострадавших (из них 3 - в медицинских организациях второго уровня): формирование ББА - у 3 человек, снятие лигатуры с ОЖП и последующим Т-дренированием холедоха - также у 3. ББА были сформированы на фоне термического повреждения у 2 больных, механического - у 1 больного (табл. 2). Реконструктивно-восстановительные операции при полном пересечении ОЖП выполнены у 25 пострадавших: у 8 как основной этап лечения, у 17 как второй этап после наружного дренирования. Необходимость наружного дренирования была связана с опасностью развития тяжелых осложнений на фоне узкого диаметра (менее 6 мм) пересеченного протока (7 человек) и наличия инфекционно-гнойных осложнений (10 человек). У 3 больных с развившимися инфекционно-гнойными осложнениями имелся высокий операционно-анестезиологический риск (ASA-IV). Кроме того, у 5 пострадавших из 17, которым было выполнено наружное дренирование, также было нанесено термическое повреждение ОЖП. Полное ПЖП, выявленное в послеоперационный период, при наличии инфекционно-гнойных осложнений побудило осуществить двухэтапные вмешательства (первый этап - наружное дренирование, второй - формирование ГЕА на отключенной по Ру петле тонкой кишки на каркасном дренаже) у 8 пострадавших. Наружное дренирование ОЖП выполнено у 4 человек после термического повреждения, через 6 мес всем пациентам выполнен ГЕА на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Изучение результатов хирургического лечения лиц с ПЖП группы IV позволило установить, что при частичных повреждениях, выявленных в послеоперационный период (n=9), выполнено 8 восстановительных (из них 3 - в медицинских организациях второго уровня) и 1 реконструктивная операции. Лицам группы V с повреждением НЖП (n=6), выявленным в послеоперационный период, желчеистечение было остановлено при релапароскопии клипированием добавочных желчных протоков (n=4) и реклипированием культи пузырного протока (n=2, в т. ч. 1 - в медицинской организации второго уровня). Отдаленные результаты хирургического лечения пострадавших с ПЖП, выявленными в послеоперационный период, прослежены в сроки от 1 до 9 лет у 42 из 50 пациентов. Отличные и хорошие результаты отмечены у 28 чел., удовлетворительные - у 6 и неудовлетворительные - у 8. Неудовлетворительные результаты связаны со стриктурами ББА - у 3 чел. (оперированы в медицинских организациях второго уровня), стриктурами ГЕА - у 1 (оперирован в медицинской организации третьего уровня), стриктурами ОЖП после ушивания частичного повреждения на Т-дренаже - у 3 и неадекватным реклипированием пузырного протока - у 1 (все оперированы в медицинских организациях второго уровня). Причины развития стриктур во время формирования ББА такие же, как и во время формирования ББА при ПЖП, выявленном во время операции. Стриктура ГЕА по Ру развилась из-за его микронесостоятельности в ранний послеоперационный период в связи с формированием анастомоза с культей ОЖП после его термического повреждения. Причиной развития стриктур после восстановительных операций на ОЖП явилось преждевременное удаление Т-дренажей. Анализ результатов хирургического лечения пострадавших с ПЖП, выявленными в послеоперационный период, свидетельствуют о том, что большинство неудовлетворительных отдаленных результатов (n=7) было связано с попыткой устранения ПЖП в медицинских организациях второго уровня, что также отмечают в своих работах и другие авторы, говоря об учреждениях, где отсутствуют условия для оказания специализированной медицинской помощи [10, 13]. При детальном изучении причины возникновения одного неудовлетворительного отдаленного результата в медицинской организации третьего уровня выявлено отсутствие учета механизма повреждения, что привело в последующем к формированию стриктуры ГЕА, которая потребовала выполнения реанастомоза. Наглядная оценка эффективности устранения ПЖП по отдаленным результатам лечения в зависимости от уровня медицинскоой организации представлена в табл. 3. Установлено, что интраоперационная диагностика позволяет своевременно устранить ПЖП и избежать грозных осложнений. Вместе с тем неадекватные попытка и выбор радикального хирургического вмешательства в лечебных организациях второго уровня приводят к возникновению послеоперационных осложнений в виде стриктур ББА, несостоятельности ГЕА, что обусловливает неудовлетворительные отдаленные результаты и необходимость выполнения повторных оперативных вмешательств. Изучение данных диагностики ПЖП, экспериментального исследования морфологических изменений в зависимости от механизма повреждения, а также анализ непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов хирургического лечения пострадавших ПЖП [5, 16] позволили установить ведущие критерии, определяющие выбор рационального варианта оперативного вмешательства (табл. 4). Наружное дренирование необходимо выполнять при полном ПЖП, выявленном во время операции или после нее, оно целесообразно при узком диаметре ОЖП, наличии инфекционно-гнойных осложнений, высоком операционно-анестезиологическом риске (ASA-IV), термическом характере повреждения, которое позволяет избежать риск развития грозных осложнений и обеспечить возможность выполнения успешной реконструктивно-восстановительной операции через 3,5±1,2 мес (рис. 10-12). Реконструктивно-восстановительное оперативное вмешательство в виде формирования ГЕА по Ру целесообразно считать операцией выбора по устранению полных повреждений ОЖП, выявленных как во время первичной операции, так и после нее, только при диаметре ОЖП более 6 мм, отсутствии инфекционно-гнойных осложнений, тяжести соматического состояния пострадавшего по шкале ASA I-III (рис. 13-15). Восстановительное оперативное вмешательство целесообразно выполнять при выявлении частичного (краевого) повреждения ОЖП или его окклюзии (клипсой, лигатурой) как во время операции, так и после нее (рис. 16-18). Операция выполняется в виде ушивания на каркасном Т-дренаже со сроком дренирования не менее 6 мес с целью профилактики рубцовой стриктуры. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование при частичном (краевом) повреждении ОЖП является альтернативой длительному дренированию на Т-дренаже. Устранение желчеистечения из НЖП достигается их клипированием или ушиванием. Таким образом, представленный анализ больных с ПЖП позволил предложить программу диагностики и лечения данной категории пострадавших в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в ВМО. Реализация данной программы позволяет обеспечить своевременную диагностику ПЖП, минимизировать количество ранних и поздних послеоперационных осложнений с отличными, хорошими и удовлетворительными отдаленными результатами у оперированных больных. Залогом успеха по уменьшению количества ПЖП является профилактика и недопущение их возникновения. В Ы В О Д Ы 1. Оказание помощи пострадавшим с повреждениями желчевыводящих протоков на втором уровне оказания медицинской помощи должно завершаться выполнением наружного дренирования с дальнейшей эвакуацией пострадавшего, после стабилизации его состояния, в лечебную организацию третьего уровня. 2. Выполнение реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств необходимо осуществлять в лечебных организациях третьего уровня, специализирующихся в выполнении подобных операций на желчевыводящих протоках. 3. Ранняя диагностика повреждений желчевыводящих протоков и адекватный выбор оперативного вмешательства, с учетом всех характеристик повреждения, позволят добиться благоприятных результатов и хорошего качества жизни в отдаленный период у всех пострадавших.
×

References

  1. Абдоминальная хирургия. Краткое издание Национального руководства / Под ред. И.И.Затевахина, А.И.Кириенко, В.А.Кубышкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 912 с.
  2. Красильников Д.М., Фаррахов А.З., Курбангалеев А.И. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях желчевыводящих протоков // Практическая медицина. - 2010. - № 8 (47). - С. 20-29.
  3. Майстренко Н.А., Стукалов В.В., Шейко С.Б. Новые технологии в реконструктивной хирургии «свежих» повреждений желчных протоков // Анналы хирургич. гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 59.
  4. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Прядко А.С., Алиев А.К. Обоснование хирургической тактики при ятрогенных повреждениях желчевыводящих протоков // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2015. - Т. 174, № 5. - С. 22-31.
  5. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Алиев А.К., Сибирев С.А. Острое повреждение желчевыводящих протоков // Вестник Рос. воен.-мед. акад. - 2016. - № 1 (53). - С. 124-130.
  6. Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Хирургическое лечение повреждений и стриктур желчных протоков после холецистэктомии // Альманах Ин-та хирургии им. А.В.Вишневского. - 2008. - Т. 3, № 3. - С. 71-76.
  7. Способ безопасной лапароскопической холецистэктомии / Н.А.Майстренко, П.Н.Ромащенко, А.К.Алиев. - Приоритетная справка № 2016128391 от 12.07.2016 г.
  8. Чевокин А.Ю., Дюжева Т.Г., Гармаев Б.Г. Узловые проблемы хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков (классификация, методика оперативного вмешательства, ближайшие и отдаленные результаты) // Вестник Липецкой обл. клин. больницы. - 2004. - № 1. - С. 8-10.
  9. Фисун А.Я. Медицинское обеспечение Вооруженных Сил Российской Федерации: состояние и пути совершенствования // Воен.-мед. журн. - 2014. - Т. 335, № 1. - С. 4-16.
  10. Чернышев В.Н., Романов В.Е. Повреждения и рубцовые сужения желчных протоков. - Самара: Офорт, 2001. - 208 с.
  11. Bektas H., Kleine M., Tamac A. et al. Clinical application of the Hanover classification for iatrogenic bile duct lesions // HPB Surg. - 2011. - P. 1-10.
  12. Gianfranco D., Bertrand M., Serge D. et al. Combined endoscopic and radiologic approach for complex bile duct injuries // Gastrointestinal endoscopy. - 2014. - Vol. 79, N 5. - P. 255-264.
  13. Felekouras E., Petrou A., Neofytou K. et al. Early or delayed intervention for bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy? A dilemma looking for an answer // Gastroenterology Research and Practice. - 2015. - Article ID 104235. - P. 1-10.
  14. Fingerhut A., Dziri C., Garden O.J. et al. ATOM, the all-inclusive, nominal EAES classification of bile duct injuries during cholecystectomy // Surg. Endosc. - 2013. - Vol. 27, N 12. - P. 201-213.
  15. Lillemoe K.D., Melton G.B., Cameron J.L. et al. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990-s // Ann. Surg. - 2000. - Vol. 232. - P. 430-441.
  16. Maystrenko N., Romashchenko P., Aliev A. et al. Acute injury of bile ducts // Research J. of Medical Sciences - 2016. - Vol. 10, N 1. - P. 740-744.
  17. Nuzzo G., Giuliante F., Giovannini I. et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of an Italian national survey on 56591 cholecystectomies // Arch. Surg. - 2005. - Vol. 140, N 10. - P. 986-992.
  18. Sahajpal A.K., Chow S.C., Dixon E. et al. Bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy: timing of repair and long-term outcomes // Arch. Surg. - 2010. - Vol. 145. - P. 757-763.
  19. Schmidt S.C., Langrehr J.M., Hintze R.E. et al. Long-term results and risk factors influencing outcome of major bile duct injuries following chjlecystectomy // Br. J. Surg. - 2005. -Vol. 92, N 1. - P. 76-82.
  20. Sikora S.S. Postcholecystectomy benign biliary stricture: surgery is the gold standard // J. Dig. Endosc. - 2012. - Vol. 3. - P. 36-39.
  21. Stewart L., Way L.W. Laparoscopic bile duct injuries: timing of surgical repair does not influence success rate. A multivariate analysis of factors influencing surgical outcomes // HPB. - 2009. - Vol. 11. - P. 516-522.
  22. Strasberg, S.M. Avoidence of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy // J. Hepatobiliary Pancreatic. Surg. - 2002. - Vol. 9, N 5. - P. 543-547.
  23. Strasberg, S.M., Brunt L.M. Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy // J. Am. Coll. Surg. - 2010. - Vol. 211. - P. 132-138.

Statistics

Views

Abstract: 265

PDF (Russian): 14

Dimensions

Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2019 Eco-Vector

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies