Features of preoperative planning of patients with degenerative-dystrophic diseases of the hip and knee joints

Abstract

The article presents the results of a comparative analysis of the main medical and statistical characteristics and comorbid background of 1782 patients with coxarthrosis who were admitted for hip arthroplasty and 2482 with gonarthrosis for knee arthroplasty. With both sites of arthrosis, women were more common than men (with coxarthrosis, about 2 times, with gonarthrosis, almost 4 times). In coxarthrosis, the proportion of men with comorbidities was higher than that in gonarthrosis, in women - an inverse relationship. In both cases, hypertension and obesity were the most common comorbidities. In young patients, the best results were obtained with the use of minimally invasive techniques - short legs with coxarthrosis and single-denture prostheses with gonarthrosis, which must be considered when planning the provision of high-tech medical care.

Full Text

Проблема предоперационного обследования и планирования у пациентов с коксартрозом и гонартрозом состоит не только в выборе вида или типа эндопротеза, но и в анализе тяжести состояния пациентов, их возрастных и прочих особенностей, что дает возможность прогнозировать некоторые факторы риска, а знание коморбидного фона и правильного подхода - учитывать эти факторы в работе по оказанию специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, ортопедической помощи. Эту проблему изучали многие исследователи. Так, по данным K.H.Jahng et al. (2016), двумя важнейшими факторами, влияющими на частоту повторных операций, являются ожирение и сахарный диабет. При анализе 671 случая первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) и сопутствующих диабете и ожирении у 75 пациентов (11,5%) имели место осложнения раны, потребовавшие дополнительного вмешательства, в т. ч. в 13 (1,9%) случаях - повторной операции [9]. Метаанализ, выполненный J.Xie J. et al. в 2016 г. в девяти рандомизированных контролируемых исследованиях (1824 пациента), показал проблемы первичного ТЭТС, при этом было обращено внимание на уровень исходного гемоглобина, переливание крови и заживление раны. В результате оказалось, что не было существенной разницы в индексе переливания крови, продолжительности пребывания в больнице, частоте возникновения температурной реакции и осложнений, связанных с раной, вне зависимости от коморбидного индекса пациента, но применение у пациентов реинфузии в ранний послеоперационный период позволяло сохранить уровень гемоглобина ближе к норме [15]. Несмотря на повышенное внимание врачей к проблеме гонартроза, результаты оперативного лечения артроза коленного сустава остаются на прежнем уровне [6], отмечается продолжение роста заболеваемости гонартрозом. Прогнозируется, что у 45% взрослых пациентов будут развиваться симптомы остеоартрита коленного сустава в течение их жизни [13], и по меньшей мере половине из них потребуется тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) [14]. Таким образом, количество хирургических вмешательств только по первичному эндопротезированию коленного сустава в США может увеличиться к 2030 г. до 3,48 млн, что может стать существенным бременем для бюджета [10-12]. Тем более что функциональные результаты, объем движений, осложнения и отдаленные результаты первичного ТЭКС у пациентов с гонартрозом не имеют тенденции к снижению [9]. В отечественной литературе имеются работы по лечению пациентов с гонартрозом [1]. Работы по тотальному протезированию коленного сустава, особенно по предоперационному планированию, встречаются довольно редко [3-5], а количество оперативных вмешательств растет. По данным регистра эндопротезирования коленного сустава РНИИТО им. Р.Р.Вредена (2015), количество пациентов с гонартрозом растет, что сопровождается увеличением числа пациентов с индексом массы тела (ИМТ) 30-40 - с 44,3 до 49,1% в год, а пациентов с морбидным ожирением (ИМТ более 40) - с 5,2 до 8,7%. Эти показатели значительно выше, чем, например, в Швеции, где они составили соответственно 34,8-49,1% и 2,2-2,5% [14]. Цель исследования Провести сравнительный анализ предоперационного общего статуса и коморбидного фона пациентов с дегенеративными заболеваниями тазобедренного и коленного суставов, потребовавшими оперативного лечения - тотального эндопротезирование, его особенностей в различных половозрастных группах. Материал и методы Исследование проведено в 2012-2016 гг. на базе клиники травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (1280 больных с коксартрозом и 1968 - с гонартрозом) и центра травматологии и ортопедии ГВКГ им Н.Н.Бурденко (502 больных с коксартрозом и 514 - с гонартрозом). Для изучения и сравнения предоперационного статуса и коморбидного фона были сформированы 2 группы: первая - больные с коксартрозом (n=1782), которым было выполнено ТЭТС; вторая - больные с гонартрозом (n=2482), которым выполнялось первичное ТЭКС. В первой группе среднее количество женщин составило 57%, мужчин - 43% (рис. 1). Распределение пациентов с коксартрозом по возрасту и полу мультимодальное: у мужчин - два пика - 39 и 63 года (min. 18, max. 88); у женщин (min. 20, max. 89) - два пика - 39 и 66 лет; пик 39 лет у мужчин выражен сильнее (рис. 2). Имеются статистически значимые различия по возрасту (p-value =2,014): у мужчин средний возраст меньше, чем у женщин, и составляет 58 лет (у женщин - 61 год). В исследовании определились статистически значимые различия у мужчин и женщин по росту (p-value <2,2): у женщин средний рост - 162 см, у мужчин - 172 см. Распределение массы тела у мужчин и женщин мультимодальное с одинаковыми пиками: 50 и 80 кг. По массе тела имеются статистически значимые различия (p-value <2,2): у мужчин средняя масса тела - 84 кг, у женщин - 76 кг. На рис. 3 видно, что ИМТ у мужчин - с равномерным распределением с медианой =27,44, у женщин - распределение бимодальное с двумя пиками: 22,22 и 29,05 (пик в 29,05 выражен сильнее). По ИМТ имеются статистически значимые различия (p-value =9,035): у мужчин средний ИМТ - 27,96, у женщин - 29,12. Известно, что алиментарное ожирение влияет на течение деформирующего артроза, поэтому более часто женщины страдают коксартрозом и ожирением. Наиболее интересно распределение пациентов по признаку наличия сопутствующих заболеваний (табл. 1). У мужчин сопутствующие заболевания диагностируются чаще (67,2%). Наиболее часто встречаются гипертоническая болезнь (19,4%) и алиментарное ожирение (17,5%). Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет 2 типа встречались достаточно редко. Для оценки предоперационного статуса пациента мы использовали индекс коморбидности M.E.Charlson [7]. Оказалось, что 0 баллов (отсутствие коморбидности) имел место у 403 (34,7%) пациентов, при этом их средний возраст составил 33,2±10,7 года; 1 балл - у 350 (30,1%), средний возраст - 55,4±14,0 года; 2 балла - у 250 (21,5%), средний возраст - 63,3±9,9 года; 3 балла - у 72 (6,2%), средний возраст - 64,2±9,1 года; 4 балла - у 38 (3,3%), средний возраст - 64,7±8,5 года; 5 баллов - у 16 (1,4%), средний возраст - 65,7±7,9 года; 6 баллов - у 6 (0,5%), средний возраст - 67,9±8,2 года; 7 баллов - у 3 (0,25%) пациентов, средний возраст - 68,8±9,0 года. Клиническая оценка результатов лечения проводилась по шкале Харриса через 6 мес после операции. Отличные и хорошие результаты были получены у 88,3% (1573) больных, при этом в группе молодых мужчин результаты лечения были лучше. В 201 (11,2%) случае результат был расценен как удовлетворительный, функциональная работоспособность была восстановлена. Неудовлетворительные результаты имели место в 0,45% (8 больных) случаев и были связаны с инфекционными осложнениями. При этом установить наличие зависимости между возникновением перипротезной инфекции и наличием у пациента определенного фактора риска не удалось. Для оценки качества жизни пациентов до и после операции мы использовали русскую версию опросника качества жизни SF-36. Необходимо отметить, что из 1782 пациентов трудоспособность удалось восстановить у 1774 (99,55%). Клинический пример. Больной К., 41 год. Жалобы на боль в тазобедренных суставах в течение 2 лет. На рентгенограммах признаки асептического некроза головок бедренных костей (рис. 4). Выполнено эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом с «укороченной» ножкой, пара трения керамика-керамика, диаметр головки 36 мм. Послеоперационный период - без особенностей, швы сняты на 14-е сутки. Через 3 мес выполнено эндопротезирование правого тазобедренного сустава подобным эндопротезом, диаметр головки 36 мм. Послеоперационный период - без особенностей, швы сняты на 14-е сутки. Функциональный результат прослежен в течение 5 лет (рис. 5). Таким образом, необходимо отметить, что среднестатистический пациент с коксартрозом - чаще всего женщина 60 лет (57%), однако больше мужчин (67,2%) с коксартрозом имеют сопутствующие заболевания, чаще всего гипертоническую болезнь и ожирение. Изучение и сравнение предоперационного статуса и коморбидного фона у пациентов с гонартрозом (вторая группа, n=2482) принесли следующие результаты. Отмечено, что женщин было почти в 4 раза больше, чем мужчин (79,29 и 20,71% соответственно). Возраст мужчин - 18-85 лет (средний 63 года), женщин 17-89 (средний 64 года). Распределение возраста у мужчин - близкое к равномерному с медианой =63 года. Распределение возраста у женщин - мультимодальное: два пика - 65 и 74 года, при этом пик в 65 лет выражен сильнее (рис. 6). Имеются статистически значимые различия по возрасту у мужчин и женщин (p-value =1,417). Для сравнения, пациенты с коксартрозом в среднем на 4 года старше пациентов с гонартрозом. Распределение ИМТ у мужчин - близкое к равномерному с медианой =28,5, у женщин - бимодальное с медианой =32,46 и менее выраженным пиком 22,22. Имеются статистически значимые различия по ИМТ (p-value<2,2): мужчин средний ИМТ - 29,16 (min. 17,96 и max. 46,71), у женщин - 32,64 (min. 17,58 и max. 54,65), т. е. разница в значениях ИМТ у женщин с гонартрозом (вторая степень ожирения) и у мужчин (первая степень ожирения) более значима, чем при коксартрозе. Распределение пациентов с гонартрозом по полу и индексу массы тела представлено на рис. 7. При этом среди пациентов женщин оказалось значительно больше, чем мужчин. Интересна встречаемость сопутствующих заболеваний у пациентов с гонартрозом (табл. 2). При оценке предоперационного статуса пациента по индексу коморбидности M.E.Charlson оказалось, что 0 баллов (отсутствие коморбидности) имел место у 624 (25,1%) пациентов, при этом их средний возраст составил 44,2±8,6 года; 1 балл - у 850 (34,2%), средний возраст - 57,2±11,0 года; 2 балла - у 442 (17,8%), средний возраст - 65,4±9,2 года; 3 балла - у 286 (11,5%), средний возраст - 68,7±9,5 года; 4 балла - у 138 (5,5%), средний возраст - 64,7±8,5 года; 5 баллов - у 66 (2,7%), средний возраст - 67,7±8,9 года; 6 баллов - у 54 (2,2%), средний возраст - 69,9±8,6 года; 7 баллов - у 24 (0,97%) пациентов, средний возраст - 68,8±9,0 года. При анализе данных о сопутствующих заболеваниях видно, что у пациентов с гонартрозом, в отличие от коксартроза, их распространенность значительно выше, а доля мужчин с сопутствующими заболеваниями ниже. Значимость гипертонической болезни и алиментарного ожирения при гонартрозе выше, чем при коксартрозе. Клиническая оценка результатов лечения проводилась по шкале Оксфорд через 6 мес после операции. Отличные и хорошие результаты получены у 82,51% (2048) больных, при этом в группе молодых мужчин результаты лечения были лучше. В 420 (16,93%) случаях результат был расценен как удовлетворительный, функциональная работоспособность была восстановлена, однако пациенты чувствовали боли, ограничение движений или нестабильность в коленном суставе. Неудовлетворительные результаты имели место в 0,56% (14 больных) случаев и были связаны с инфекционными осложнениями. При этом установить зависимость между возникновением перипротезной инфекции и наличием у пациента определенного фактора риска также не удалось. При оценке качества жизни пациентов до и после операции мы использовали русскую версию опросника качества жизни SF-36. Качество жизни в целом было улучшено у 2340 (94,28%). Лучшие результаты получены у молодых пациентов с ограниченным гонартрозом, что иллюстрирует следующий клинический пример. Пациент С., 40 лет, с медиальным гонартрозом (рис. 8 А). Пациента беспокоили боли в коленном суставе в течение последних 2 лет. Выполнено одномыщелковое эндопротезирование правого коленного сустава имплантатом «Oxford» (рис. 8 Б). Болевой синдром купирован. Объем движений через сутки после операции представлен на рис. 9. Заключение В заключение необходимо отметить, что количество больных с гонартрозом, которым было выполнено тотальное эндопротезирование сустава, больше, чем пациентов с коксартрозом. При обеих локализациях артроза женщины встречались чаще мужчин (при коксартрозе - примерно в 2 раза, при гонартрозе - почти в 4 раза). При коксартрозе доля мужчин с сопутствующими заболеваниями была выше аналогичного показателя при гонартрозе, у женщин - наоборот. В обоих случаях наиболее часто встречающейся сопутствующей патологией были гипертоническая болезнь и ожирение. У молодых пациентов лучшие результаты получены при применении малоинвазивных методик - коротких ножек при коксартрозе и одномыщелковых протезов при гонартрозе, что необходимо учитывать при планировании оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
×

References

  1. Денисов Л.Н., Насонова В.А. Ожирение и остеоартроз // Науч.-практ. ревматология. - 2010. - № 3. - С. 48-51.
  2. Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., Филь А.С., Муравьёва Ю.В. Данные регистра эндопротезирования коленного сустава РНИИТО им. Р.Р.Вредена за 2011-2013 годы // Травматология и ортопедия России. - 2015. - № 1. - С. 136-151.
  3. Приходько В.С., Тарбушкин А.А., Прохорова М.Ю. и др. Риски при эндопротезировании крупных суставов у пациентов с ожирением // Ожирение и метаболизм. - 2015. - Т. 12, № 4. - С. 52-56.
  4. Юосеф А.И., Ахтямов И.Ф. Особенности артропластики у пациентов с избыточной массой тела (Обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. - 2017. - Т. 23, № 2. - С. 115-123.
  5. Яровиков А.В., Зоря В.И., Гурьев В.В., Иванов Л.В. Отдаленные результаты тотального эндопротезирования коленного сустава у пациентов с избыточной массой тела: Сб. матер. Пироговского форума. - М., 2017. - С. 484.
  6. Blagojevic M., Jinks C., Jeffery A. et al. Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a systematic review and meta-analysis // Osteoarthritis Cartilage. - 2010. - N 18. - P. 24-33.
  7. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., MacKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation // J. Chronic Dis. - 1987. - N 40. - P. 373-383.
  8. Christensen P., Henriksen M., Bartels E.M. et al. Long-term weight-loss maintenance in obese patients with knee osteoarthritis: a randomized trial // Am. J. Clin. Nutr. - 2017. - Vol. 106, N 3. - P. 755-763.
  9. Jahng K.H., Bas M.A., Rodriguez J.A., Cooper H.J. Risk Factors for Wound Complications After Direct Anterior Approach Hip Arthroplasty // J. Arthroplasty. - 2016. - Vol. 31, N 11. - P. 2583-2587.
  10. Kurtz S., Ong K., Lau E. et al. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030 // J. Bone Joint Surg. Am. - 2007. - N 89. - P. 780-785.
  11. Losina E., Paltiel A.D., Weinstein A.M. et al. Lifetime medical costs of knee osteoarthritis management in the United States: impact of extending indications for total knee arthroplasty // Arthritis Care Res. (Hoboken). - 2015. - N 67. - P. 203-215.
  12. Losina E., Thornhill T.S., Rome B.N. et al. The dramatic increase in total knee replacement utilization rates in the United States cannot be fully explained by growth in population size and the obesity epidemic // J. Bone Joint Surg. Am. - 2012. - N 94. - P. 201-207.
  13. Murphy L., Schwartz T.A., Helmick C.G. et al. Lifetime risk of symptomatic knee osteoarthritis // Arthritis Rheum. - 2008. - N 59. - P. 1207-1213.
  14. Weinstein A.M., Rome B.N., Reichmann W.M. et al. Estimating the burden of total knee replacement in the United States // J. Bone Joint Surg. Am. - 2013. - N 95. - P. 385-392.
  15. Xie J., Xu B., Kang P. et al. The efficacy and safety of postoperative retransfusion drain following total hip arthroplasty: Meta-analysis // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. - 2016. - Vol. 54, N 2. - P. 108-113.

Statistics

Views

Abstract: 40

PDF (Russian): 12

Dimensions

Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2019 Eco-Vector

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies