Epidemiology and vaccine prevention of pneumococcal infections in the military

Abstract

Pneumococcal infections constitute an important issue for the military medical service. The article presents data on the incidence of pneumococcal infections of military personnel, provides an overview of the possibilities and prospects for the use of pneumococcal vaccines in young individuals from organized groups. Vaccine prophylaxis in relation to military servicemen and military personnel, modern vaccine regimens are considered. The importance of the use of pneumococcal vaccines to reduce the risk of invasive pneumococcal infections and prevent their severe clinical forms has been shown. The main problems of vaccine prevention at present time are the low coverage of pneumococcal vaccination of young people called up for military service, and the difficulty of organizing a vaccination campaign with the introduction of vaccine for 1-2 months before conscription. There is a need for a wider coverage of pneumococcal vaccination of military personnel serving under contract, as well as medical workers.

Full Text

Пневмококковые инфекции остаются актуальной проблемой для военного здравоохранения. Заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) у военнослужащих по призыву находится на высоком уровне (30-50‰) [5, 14], при этом Streptococcus pneumoniae состоит в ряду патогенов, наиболее часто выделяемых от больных пневмонией. Эти заболевания могут наносить существенный ущерб боевой подготовке воинских частей, а лечение тяжелых форм инвазивной пневмококковой инфекции (ИПИ) требует значительных ресурсов. В группу пневмококковых инфекций (ПИ) входят острые заболевания, преимущественно поражающие респираторную систему как на уровне верхних (синусит, острый средний отит), так и нижних дыхательных путей (пневмония, обострение хронического бронхита). Вместе с тем они способны вызывать тяжелые инфекции центральной нервной системы (менингит) и другие проявления системного инфекционного процесса. Выделяют следующие формы пневмококковой инфекции [1, 9, 16]: а) здоровое назофарингеальное носительство; б) местные (неинвазивные) формы - синусит, конъюнктивит, отит, бронхит, внебольничная пневмония; с) системные (инвазивные) формы - пневмония с бактериемией, менингит, перитонит, артрит, эндокардит, сепсис, генерализованные поражения. S. pneumoniae является грамположительным диплококком, его эпидемически значимым резервуаром является человек - бактерионоситель или больной с пневмококковой инфекцией [12]. Главный фактор патогенности и вирулентности возбудителя - полисахаридная капсула, препятствующая фагоцитированию микробов лейкоцитами, ограничивающая аутолиз и снижающая активность антибиотиков. Антитела при вакцинации или развитии инфекции вырабатываются именно к антигенам капсулы пневмококка. В зависимости от строения полисахаридной капсулы различают 93 серотипа S. pneumoniae, ряд которых (например, 6В, 14 и 23F) могут вызывать тяжелые ИПИ. Распространенность серотипов зависит от целого ряда факторов, включая возраст, существующую тактику применения антимикробных препаратов и др. [24]. Для понимания значимости ПИ для воинских коллективов важно учитывать, что S. pneumoniae чаще всего бессимптомно колонизирует слизистые оболочки рта и верхних дыхательных путей. Именно лица с бессимптомной колонизацией носоглотки являются эпидемиологическим резервуаром патогена. Формирование носительства пневмококка является обязательным фактором патогенеза всех форм ПИ и основным триггером распространения антибиотикорезистентных штаммов этого возбудителя. Распространенность инвазивных форм пневмококковой инфекции составляет от 10 до 100 случаев на 100 тыс. населения [16]. В России за период с 2003 по 2006 г. было зарегистрировано 1265 случаев пневмококковых менингитов, из них 228 с летальным исходом [2]. Заболеваемость ВП в России в 2016 г. составила 418,02, а смертность - 21 на 100 тыс. населения. Из всех пневмококковых инфекций наиболее актуальная проблема для военного здравоохранения - внебольничная пневмония (ВП). Так, по данным ежегодной статистики, в различных силовых ведомствах заболеваемость ВП у военнослужащих по призыву достигает 30‰, а в отдельных учебных подразделениях превышает 60-80‰ [5, 8, 14, 18]. Среди военнослужащих по контракту заболеваемость пневмонией ежегодно составляет 5-6‰ [8, 14]. В Вооруженных Силах РФ заболеваемость ВП военнослужащих в целом в 2014-2017 гг. регистрировалась на уровне 23-27‰, тогда как в 2011-2013 гг. данный показатель составлял 47-56‰. Пневмококковая инфекция чаще всего протекает в виде спорадических случаев, но возможны и вспышки заболевания, что характерно для организованных коллективов [4, 9]. Важным условием для подобного распространения ПИ является такой социальный фактор, как скученность размещения. Именно поэтому военнослужащие по призыву попадают в группу повышенного риска заболевания ПИ [15]. Например, в Финляндии в 2009 г. был опубликован отчет о вспышке внебольничной пневмококковой пневмонии среди новобранцев - заболело 12% из 43 ранее здоровых мужчин [26]. Важно, что был установлен высокий процент носительства пневмококка в данном воинском коллективе - 42% призывников, что коррелирует с российскими данными, согласно которым частота носительства пневмококка у военнослужащих достигает 23% [7]. В 2005 г. опубликованы данные о возникновении вспышки пневмококковой пневмонии в одной из частей армии Израиля [19]. Общая заболеваемость пневмонией составила 5,5%. S. pneumoniаe был выделен у 4 больных ВП и 30 здоровых лиц. Также в Израиле было проведено исследование среди призывников, установившее факт быстрого распространения носительства пневмококка в воинском коллективе. S. pneumoniae выделен в 202 случаях у 747 военнослужащих, при этом 37% были носителями пневмококка. Около 20% всех случаев носительства отмечались в первые 6 нед после призыва. Максимальный уровень носительства отмечался в зимний период. Было отмечено, что пользование общей посудой является наиболее значимым фактором распространения носительства пневмококка и создает угрозу вспышечной заболеваемости пневмонией [22]. Известно, что вновь прибывшие военнослужащие высокочувствительны к пневмококковой инфекции, т. к. только 15% из них имеют защитный уровень антител к наиболее распространенным ее серотипам. Неблагоприятное сочетание распространенного носительства ПИ и сниженного иммунитета увеличивает риск заболеваемости пневмонией [5, 7, 8]. В Российской Федерации проведение иммунопрофилактики регламентировано Федеральным законом от 17.09.1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и приказом Минздрава России от 21.03. 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидпоказаниям». В 2014 г. в национальный календарь в категорию «по эпидемиологическим показаниям» вошла вакцинация против пневмококка лиц, подлежащих призыву на военную службу. С целью профилактики ПИ у взрослых применяются пневмококковые вакцины двух типов: полисахаридные (пневмококковая полисахаридная 23-валентная вакцина - ППВ23) и конъюгированные (13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина - ПКВ13) [9, 16]. Полисахаридные вакцины действуют по механизму Т-независимого иммунного ответа. Инактивированная полисахаридная вакцина ППВ23 состоит из очищенных капсульных полисахаридов 23 серотипов пневмококка (1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10F, 11F, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F). В России вакцина разрешена для детей с двух лет и для входящих в группу риска взрослых в возрасте от 18 до 64 лет, а также рекомендована всем людям от 65 лет и старше. Она вводится в объеме одной дозы (0,5 мл) внутримышечно или глубоко подкожно. Уровень серотипспецифических антител снижается через 5-10 лет, длительность иммунитета у пожилых лиц после первичной вакцинации - 5 лет. Вакцинация ППВ23 продолжает играть важную роль для защиты взрослых против ИПИ и пневмококковой пневмонии. Данные исследований, в т. ч. результаты метаанализа Falkenhorst G. et al. [20], свидетельствуют, что применение ППВ23 у взрослых старше 60 лет обеспечивает сравнимую с конъюгированной вакциной эффективность профилактики ИПИ. Конъюгированные вакцины формируют Т-зависимый иммунный ответ, обусловленный конъюгацией полисахаридов с белком-носителем, поэтому особенностью этого типа вакцин является хорошая распознаваемость конъюгированного антигена иммунной системой, стимуляция высокого антительного ответа и выработка долговременной иммунологической памяти. Состав вакцины включает полисахариды 13 серотипов пневмококка (1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18С, 19F, 19А и 23F), индивидуально конъюгированные с белком-носителем CRM197 и адсорбированные на фосфате алюминия. Она вводится внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча в разовой дозе 0,5 мл. В условиях массовой иммунизации детей ПКВ13 обеспечивает большой охват серотипов пневмококка. Согласно результатам крупномасштабных исследований, эффективность ПКВ13 у взрослых в возрасте 65 лет и старше в профилактике ВП достигает 45,6%, эффективность в отношении инвазивной пневмококковой инфекции, вызванной вакцинными серотипами, - 75% [21, 23]. В настоящее время возможности пневмококковой вакцинации для профилактики пневмонии и других болезней органов дыхания у военнослужащих армий различных стран оцениваются весьма невысоко. Например, профилактическая эффективность ППВ23 не была продемонстрирована в результате плацебо-контролируемого исследования, предпринятого Russell K. и др. [25] с включением 158 347 лиц молодого возраста из организованных коллективов. Однако важно, что, хотя у 371 военного стажера была диагностирована пневмония, ни в одном случае не был выявлен S. pneumoniae (аденовирус - 38%, Chlamydophila pneumoniae - 9% и Mycoplasma pneumoniae - 8%). Авторы данного исследования сделали вывод о нецелесообразности рутинного применения ППВ23 у новобранцев в США. Однако признается, что, несмотря на отсутствие положительного эффекта ППВ23 на заболеваемость ВП, необходимость ее применения у призываемого на военную службу контингента связана с уменьшением частоты тяжелых ИПИ, числа тяжелых пневмоний и соответственно - летальных исходов [2, 4]. Поэтому в настоящее время в ряде стран вакцинация против пневмококка рекомендуется лицам, находящимся в условиях повышенного риска развития пневмококковой инфекции, в т. ч. военнослужащим. Формирование воинских коллективов в Российской Федерации происходит главным образом из военнослужащих по призыву, и это выводит данную категорию лиц в ранг высокого риска по пневмококковым инфекциям. Устойчивый высокий уровень заболеваемости ВП и позитивный опыт применения пневмовакцины у военнослужащих показывают необходимость широкой пневмококковой вакцинации призывников для снижения риска тяжелых ИПИ, в т. ч. пневмококковых пневмоний. При выборе режимов вакцинации лиц, подлежащих призыву на военную службу, и военнослужащих важно иметь данные о распространенности серотипов пневмококка в различных регионах страны и соответственно оценивать соответствие состава вакцин преобладающим серотипам. В ряде работ было показано, что наиболее распространенными серотипами на территории России являются 19А/Б, 3, 23Б, 6, 14 и 23А [10, 11]. Таким образом, существенных различий между 13- и 23-валентными вакцинами не имеется [4]. В то же время, например, в серотиповом составе циркулирующих штаммов пневмококка в назофарингеальных мазках среди взрослого населения в Перми наиболее часто встречались штаммы серогруппы 6A/B/C (15,6%), серотипы 9A (12,5%), 19F (9,3%), 23F (9,3%), 3 (9,3%). При оценке перекрытия циркулирующих серотипов пневмококка показано, что ППВ23 охватывает на 13% больше серотипов, вызывающих ИПИ, чем ПКВ13 [17]. Кроме того, следует учитывать существующий риск вытеснения вакцинных штаммов S. pneumoniae серотипами, не входящими в состав конъюгированных вакцин, и массовая иммунизация детей в РФ с течением времени будет сопровождаться замещением серотипов, наиболее часто вызывающих ИПИ. В данной ситуации будет востребована дополнительная «защита» призываемого контингента от не вошедших в состав ПКВ13 серотипов путем применения ППВ23. С другой стороны, перспективы конъюгированных вакцин связаны с их более высоким защитным потенциалом, а также способностью снижать коллективный уровень назофарингеального носительства. Однако до настоящего времени в России не проведено ни одного хорошо организованного исследования, которое обеспечило бы получение объективных данных о возможностях применения ПКВ13 у лиц, призываемых на военную службу. Небольшое по выборке наблюдение, включившее 124 военнослужащих, вакцинированных перед призывом ПКВ13, показало, что у этих лиц через 3 мес не было случаев ВП, тогда как в группе, которая была вакцинирована с применением ППВ23, зарегистрировано 3 случая пневмонии [6]. В настоящее время в ряде зарубежных стран проходят исследования по оценке эффективности 15-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины. В данной связи крайне необходимо проведение отечественных клинико-эпидемиологических исследований с целью изучения возможностей применения конъюгированных вакцин у новобранцев. В то же время в России имеется позитивный опыт применения полисахаридных вакцин в воинских коллективах. Исследовательской группой под руководством В.Г.Акимкина обобщены результаты многолетнего использования ППВ23 для вакцинации военнослужащих ВС РФ. Отмечено, что при возникновении пневмонии у привитых она протекала значительно легче: не было осложнений и летальных исходов, средняя продолжительность болезни была на 6,2 дня меньше [2]. В воинских частях МВД России после вакцинации с применением ППВ23 было зарегистрировано снижение заболеваемости ВП с 178 до 40,9‰ при 50% охвате и до 5,3‰ - при охвате иммунизацией 96-98% военнослужащих [13, 18]. Таким образом, критически оценивая результаты ряда исследований в отношении профилактики пневмонии, несомненно, следует поддержать применение пневмококковой вакцинации у призывников, т. к. ее использование обусловливает уменьшение числа тяжелых форм ИПИ и тяжелых пневмоний с бактериемией. «Идеальной» ситуацией в будущем будет массовая иммунизация детей конъюгированной вакциной [1], а с целью большего охвата серотипов - вакцинация лиц, подлежащих призыву на военную службу, с применением ППВ23. Предлагаемый рядом экспертов подход последовательной вакцинации призывников вначале ПКВ13, затем через один год ППВ23 в настоящее время невозможен в связи с тем, что срок службы в Вооруженных Силах РФ составляет 12 мес. Кроме того, отсутствуют доказательства профилактической и экономической целесообразности данного подхода, что требует дальнейших исследований по этому направлению. Важной и серьезной проблемой является обеспечение должного охвата пневмококковой вакцинацией призывного контингента. По имеющимся данным, в настоящее время он недостаточен и варьирует в разных регионах Российской Федерации от 7 до 17%. Требует совершенствования организация вакцинации лиц, призываемых на военную службу. В регионах нередко она выполняется в отделах военных комиссариатов (в день отправки) или на городском сборном пункте (в день прохождения медицинского осмотра). Это не позволяет обеспечить формирование поствакцинального иммунитета до прибытия в воинскую часть: защитные уровни антител к типоспецифическим капсульным антигенам пневмококков обычно появляются к третьей неделе после вакцинации, поэтому оптимальным является введение вакцины за 1-2 мес до призыва на военную службу. В этой связи вакцинацию целесообразно осуществлять: 1) в городских поликлиниках в период выполнения обязательных диагностических исследований до прохождения медицинского освидетельствования. Это, очевидно, наиболее приемлемый способ, но он малоэффективен из-за низкой исполнительности граждан, подлежащих призыву на военную службу; 2) в отделах военных комиссариатов в день заседания призывной комиссии. Это в настоящее время представляется наилучшим решением, поскольку вакцинируются призванные и подлежащие отправке к месту службы граждане, при этом максимально выдерживается период иммунизации. Положительный опыт такого подхода имеется в ряде регионов, в частности в Санкт-Петербурге. Еще одной важной проблемой является охват пневмококковой вакцинацией военнослужащих, проходящих службу по контракту. Несмотря на относительно стабильную ежегодную ситуацию по заболеваемости пневмонией среди данного контингента (на уровне 4-5‰), в последние годы наблюдается отчетливая тенденция к увеличению количества случаев тяжелого течения заболевания и летальных исходов. Необходимо учесть, что у этих военнослужащих, кроме указанных общих факторов риска ПИ, есть ряд индивидуальных - курение, употребление алкоголя, хронические заболевания (бронхиальная астма, хронический бронхит и пр.). Действующий Календарь профилактических прививок военнослужащим Вооруженных Сил РФ не учитывает данную категорию личного состава. В этой связи необходима работа по расширению охвата пневмококковой вакцинацией военнослужащих с включением проходящих службу по контракту. В настоящее время российскими экспертами обсуждается проект Федеральных клинических рекомендаций по вакцинопрофилактике пневмококковых инфекций [16]. Так, лицам 18-64 лет, не имеющим иммунокомпрометирующих состояний (в т. ч. привитым ПКВ13 не менее одного года назад), предлагается за 1-2 мес до призыва на военную службу или при помещении их в специальные условия содержания вводить одну дозу ППВ23. Лицам 18-64 лет, страдающим хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ, бронхиальная астма, эмфизема), сердца (ИБС, кардиомиопатия, сердечная недостаточность), сахарным диабетом, болезнями печени (в т. ч. циррозом) и почек, рекомендуется вводить одну дозу ПКВ13, затем (через один год) - одну дозу ППВ23. В Ы В О Д Ы 1. Высокая заболеваемость военнослужащих пневмонией (преимущественно пневмококковой этиологии), нередко тяжелое ее течение, случаи летального исхода заболевания требуют глубокого эпидемиологического анализа ситуации и принятия действенных мер профилактики пневмококковых инфекций. 2. Доказана необходимость вакцинопрофилактики у военнослужащих тяжелых инвазивных пневмококковых инфекций, а также обеспечения должного охвата пневмококковой вакцинацией молодых лиц, призываемых на военную службу. 3. Требуется правильная организация прививочной кампании с учетом временных рамок вакцинации - введение вакцины за 1-2 мес до призыва на военную службу. Необходима активизация работы по расширению охвата пневмококковой вакцинацией военнослужащих, в т. ч. проходящих службу по контракту, и медицинских работников.
×

References

  1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Брико Н.И. и др. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции: Федеральные клинические рекомендации. - М. - 2015. - 24 с.
  2. Белевитин А.Б., Акимкин В.Г., Мосягин В.Д. и др. Организационно-эпидемиологические аспекты профилактики внебольничной пневмонии в воинских коллективах // Воен.-мед. журн. - 2009. - Т. 330, № 9. - С. 56-63.
  3. Белошицкий Г.В., Королева И.С., Кошкина Н.А. Пневмококковые менингиты в Российской Федерации // Эпидемиол. и вакцинопрофил. - 2009. - № 2. - С. 21-26.
  4. Гучев И.А., Клочков О.И., Синопальников А.И. Профилактика вспышек внебольничной пневмонии полисахаридной пневмококковой вакциной: анализ перспектив применения для силовых структур России // Антибиотики и химиотерапия. - 2016. - № 61 (1-2). - С. 43-52.
  5. Диагностика, лечение и вакцинопрофилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих: Методические указания / Сост. Ю.В.Овчинников, А.А.Зайцев, А.И.Синопальников и др. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2015.
  6. Жоголев С.Д., Азаров И.И., Аминев Р.М. и др. Применение 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины для профилактики внебольничной пневмонии у военнослужащих / Материалы конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» 5-8 июня 2017 г. URL: http://www.spbraaci.ru/files/2017/05.pdf (дата обращения: 20.11.2018).
  7. Жоголев С.Д., Огарков П.И., Ефимов Е.И. и др. Развитие эпидемического процесса внебольничных пневмоний среди военнослужащих // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2008. - № 2 (22). - С. 269-270.
  8. Зайцев А.А. Ведение больных внебольничной пневмонией в стационарах МО РФ (фармакоэпидемиологические, фармакотерапевтические и фармакоэкономические аспекты): Автореф. дис.. д-ра мед. наук. - М., 2011. URL: http://medical-diss.com/ (дата обращения: 20.11.2018).
  9. Зайцев А.А., Антипушина Д.Н. Вакцинопрофилактика пневмококковых инфекций у взрослых // Мед. совет. - 2017. - № 18. - С. 82-89.
  10. Лобзин Ю.В., Сидоренко С.В., Харит С.М. и др. Серотипы Streptococcus pneumoniae, вызывающих ведущие формы пневмококковых инфекций // Журн. инфектол. - 2013. - Т. 5, № 4. - 36-41.
  11. Муравьев А.А., Козлов Р.С., Лебедева Н.Н. Эпидемиология серотипов S. pneumoniae на территории Российской Федерации // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. - 2017. - Т. 19, № 3. - С. 200-206.
  12. Поздеев О.К. Медицинская микробиология: Учебник / Под ред. В.И.Покровского. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 768 с.
  13. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В., Барышев С.Н. и др. Вакцинопрофилактика внебольничной пневмонии во внутренних войсках МВД России // Воен.-мед. журн. - 2008. - Т. 329, № 4. - С. 70-71.
  14. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Анализ состояния пульмонологической помощи в Вооруженных Силах и пути ее улучшения // Воен.-мед. журн. - 2008. - Т. 329, № 8. - С. 31-40.
  15. Теницкий А.Ф., Скипин М.В., Зайцев А.А. Внебольничная пневмония у лиц с повышенным риском возникновения заболевания // Воен.-мед. журн. - 2004. - № 6. - С. 61.
  16. Федеральные клинические рекомендации «Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у взрослых» / Проект. URL: http://www.spulmo.ru/ (дата обращения: 20.11.2018).
  17. Фельдблюм И.В., Семериков В.В., Голоднова С.О. и др. Результаты серотипирования штаммов Str. pneumoniae, циркулирующих на территории г. Перми // Здоровье семьи - 21 век. - 2013. - № 2 (15). - С. 194-203.
  18. Шубин И.В. Актуальность вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции в организованных коллективах военнослужащих // Вестн. совр. клин. мед. - 2017. - № 10. - С. 36-42.
  19. Balicer R., Zarka S., Levine H. et al. Control of Streptococcus pneumoniae serotype 5 epidemic of severe pneumonia among young army recruits by mass antibiotic treatment and vaccination // Vaccine. - 2010. - N 28 (34). - S. 5591-6.
  20. Falkenhorst G., Remschmidt C., Harder T. et al. Effectiveness of the 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPV23) against Pneumococcal Disease in the Elderly: Systematic Review and Meta-Analysis // PLoS One. - 2017. - N 12 (1). - e0169368.
  21. Hak E., Grobbee D.E., Sanders E. et al. Rationale and design of CAPITA: a RCT of 13-valent conjugated pneumococcal vaccine efficacy among older adults // Neth J Med. - 2008. - 66 (9). - S. 378-83.
  22. Levine H., Balicer R.D., Zarka S. et al. Dynamics of pneumococcal acquisition and carriage in young adults during training in confined settings in Israel // PLoS One. - 2012. - N 7 (10). - e46491.
  23. McLaughlin J., Jiang Q, Isturiz R. et al. Effectiveness of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Against Hospitalization for Community-Acquired Pneumonia in Older US Adults: A Test-Negative Design // Clin. Infect. Dis. - 2018. - May 21.
  24. Porat N., Trefler R., Dagan R. Persistence of two invasive Streptococcus pneumoniae clones of serotypes 1 and 5 in comparison to that of multiple clones of serotypes 6B and 23F among children in southern Israel // J Clin Microbiol. - 2001. - N 39 (5). - S. 1827-32.
  25. Russell K.L., Baker C.I. et al. Lack of effectiveness of the 23-valent polysaccharide pneumococcal vaccine in reducing all-cause pneumonias among healthy young military recruits: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Vaccine. - 2015. - Vol. 33, N 9. - S. 1182-1187.
  26. Vainio A., Lyytikaе O. et al. An outbreak of pneumonia associated with S. pneumoniae at a military training facility in Finland in 2006 // APMIS 117. - S. 488-491.

Statistics

Views

Abstract: 33

PDF (Russian): 20

Dimensions

Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2019 Eco-Vector

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies