Acute issues of tuberculosis prevention in the troops of the Central Military District

Abstract

It has been shown that the epidemiological situation with respect to the incidence of tuberculosis in Russia remains tense, with individuals mainly aged 18-44 years old, with a peak in men 25-34 years old. At the same time, effective, cost-effective tuberculin diagnosis and planned revaccination with a specific vaccine for the prevention of tuberculosis were replaced by ineffective diagnostic methods of research. The restoration of the immunization scheme against tuberculosis for children, adolescents and adults will ensure a high level of specific protection of the population against tuberculosis and prevent the introduction and spread of tuberculosis in military teams. When preparing citizens for military service, it was proposed to diagnose tuberculosis with the use of the «Mantoux reaction» and at the same time immunize against tuberculosis to persons who have lost immunity. Contract servicemen should provide for tuberculin diagnosis at the conclusion of the first contract and then 1 time in 5 years - during the in-depth medical examination, followed by immunization against tuberculosis of persons who have lost their immunity.

Full Text

Туберкулез - инфекционное заболе- вание, вызываемое микобактериями и характеризующееся чаще всего хроническим течением, многообразием клинических проявлений и поражением различных органов, главным образом легких [2]. В течение жизни очаги инфекции в тканях организма человека могут активизироваться с последующим развитием острого или хронического инфекционного процесса, сопровождающегося периодическим или постоянным, причем нередко длительным выделением возбудителя во внешнюю среду [2]. Дефекты, образующиеся в тканях, и в первую очередь в легких, ведут к нарушению их физиологических функций, что оказывает негативное влияние на качество и продолжительность жизни человека, переболевшего туберкулезом. На сегодняшний день туберкулез имеет статус одной из социально значимых инфекций. Заболеваемость туберкулезом населения в России сохраняется на достаточно высоком уровне [1]. С 2009 г. динамика заболеваемости туберкулезом демонстрирует умеренное снижение уровня как среди населения России (темп снижения - 1,5), так и среди военнослужащих Центрального военного округа (ЦВО), темп снижения - 2,5 [5] - рис. 1. В 2017 г. в России зарегистрировано около 70 тыс. впервые выявленных случаев активного туберкулеза, показатель заболеваемости составил 48 на 100 тыс. населения (среднемноголетний - 69,9) [3, 6]. Преимущественно поражаются лица 18-44 лет, пик приходится на мужчин 25-34 лет, доля заболевших мужчин - 67,8% [6]. Одной из основных причин неблагополучия по туберкулезу является распространение штаммов с множественной и широкой лекарственной устойчивостью [3]. По данным ВОЗ, треть случаев заболеваемости туберкулезом не диагностируется в связи с низким уровнем диагностики либо диагностируется, но не регистрируется в рамках национальных программ борьбы с туберкулезом, поэтому можно считать, что реальный уровень заболеваемости туберкулезом примерно в 3 раза выше статистического. Это подтверждается ростом числа случаев заболеваемости туберкулезом, установленных посмертно патологоанатомами, - с 58,9% в 2005 до 86,6% в 2016 г. [6]. Напряженная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости туберкулезом в стране проецируется на эпидемиологическую ситуацию в воинских коллективах и организациях [1]. Хотя уровень заболеваемости военнослужащих ЦВО в 2 раза ниже, чем среди официально зарегистрированного уровня заболеваемости населения России (см. таблицу, рис. 2). Уровень заболеваемости в анализируемый период среди военнослужащих по призыву в 1,6 раза выше, чем у военнослужащих по контракту, в 2012 г. показатели сравнялись, а в последующем, до 2016 г. он был даже ниже, что можно объяснить резким увеличением призыва военнослужащих на контрактную службу. Среди санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на снижение заболеваемости туберкулезом в России, в настоящее время приоритет отдан флюорографическому исследованию. Следует помнить, что, по литературным данным, в структуре заболеваемости туберкулезом около 90% составляет туберкулез легких и только 10% приходится на внелегочные формы заболевания [12-14]. Вероятность выявления внелегочного туберкулеза исключается при проведении флюорографического исследования уже на начальном этапе противоэпидемических мероприятий. При этом необходимо отметить, что выявляемость активного туберкулеза у населения в возрасте 15 лет и старше методом профилактической флюорографии в 2006-2014 гг. имела выраженную тенденцию к снижению, причем как в целом по России, так и на отдельных территориях (Свердловская область) - рис. 3. Проведение ежегодного флюорографического обследования во время прохождения военно-врачебной комиссии при призыве на военную службу и при ежегодных плановых углубленных медицинских обследованиях не оказывает существенного влияния на предупреждение заносов и распространения заболеваний туберкулезом в воинских коллективах; оно является диагностическим исследованием, выявляющим уже клиническое проявление заболевания: у больных с клиническими симптомами заболевания (в процессе обследования и лечения в военно-медицинских организациях по поводу нетуберкулезных заболеваний) туберкулез выявлялся в 73 (2013) и 63% (2014) случаев, при прохождении плановой флюорографии - в 23 и 34%, при обследовании лиц, контактных по туберкулезу, - соответственно в 4 и 3% (рис. 4). С 2008 г. в медицинских организациях России произошла смена диагностических тестов, используемых для выявления туберкулеза. Вместо проверенного десятилетиями туберкулина (аллергена туберкулезного жидкого в стандартном разведении - очищенного туберкулина Линниковой) для диагностики туберкулеза стал активно внедряться новый диагностический препарат диаскинтест (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении), имеющий специфичность только при активной форме туберкулеза на поздних стадиях. В Вооруженных Силах туберкулинодиагностика не проводится с 2012 г., что существенно отразилось на своевременности выявления туберкулеза на ранних стадиях: если в 2009-2010 гг. (при применении туберкулинодиагностики в ходе приема молодого пополнения) выявляемость туберкулеза у военнослужащих при проведения углубленного медицинского обследования составляла более 70%, то в настоящее время - только 35-44% (рис. 5). Между тем в ходе противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза на территории ЦВО в 2017 г. в соответствии с требованиями СП 3.1.2. 3114-13 «Профилактика туберкулеза» по результатам туберкулинодиагностики выявлено 220 человек (16,3% к числу обследованных) с утраченным иммунитетом, из них 60 - воспитанники суворовского училища (12,7% к числу обследованных 10-17 лет), 157 - военнослужащие (27,6% к числу обследованных), 3 - медицинские работники (6,3%). Возникновение случаев заболевания туберкулезом среди населения России в первую очередь обусловлено утратой специфического иммунитета, т. к. последняя ревакцинация БЦЖ проводится в 6-7 лет. Лица с утраченным иммунитетом к туберкулезу подвержены высокому риску первичного инфицирования при контакте с больным туберкулезом. Защитить их можно только методом специфической профилактики (путем проведения профилактических прививок) - самым быстрым, экономичным и эффективным. В настоящее время это сделать не представляется возможным, т. к. приказом Минздрава России от 16.07.2016 г. № 370н внесены изменения в приложение № 1 приказа от 21.03.2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изменениями и дополнениями)», согласно которому отменены прививки против туберкулеза, за исключением новорожденных и детей в возрасте 6-7 лет. В календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям не включены прививки против туберкулеза в очагах заболевания [7-9]. Военнослужащим профилактические прививки против туберкулеза отменены с 2011 г. Между тем риск осложнений при вакцинации значительно меньше опасности развития осложнений при естественно приобретенных инфекциях [10]. Эпидемиологическая и экономическая эффективность массовой иммунизации доказана практическим опытом. В допрививочный период (до 1961 г.) в России уровень заболеваемости туберкулезом составлял 158,4, а смертность - 123,2 на 100 тыс. чел. В период массовой иммунизации в России уровень заболеваемости туберкулезом неуклонно снижался и в 1990 г. достиг своего минимума - 34,2, смертности - 8,2 на 100 тыс. человек. Прививки проводились всем лицам, утратившим иммунитет, независимо от возраста и социального статуса. Уровень заболеваемости туберкулезом напрямую зависит от охвата профилактическими прививками лиц, утративших иммунитет, что наглядно демонстрирует пример Свердловской области в период с 1990 по 2014 г. [16] (рис. 6). В период массовой иммунизации в области ежегодно проводились прививки против туберкулеза (вакцинация и ревакцинация) 118-125 тыс. гражданского населения, в т. ч. взрослого. Отказ от проведения вакцинации и ревакцинации лиц, утративших иммунитет (как взрослых, так и подростков), привязка к определенному прививочному возрасту детей (7 и 14 лет) привели к резкому подъему заболеваемости [17] (рис. 7). Таким образом, лица, утратившие иммунитет и не получившие своевременную ревакцинацию, будут подвержены риску инфицирования, и «проэпидемичивание» (инфицирование токсигенными штаммами микобактерий туберкулеза) будет происходить естественным путем (при контакте с источниками инфекции). Следует отметить, что для иммунизации против туберкулеза одного человека необходимо всего 2 дозы вакцины БЦЖ, а специфический иммунитет сохраняется в течение 4-7 лет. Использование массовой иммунизации в России против туберкулеза просто необходимо [2, 10, 12, 16, 17]. В Ы В О Д Ы 1. Туберкулез относится к медленной инфекции, имеющей средства специфической профилактики. Для лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза или перенесших заболевание, активизация инфекционного процесса может произойти в любой момент под влиянием как внутренних факторов организма, так и внешних факторов воздействия на организм. У военнослужащих, инфицированных токсигенными микобактериями туберкулеза, риск их активизации значительно возрастает. 2. Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости туберкулезом в России остается напряженной. Вызывает особую озабоченность, что туберкулезом преимущественно поражены лица 18-44 лет, пик приходится на мужчин 25-34 лет, заболеваемость мужчин более чем в 2 раза выше, чем женщин. 3. Эффективные, экономически выгодные профилактические мероприятия (туберкулинодиагностика и плановые ревакцинации специфической вакциной) для предупреждения туберкулеза заменены малоэффективными диагностическими методами исследований. 4. Восстановление схемы иммунизации против туберкулеза для детей, подростков и взрослых позволит обеспечить высокий уровень специфической защиты населения от туберкулеза и предупредить занос и распространение туберкулеза в воинских коллективах. 5. При подготовке граждан к призыву на военную службу им следует проводить диагностику туберкулеза с использованием «реакции Манту» и одновременно иммунизацию против туберкулеза лицам, утратившим иммунитет. Военнослужащим по контракту необходимо предусмотреть проведение туберкулинодиагностики при заключении первого контракта и далее 1 раз в 5 лет - в период углубленного медицинского обследования, с последующей иммунизацией против туберкулеза лиц, утративших иммунитет.
×

References

  1. Безносик Р.В. Проблемные вопросы и задачи, стоящие перед фтизиатрами Вооруженных Сил Российской Федерации / Актуальные проблемы военной фтизиатрии: Сб. науч. тр. - М., 2014. - Т. 5. - С. 6-9.
  2. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: Учебник. - М.: Медицина, 1989. - С. 12, 241-247.
  3. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году» // gosudarstvennyy-doklad.pdf.
  4. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Свердловской области в 2016 г.» // www.66.rospotrebnadzor.ru/303
  5. Карпущенко В.Г., Кузин А.А., Данцев В.В., Свистунов С.А. Актуальные вопросы профилактики туберкулеза в военно-медицинских организациях // Воен.-мед. журн. - 2017. - Т. 338, № 1. - С. 39-44.
  6. Нечаева О.Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России // Журн. Туберкулез и болезни легких. - 2017. - Т. 95, № 3. - С. 13-19.
  7. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.02.2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
  8. Приказ Минздрава России от 16.07.2016 г. № 370н «О внесении изменений в приложения № 1 и № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
  9. Приказ Минздрава РФ от 29.12.2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания».
  10. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней: В 2-х т. / В.М.Болотовский, А.М.Зарицкий, А.И.Кондрусев и др. / Под. ред. В.И.Покровского. - М.: Медицина, 1993. - Т. 1. - С. 265.
  11. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза». Утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 г. № 60.
  12. Смирнов С.М., Ясинский А.А. Профилактика туберкулеза. - Л.: Медицина, 1978. - С. 164-171.
  13. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека. - М.: Медицинская газета, 1994. - С. 510-515.
  14. Шабонов Ф.В. Туберкулез. - М.: Медицина, 1981. - 368 с.
  15. Шелкова Е.С. Диагностика туберкулеза с использованием кожных иммунологических тестов. Реальность и перспектива // Медицинский алфавит. - 2016. - Т. 1 (Эпидемиология и гигиена), № 10. - С. 24-27.
  16. Шелкова Е.С., Романенко В.В. Туберкулез вчера, сегодня, завтра // Медицинский алфавит. - 2014. - Т. 2 (Эпидемиология и гигиена), № 3. - С. 23-30.
  17. Шелкова Е.С., Карпова Е.В. Эпидемия туберкулеза. Пути решения // Медицинский алфавит. - 2016. - Т. 1 (Эпидемиология и гигиена), № 6. - С. 23-29.

Statistics

Views

Abstract: 37

PDF (Russian): 12

Dimensions

Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2019 Eco-Vector

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies