Assessment of the effectiveness of military medical organizations providing primary health care

Full Text

Проблема оценки эффективности первичной медико-санитарной помощи в военно-медицинских организациях (ВМО) в современных условиях развития военной медицины имеет сугубо практическое значение. В последние годы наблюдается повышенный интерес к разработке и внедрению в практику результативных показателей деятельности медицинской службы. Это связано, прежде всего, с возросшим объемом финансирования отрасли, в результате чего возникла необходимость оценки эффективности использования финансовых ресурсов через систему научно обоснованных критериев оценки деятельности ВМО. Кроме того, управление медицинской службой неразрывно связано с определением приоритетных целей, показателей их достижения, параметров эффективности использования финансовых, кадровых и материальных ресурсов. В настоящее время повышение эффективности деятельности ВМО является основой метода «управления по результатам» [4]. Основные направления данного метода реализуются через систему одноканального финансирования по подушевому принципу с элементами частичного аккумулирования средств на уровне учреждений первичной медико-санитарной помощи, оплату медицинской помощи по страховому принципу, а также реформирование оплаты труда медицинских работников, ориентированной на конечные результаты [6]. Это является актуальным и для ВМО, т. к. в последнее время они активно участвуют в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), оказывая медицинскую помощь гражданскому контингенту. Изложенное закономерно обусловливает необходимость разработки методики оценки эффективности медицинской помощи, которая, базируясь на научно обоснованном методическом подходе, позволит обеспечить взаимосвязь процессов управления и планирования и в итоге - решать практические задачи [2]. Цель исследования Определение организационно-методического подхода к оценке эффективности деятельности военно-медицинских организаций при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. Исследование основывается на ретроспективном анализе нормативных правовых документов и научных публикаций за период 1999-2016 гг. Результаты и обсуждение Суть проблемы разработки результативной оценки деятельности медицинских организаций заключается в сложности выбора единого метода, который позволил бы учесть весь комплекс воздействующих факторов: внешних и внутренних, медицинских и немедицинских. Это обусловлено недостаточной изученностью влияния перечисленных факторов на состояние здоровья военнослужащих и гражданского населения. Процесс совершенствования методологии оценки деятельности объектов управления медицинской службы происходит в следующих направлениях: развитие оценочных нормативов, математических моделей и комплексных оценок [7]. Для оценки деятельности медицинских организаций, в т. ч. военно-медицинских, в нашей стране разработана система статистических показателей. Необходимо отметить, что существующая система статистических показателей ВМО не совсем точно отражает реальное положение дел. К тому же слишком объемная система, состоящая из большого количества показателей, затрудняет проведение системного анализа деятельности всей организации в целом и возможность совокупной оценки службы любого уровня. Применение показателей для интегрированной оценки деятельности в сфере охраны здоровья затруднено также по причине большого количества критериев [8]. В результате таких условий основой для формирования системы показателей в сфере охраны здоровья должны стать приоритетные критерии. К недостаткам действующей системы (показателей деятельности) можно отнести следующие [1]: - чрезмерное укрупнение статистических показателей, приводящее к огрублению оценочных моделей; - отсутствие официально утвержденных показателей медико-экономической эффективности; - отсутствие показателей качества и доступности медицинской помощи, рационального использования финансов, кадровых ресурсов, медицинского оборудования; - малая информативность выборочных исследований и субъективность экспертных оценок; - отсутствие показателей затрат или потерь, связанных с болезнями и преждевременной смертностью. В совокупности перечисленные недостатки затрудняют расчет показателей эффективности деятельности медицинской службы. Проведенные исследования по изучению эффективности использования ресурсов определяют возможность проведения комплексной оценки эффективности медицинской службы на основе изучения ее медицинского, социального и экономического аспектов [3]. При формировании системы показателей эффективности деятельности ВМО принципиальное значение имеют правильная расстановка приоритетов, разработка адекватных показателей, а также определение методики анализа этих показателей с возможностью выставления интегрированной оценки [5]. Разработка оценочных показателей деятельности ВМО, в частности оказывающих первичную медико-санитарную помощь, и проведение комплексного анализа эффективности медицинской службы в настоящее время имеет важное практическое значение. Проблема обоснования и разработки системы показателей эффективности первичной медико-санитарной помощи является актуальной и практически значимой в современных условиях. Анализ литературы по вопросам изучения методов оценки деятельности ВМО выявил определенную ограниченность выбора из перечня методов, которые могут быть использованы в настоящее время. К основным методам могут быть отнесены: - статистический; - экспертных оценок; - клинико-экономического анализа; - социологический. Наиболее распространенным методом из перечисленных с большим опытом применения является статистический метод. Суть данного метода заключается в анализе статистических показателей здоровья военнослужащих, гражданского персонала и деятельности ВМО на основе данных из отчетных документов. Некоторые авторы рассматривают анализ статистической информации в качестве основной стадии управленческого процесса в медицинской службе [12]. С его помощью выявляются конкретные проблемы, определяются приоритеты, ставятся необходимые задачи для рационального использования кадровых, финансовых и материально-технических ресурсов. Использование унифицированных методик сбора и учета первичной медицинской документации рассматривается как основа достоверного статистического учета в амбулаторно-поликлиническом звене [4]. Одновременно оперативный учет деятельности учреждений первичной медико-санитарной помощи и оперативное управление требуют использования современных медицинских информационных систем. Унифицированность подходов при использовании статистического метода является необходимой при оценке качества оказываемой медицинской помощи, т. к. понятие качества зачастую носит субъективный и неисчислимый характер [7]. Традиционно статистический анализ деятельности ВМО проводится по следующим направлениям [1]: - сравнение результативных показателей деятельности организации с соответствующими показателями аналогичных учреждений; - сравнение результативных показателей с эталонными (нормы, нормативы, стандарты); - сравнение результативных показателей за определенный период с прошлыми показателями для оценки тенденции явления; - сравнение фактически сложившихся показателей с ожидаемыми величинами. На основе использования статистического метода возможно более глубокое изучение закономерностей изучаемых явлений при помощи методов прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях [8]. Традиционная система статистики в медицинской службе основана на сборе информации, получении данных в виде отчетов и суммировании данных от учреждений нижнего уровня в возрастающем порядке. Однако, по мнению ряда авторов, система отчетов имеет как преимущества (единая программа, сравнение однотипных показателей объема работы и использования ресурсов, простота и малая стоимость сбора материала), так и определенные недостатки (малая оперативность, жесткость и негибкость программ, ограниченный набор сведений) [2]. Изучение эффективности отдельных направлений работы учреждений первичной медико-санитарной помощи по данным годовых статистических отчетов затруднено в силу малой информативности показателей, которые в большей степени отражают объем выполненной работы, нежели результативность проводимых мероприятий [6]. Некоторыми авторами рассматривается возможность изучения эффективности медицинской помощи, в т. ч. в стационарных условиях, на основе использования индикаторов ее качества с позиции структурного компонента и результатов оказания медицинской помощи [10]. Использование структурного подхода подразумевает оценку условий оказания медицинской помощи для формирования необходимого потенциала в системе обеспечения качества медицинской помощи. В целом оценка эффективности проводится с помощью «модели достижения цели». Использование данной модели подразумевает установление конечных уровней показателей по всем трем группам и шкалу достижения результатов. Этим достигается комплексность оценки деятельности медицинской организации. Данный подход является наиболее распространенным среди организаторов здравоохранения. Н.Ф.Шильниковой предложено проведение оценки эффективности медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, на основе применения модели конечных результатов [12]. Показатели, включенные в модель, рассматриваются с позиции показателей результативности и показателей дефектов, для которых установлены шкалы прогрессивной и регрессивной оценки. Интегральная оценка деятельности поликлинической организации складывается из значений коэффициентов достигнутых результатов. Одним из инструментов оптимизации управленческих решений в управлении здравоохранением является мониторинг посредством предоставления своевременной и качественной информации [11]. Для получения достоверных результатов в течение длительного периода времени следует проводить наблюдение, что позволит оценить влияние отдельных характеристик управления и выявить, насколько часто происходят отклонения в той или иной области. В этом случае, когда закономерности выявлены, возможен их полноценный анализ. Ограниченный набор показателей отраслевой статистики для проведения полноценного анализа эффективности первичной медико-санитарной помощи в настоящее время затрудняет оценку результативности отдельных направлений работы организаций первичной медико-санитарной помощи. Одним из решений данной проблемы является применение метода экспертных оценок в изучении качества медицинской помощи. Экспертный метод широко применяется в гражданском здравоохранении при проведении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Организованный еще в прошлом столетии внутренний (производственный) контроль качества лечебно-диагностического процесса обеспечивает непрерывный анализ и дальнейшее совершенствование деятельности лечащих врачей, среднего медицинского персонала и всех вспомогательных служб [6]. Экспертная оценка деятельности медицинских структур является важным звеном на пути повышения качества первичной медико-санитарной помощи [2]. Несмотря на некоторую субъективность экспертного метода, использование унифицированных методик на основе разработанных карт экспертной оценки позволяет обеспечить необходимую степень достоверности при проведении оценки. При этом мнение эксперта представляет особый интерес, т. к. ответы эксперта основываются на большом опыте, анализе источников литературы и проведенных ранее статистических исследованиях [5]. Опыт применения этого метода показал, что обоснованные, достоверные мнения экспертов, базирующиеся на их знаниях, опыте и интуиции, при строгом соблюдении правил проведения экспертизы, обработки и анализа данных позволяют повысить качество принятия решений по исследуемым проблемам. Изучение эффективности первичной медико-санитарной помощи с использованием экспертного метода возможно при оценке результативности профилактических мероприятий в рамках диспансерного наблюдения за пациентами - одного из наиболее важных разделов работы врача. Оценка диспансерного раздела рассматривается с позиции качества диспансерного наблюдения и эффективности диспансерного наблюдения [7]. При этом к качественным показателям относятся: - охват диспансерным наблюдением впервые выявленных больных; - полнота охвата диспансерным наблюдением; - соблюдение сроков диспансерных осмотров; - полнота проведения лечебных и оздоровительных мероприятий в диспансерных группах. Последний из перечисленных показателей должен оцениваться на основе экспертного метода. Под показателями эффективности диспансерного наблюдения следует понимать показатели, оценивающие достижение поставленной цели диспансеризации как конечный результат деятельности. Предлагается методика определения эффективности диспансеризации пациентов с хроническими заболеваниями по следующим данным: - доля больных, снятых с диспансерного учета по заболеванию; - заболеваемость с временной утратой трудоспособности (в случаях и днях на 100 лиц, состоящих на диспансерном учете) по нозологическим формам диспансерного наблюдения; - показатели первичной инвалидизации лиц, состоящих на диспансерном учете; - смертность в диспансерной группе по нозологическим причинам; - уровень госпитализации в диспансерной группе. Можно считать, что оценка эффективности диспансерного направления в работе врача имеет важное значение и требует учета отдельных показателей, в т. ч. с применением метода экспертных оценок. Одним из наиболее интересных методов, используемых в настоящее время в мировом здравоохранении, является клинико-экономический анализ. Суть метода заключается в изучении и выборе тех методик диагностики и лечения заболеваний, а также программ развития здравоохранения, которые имеют высокий уровень клинической эффективности и экономической целесообразности в совокупности. Целесообразность применения такого анализа подтверждается его широким признанием в европейских системах здравоохранения. К примеру, в Великобритании апробация новых методов диагностики и лечения заболеваний проводится только на основе клинико-экономического анализа, по результатам которого Национальный центр здравоохранения выдает разрешение на право использования в практике и осуществление финансирования результатов внедрения [3]. Задачами нашего исследования изучение эффективности отдельных методик лечения и программ не предусматривалось, поэтому дальнейшее рассмотрение данного вопроса нами признано нецелесообразным. Одним из широко применяемых в социально-гигиенических исследованиях методов в настоящее время является социологический метод. Социологические исследования в здравоохранении посвящены изучению большого количества актуальных вопросов, и, как правило, значительная часть из них связана с изучением удовлетворенности пациентами качеством и доступностью медицинской помощи. Это обусловлено тем, что социальная удовлетворенность медицинским обслуживанием рассматривается в качестве одого из важных критериев качества оказания медицинских услуг [8]. Система управления качеством медицинской помощи предполагает использование комплекса мероприятий, направленных на удовлетворение запросов потребителей, которое реализуется путем сосредоточенности на интересах пациента. Социологический мониторинг удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи в ряде исследований доказал возможность оперативно получать информацию по целому ряду вопросов, выявлять проблемные зоны в субъективном восприятии населением функционирования системы оказания медицинской помощи в конкретной организации. Полученная в ходе социологического мониторинга информация помогает разработать конкретные программы по отдельным вопросам и принимать соответствующие управленческие решения, направленные на повышение удовлетворенности и доступности медицинской помощи [4]. На сегодняшний день необходимость систематического изучения удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием обусловлена действием ряда нормативных правовых актов, регламентирующих процесс оказания медицинской помощи населению в системе ОМС, а также устанавливающих права пациентов при медицинском обслуживании. Так, например, Указом Президента РФ от 21.08.2012 г. № 1199 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» закреплена возможность населения оценивать деятельность органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации [9]. В целях оптимизации порядка обеспечения защиты прав граждан в системе ОМС, принятия управленческих решений во многих регионах нашей страны разработаны и приняты методические рекомендации по организации проведения социологического опроса (анкетирования) населения о его удовлетворенности качеством медицинской помощи. Так, в ВМО для определения степени удовлетворенности пациентов предлагаются различные подходы, наиболее популярным из которых является анкетирование. При очевидной простоте самого метода анкетирования просматриваются явные недостатки: трудно свести перечень вопросов к ключевому минимуму (в силу многофакторности проблемы), а вопросы, касающиеся оценки профессионализма медицинских работников, не конкретны и требуют наличия у пациента специальных знаний. Результаты, полученные разными авторами, существенно расходятся. Прежде всего, это касается широких вариаций показателей удовлетворенности пациентов. Большая вариабельность результатов исследований объясняется различиями используемых разными авторами методик, а также особенностями изучаемых аспектов предоставления медицинских услуг. При изучении социальной удовлетворенности пациентов внимательному рассмотрению подвергаются определенные условия оказания медицинских услуг, а именно - доступность медицинской помощи, отношение врача и среднего медицинского персонала к пациенту, санитарно-гигиенические условия и уровень комфортности в ВМО. Однако степень влияния данных условий в настоящее время мало изучена. Одновременно следует учитывать, что, как показывает анализ зарубежной литературы, повышение эффективности первичного звена здравоохранения в России невозможно путем искусственного переноса западных моделей организации первичной медицинской помощи в силу различий приоритетности направлений [5]. Заключение Значительное число научных работ по исследуемой теме указывает на актуальность в настоящее время проведения оценки эффективности первичной медико-санитарной помощи. В современных условиях оптимизация организации и оказания первичной медико-санитарной помощи является приоритетным направлением развития медицинской службы. От эффективности этого звена во многом зависит эффективность системы медицинской помощи в целом. В ходе исследования выявлены основные методические подходы при изучении эффективности деятельности военно-медицинских организаций, а также актуальные проблемы изучения эффективности оказываемой ими первичной медико-санитарной помощи в современных условиях. В Ы В О Д Ы 1. В настоящее время отсутствует единый методический подход к изучению и оценке эффективности первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. 2. Необходим выбор показателей деятельности медицинской организации, в т. ч. приоритетных, с учетом современных условий. 3. Интегральная оценка деятельности ВМО по оказанию первичной медико-санитарной помощи возможна на основе использования совокупности методов социально-гигиенических исследований.

About the authors

I. T Rusev

Email: jatros@mail.ru

M. G Karailanov

Email: karaylanov@mail.ru

S. A Fedotkina

I. G Prokin

D. N Borisov

References

Supplementary files