Values of the intima-media complex of carotid arteries as a reflection of the evolution of high normal blood pressure

Full Text

По данным Всемирной организации здравоохранения количество пациентов, страдающих повышенным артериальным давлением (АД), за последние 40 лет (с 1975 по 2015 г.) практически удвоилось (с 594 млн до 1,1 млрд человек). Повышенное АД является ведущим фактором риска (ФР) развития сердечно-сосудистых катастроф. В Российской Федерации артериальная гипертензия (АГ) констатируется у 40% взрослого населения [5]. Для медицинской службы Вооруженных Сил РФ актуальность проблемы АГ обусловлена значительным ростом ее частоты у военнослужащих; так, с 1999 по 2013 г. прирост составил 41% [3]. По данным Фрамингемского исследования, у мужчин с предгипертензией (при «высоком нормальном» уровне АД) 10-летний риск развития сердечно-сосудистых заболеваний был в 2,5 раза выше, чем при «оптимальном» АД (то есть менее 120/80 мм рт. ст.) [7]. Лица с высоким нормальным АД (ВНАД) представляют собой особую группу лиц, которые уже «ушли» от оптимальных, для данного возраста, показателей АД, но еще «не пришли» к АГ как самостоятельной нозологической форме. Естественно, с позиций профилактики гипертонической болезни (ГБ) и связанных с ней сердечно-сосудистых осложнений важной представляется возможность выделения среди лиц с ВНАД тех, кто потенциально угрожаем по развитию ГБ. За последние годы накоплены данные, свидетельствующие в пользу высокой прогностической значимости величины комплекса «интима-медиа» (КИМ) сонных артерий [1, 2, 4]. При этом повышенное АД рассматривается либо в качестве инициального фактора ремоделирования сосудов, либо как следствие процессов, сопровождающихся эндотелиальной дисфункцией и изменением эластических свойств сосудов, что влечет за собой повышение АД и фиксацию АГ. Оба эти состояния рано или поздно начинают действовать сопряженно, усугубляя друг друга. В связи с этим изучение особенностей ремоделирования сосудов у больных на стадии ВНАД представляет несомненный научный и клинический интерес. Цель исследования Обосновать клинико-диагностическое значение величины комплекса «интима-медиа» сонных артерий в качестве одного из ранних критериев эволюции высокого нормального артериального давления к артериальной гипертензии как нозологической форме. Материал и методы Проведено обследование 190 лиц с ВНАД, из них 144 мужчин и 46 женщин. Средний возраст обследованных - 33,9±2,7 года. Диагностические критерии ВНАД соответствовали рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (2010) [5]. Программа обследования лиц с ВНАД, наряду с данными анамнеза, жалоб, объективного осмотра, включала биохимические и гормональные исследования. Кроме этого, использовали инструментальные методы, которые были представлены электро-(ЭКГ) и эхокардиографией (ЭхоКГ), ультразвуковым сканированием экстра- и интракраниальных отделов брахицефальных артерий. В автоматическом режиме определялась толщина КИМ задней стенки общей сонной артерии (ОСА) на расстоянии 1 см ниже каротидной бифуркации. Значение КИМ соответствовало среднему показателю КИМ правой и левой ОСА. Суточное мониторирование АД (СМАД) включало измерение центрального АД и параметров артериальной жесткости. Лица с атеросклеротическими бляшками в сонных артериях в исследование не включались. Пациенты были распределены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 137 лиц с КИМ сонных артерий менее 0,9 мм, 2-ю группу составили 53 пациента с КИМ сонных артерий равным или более 0,9 мм (см. рисунок). Краткая характеристика групп представлена в табл. 1. Как следует из представленной таблицы, возраст больных в группах сравнения достоверно не различался, в исследовании преимущественно участвовали мужчины (76%), анамнестически, на момент включения в исследование, длительность предгипертонии достоверно была больше во 2-й группе сравнения, так же, как и уровни систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления. Уже при первом взгляде на характеристики каждой из групп обращают на себя внимание различия в конституциональных особенностях и образе жизни. Так, для лиц с ВНАД и увеличенными размерами КИМ сонных артерий (2-я группа) свойственны достоверно большие показатели индекса массы тела (ИМТ), что косвенно предполагает их большую склонность к метаболическим нарушениям. Об этом же свидетельствует и больший, по сравнению с 1-й группой, средний объем талии. Что касается образа жизни, то хотя и недостоверно, но во 2-й группе курение и злоупотребление алкоголем регистрировались у большего числа обследованных лиц. В то же время наследственность по АГ констатировалась в группах сравнения лишь у каждого пятого пациента. Статистическая обработка результатов Результаты исследований вошли в формализованный протокол, где были представлены либо в абсолютных величинах, либо шифровались бинарным кодом. Каждому признаку присваивался определенный порядковый номер. В качестве статистического критерия значимости различий использовали t-критерий Стьюдента, различия считали статистически значимыми при рЈ0,05. После получения матрицы коэффициентов корреляции для уменьшения объема информации об исследуемом медицинском объекте был выполнен факторный анализ, который позволяет создавать математические модели синдромологического подхода в медицине. В результате факторизации матрицы коэффициентов корреляции клинические признаки были сведены в группы, идентичные понятию «синдром болезни». Первый фактор (симптомокомплекс) несет наибольшую информацию об исследованном явлении, что определяется процентом использованной дисперсии. Каждый последующий фактор несет меньшую информацию, но она ортогональна предыдущей, т. е. факторы не имеют корреляционной связи между собой. Факторному анализу было подвергнуто 180 признаков. Статистический анализ проведен с использованием программного обеспечения «Statistica 6.0» [6]. Результаты и обсуждение Статистическая обработка исходного материала исследования позволила выделить в каждой группе сравнения по 5 факторов, описывающих в 1-й и 2-й группах соответственно 51,2 и 74,4% дисперсии математической модели больного с ВНАД (табл. 2). Факторный анализ, выполненный для каждой из групп сравнения, позволил выявить различия среди их ведущих симптомокомплексов как по факторной нагрузке, так и по составу корреляционных связей признаков, вошедших в каждый симптомокомплекс. Это позволило обосновать сделанное нами предположение о том, что появление у лиц с ВНАД увеличенного КИМ сонных артерий знаменует качественно новое состояние, рассматриваемое как предстадия АГ или переход функциональных изменений в органические. Так, если в первом факторе группы лиц с КИМі0,9 основную факторную нагрузку несли признаки, характеризующие связи между различными показателями АД, полученными при СМАД («фактор артериального давления»), то в первом факторе группы лиц с КИМ<0,9 основная факторная нагрузка пришлась на признаки, отражающие состояние эластичности сосудистой стенки («фактор эластичности сосудов»). При этом если во 2-й группе фактор описывал 23,2% дисперсии системы, то в 1-й существенно меньше - 14,6%. Различия второго фактора в группах сравнения в большей мере касались количества признаков, вошедших в его состав, чем сути описываемого фактором явления. Именно это позволило нам обозначить второй фактор обеих групп как «фактор сердечно-сосудистых рисков». Как в 1-й, так и во 2-й группах наибольшая факторная нагрузка пришлась на признак «ИМТ» (соотв. + 0,898 и + 0,885). Причем, если в группе лиц с КИМ<0,9 «ИМТ» показал положительную корреляцию с признаками, характеризующими состояние липидного обмена, структуру ЛЖ («ИММ ЛЖ», «ДТ МЖП», «ЗСЛЖ»), то у лиц с КИМі0,9 еще и с такими признаками, как «гиподинамия», «курение», показатели АД, полученные при СМАД. Таким образом, второй фактор в обеих группах сравнения подчеркивает связь общепризнанных факторов риска ССЗ с некоторыми структурными изменениями сердца и показателями АД у лиц с ВНАД, причем эти связи более выражены и разнообразны при КИМі0,9. Если третий фактор у лиц 1-й группы сравнения в подавляющем большинстве объединил признаки, характеризующие особенности суточных ритмом АД («фактор артериального давления»), то у лиц 2-й группы в фактор вошли признаки, по которым оценивается ремоделирование левого желудочка сердца и состояние эластичности сосудистой стенки. Это дало нам основание обозначить его как «фактор ремоделирования ЛЖ». На наш взгляд, такое сочетание взаимосвязанных признаков подчеркивает параллелизм изменений сосудистой стенки и миокарда ЛЖ уже на стадии ВНАД. Следует отметить, что в состав фактора ремоделирования ЛЖ вошли и признаки, косвенно характеризующие почечные функции. Четвертый фактор продемонстрировал еще ряд различий в математической модели лиц с ВНАД и нормальным или увеличенным КИМ. В определенной мере четвертый фактор 1-й группы сравнения дублирует третий фактор 2-й группы, но с гораздо меньшим процентом дисперсии факторной модели (соответственно 7,7 и 12,1%). В группе лиц с КИМ<0,9 фактор демонстрирует сочетание таких признаков, как «микроальбуминурия», «креатинин крови», «дневной диурез», «относительная плотность мочи», с признаками, отражающими состояние ЛЖ сердца и суточный профиль АД («фактор кардиоренальных взаимосвязей»). Напротив, четвертый фактор в группе лиц с КИМі0,09 в большей мере отражает гормонально-метаболические взаимосвязи («фактор гормонально-метаболических взаимосвязей»), такие как общий холестерин, триглицериды, липопротеины очень низкой плотности, альдостерон, кортизол, трийодтиронин. Эти признаки напрямую коррелируют с длительностью существования ВНАД и гиподинамией как факторами риска ССЗ. Наконец, пятый фактор факторной модели сравниваемых групп дополняет их характеристики. Для 1-й группы мы обозначили его как «фактор снижения переносимости физических нагрузок», т. к. наибольшую факторную нагрузку в его составе несет признак «одышка при физических нагрузках». Причем этот признак показал прямую корреляционную связь с признаком «гиподинамия», «показатели АД при СМАД». Отсутствие органических и клинически значимых функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у лиц, включенных в исследование, позволяет расценивать «одышку» у данной группы как признак детренированности. Пятый фактор 2-й группы сравнения характеризовался тем, что наибольшая факторная нагрузка в нем пришлась на признаки, характеризующие состояние сосудистой стенки - «индекс аугментации» и «время отраженной волны». Эти признаки имели прямую корреляционную связь с признаками «возраст обследованных», наличие изменений на глазном дне (в наших наблюдениях salus 1 выявлялся даже у лиц с ВНАД), показатели АД при СМАД. Факторный анализ позволил выявить целый ряд существенных различий в характеристике лиц с ВНАД в зависимости от величины КИМ сонных артерий. Так, из пяти факторов 2-й группы в трех достаточно высокую факторную нагрузку показал признак «длительность ВНАД». Временной признак не «сыграл» ни в одном факторе 1-й группы. Можно с уверенностью констатировать, что длительность существования ВНАД способствует изменению величины КИМ. Кроме длительности существования ВНАД, у лиц с утолщенным КИМ сонных артерий фактор «артериального давления» по своему значению занимает ведущее положение, описывая большую часть (почти четверть) всей дисперсии факторной модели пациента с ВНАД. Для характеристики обеих групп сравнения практически одинаковое значение имеет фактор «сердечно-сосудистых рисков», что свидетельствует об их клиническом и прогностическом значении уже на стадии ВНАД. У лиц с утолщенным КИМ сонных артерий количество факторов риска ССЗ более разнообразно и их факторная нагрузка более выражена, чем у лиц с нормальным показателем КИМ сонных артерий. Факторный анализ показал, что кардиоренальные взаимосвязи начинают проявляться еще тогда, когда КИМ сонных артерий остается в пределах нормальных величин, хотя процент дисперсии факторов, включающих признаки заинтересованности почек у лиц с ВНАД и КИМ<0,9, невелик. В то же время в группе лиц с утолщенным КИМ сонных артерий признаки, отражающие почечные функции, вошли практически во все симптомокомплексы. Для группы лиц с увеличенным КИМ сонных артерий свойственны не только признаки ремоделирования сосудов, но и сопряженные с ними и уровнем АД признаки ремоделирования миокарда ЛЖ. При этом изменения структурно-функциональных показателей сосудистой стенки не показали связи с липидами сыворотки крови, обосновывая тем самым их неатерогенный характер в анализируемой возрастной группе лиц с ВНАД. Результаты факторного анализа позволяют предположить, что на величину КИМ сонных артерий и ригидность сосудов влияет тип суточных ритмов АД, особенно проявляющий себя в группе лиц с утолщенным КИМ сонных артерий, которым свойственен тип «non-dipper»*. Заключение Увеличение размеров КИМ сонных артерий у лиц с предгипертонией может свидетельствовать в пользу перехода ВНАД в качественно новое состояние с позиций формирования артериальной гипертензии как нозологической формы. Величина КИМ сонных артерий у военнослужащих с ВНАД может служить дополнительным дифференциально-диагностическим критерием при принятии экспертного решения.

About the authors

E. V Kryukov

N. P Potekhin

A. N Fursov

A. L Chaplyuk

K. A Sarkisov

T. G Makeeva

Email: makeeva_tatiana@mail.ru

E. G Zakharova

References

Supplementary files