Varicella in military personnel: clinical features of recent decades

Full Text

Ветряная оспа - острая вирусная антропонозная инфекция с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя, проявляющаяся синдромом общей интоксикации с лихорадкой различной выраженности и характерной полиморфной макулопапуловезикулезной сыпью. Характеризуется очень высокой восприимчивостью не болевших ею ранее людей и многолетней (часто пожизненной) персистенцией возбудителя в спинальных нервных ганглиях по типу латентной инфекции. У ряда переболевших ветряной оспой возникает активизация (повторная манифестация) инфекции в виде опоясывающего лишая [2, 4, 12, 14]. В последнее десятилетие отмечается повышение доли ветряной оспы в общей инфекционной патологии среди населения, наблюдаются летальные исходы. Чаще заболевают взрослые, у которых инфекция протекает существенно тяжелее, чем у детей, с более частыми осложнениями [2-7, 9-11, 15]. Актуальность ветряной оспы для Вооруженных Сил РФ объясняется повсеместным распространением возбудителя и высокой опасностью его заноса в воинские коллективы, неэффективностью «традиционных» мер профилактики инфекции [1, 3]. Цель исследования Изучение современных клинических аспектов ветряной оспы у военнослужащих путем анализа большой сплошной выборки больных, однородной по преморбидному фону, возрастной и гендерной характеристикам. Материал и методы В период с 1992 по 2017 г. в инфекционном стационаре проведено изучение клинического течения ветряной оспы у военнослужащих. С учетом эпидемиологических показаний из воинских частей зоны ответственности госпитализировались все больные ветряной оспой из числа военнослужащих по призыву, а также военнослужащие по контракту, проживающие на территории частей или в общежитиях (сплошная выборка). Обследовано 1612 больных военнослужащих-мужчин, 97% из них - в возрасте 18-22 лет. Ветряная оспа диагностировалась по характерным клиническим симптомам с учетом эпидемиологического анамнеза. Всем больных в динамике по общепринятым методикам выполнялись общие анализы крови, мочи и анализ кала на яйца гельминтов. По показаниям проводились консультации врачей-специалистов, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ, биохимический анализ крови и другие исследования в соответствии с руководящими документами ГВМУ МО РФ, протоколами и стандартами оказания медицинской помощи. Пациенты выписывались после клинического выздоровления с нормализацией анализов крови и мочи, но не ранее 5-го дня после появления последних ветряночных высыпаний [14]. Почти 4/5 больных получали только базисное лечение с использованием поливитаминов, антигистаминных средств и туширования элементов сыпи 5% раствором калия перманганата или 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. По показаниям назначались нестероидные противовоспалительные средства и этиотропная терапия. Результаты исследований, включая определение и сравнение средних и относительных величин, обработаны с помощью методов параметрической статистики (p<0,05) с расчетом стандартного отклонения (d), ошибки репрезентативности (m) и t-критерия Стьюдента. Результаты и обсуждение За весь период наблюдений 89% больных поступило из очагов групповой заболеваемости ветряной оспой в воинских коллективах. Анализ тяжести течения болезни выявил достоверное преобладание легких форм ветряной оспы (табл. 1). Тяжелое течение болезни отмечалось в единичных случаях (p<0,001). Авторы, исследовавшие структуру тяжести течения ветряной оспы только у военнослужащих, тоже указывают на преобладание легкого течения болезни, что отличает эти сведения от данных обследования пациентов гражданских стационаров [2-8, 12]. Острое начало болезни нами выявлено у абсолютного большинства больных, что отмечают и другие авторы. Подострое начало ветряной оспы достоверно чаще отмечалось при ее легком течении. В нашей выборке в первые два дня болезни из-за позднего обращения за медицинской помощью и/или поздней госпитализации инфекционистами осмотрено только 1/3 больных. Поэтому в продромальный период ветряной оспы обследовано всего 18,5% пациентов. Продромальный, или начальный, период при ветряной оспе - это время от начала ухудшения самочувствия больного, обусловленного в основном теми или иными симптомами интоксикации, до появления ветряночной сыпи. Но иногда заболевание дебютировало астеновегетативным симптомокомплексом, небольшими болями или першением в горле и/или покашливанием. Продромальный период зарегистрирован у 72% больных ветряной оспой. У остальных пациентов начало болезни было отмечено лихорадкой и/или сыпью. При этом у многих больных имелись те или иные симптомы поражения верхних дыхательных путей. Меньшая частота и продолжительность продромального периода при легком течении болезни объясняются сравнительно слабой выраженностью клинических симптомов. Поэтому у многих пациентов существенно не ухудшались самочувствие и трудоспособность, и они считали себя здоровыми вплоть до появления ветряночной сыпи. Как видно из данных табл. 1, все перечисленные в ней показатели достоверно различаются при легком и среднетяжелом течении болезни. Выявлено преобладание длительности ветряночных подсыпаний над продолжительностью лихорадки (лихорадочного периода): в конце острого периода болезни появление новых высыпаний (очередных подсыпаний) уже не сопровождалось повышением температуры тела. С другой стороны, почти все эти подсыпания проходили «абортивный» цикл развития, не достигая стадий везикулы-корочки, и были неинтенсивными. Возможно, из-за относительно поздней госпитализации, особенностей комплектования выборок больных, их преморбидного фона средний койко-день как при легком, так и при среднетяжелом течении ветряной оспы оказался меньше, чем у ряда исследователей, но в целом соответствовал средним срокам нетрудоспособности больных и из населения, и из военнослужащих [3, 12-14]. У большинства больных длительность продромального периода была менее 24 ч. Реже он продолжался до 48 ч, иногда до 3-4 дней. Обычно накануне вечером (реже после обеда и еще реже утром) появлялись недомогание, вялость, слабость, разбитость, немотивированная усталость. У некоторых больных присоединялись неприятные ощущения в горле, покашливание, при среднетяжелом течении болезни - более или менее выраженная лихорадка, познабливание, ломота в пояснице и/или миалгии, ухудшался аппетит. В первые 8-12 ч продромального периода (иногда и длительнее) у наших пациентов лихорадка могла отсутствовать или не ощущалась больными (поэтому термометрия не проводилась), либо наблюдался незначительный субфебрилитет (37,1-37,5 °С). Рэш-экзантема выявлена только в одном случае в виде редкой краснухоподобной неяркой сыпи, разрешившейся бесследно в течение суток. С учетом всех обстоятельств ее появления и исчезновения не исключалась аллергическая реакция на принятый пациентом парацетамол. Энантема преимущественно проявлялась редкими мелкими красными пятнами на нёбе, иногда на задней стенке глотки или нёбных дужках. У 1/4 больных там же выявлялись мелкие афты и в единичных случаях - мелкие редкие пузырьковые элементы. В отличие от периода разгара ветряной оспы энантема не обнаруживалась на слизистой оболочке щек, губ, деснах, языке, головке полового члена. Почти у половины больных энантема предшествовала экзантеме, реже возникала почти одновременно с ней, иногда - уже на фоне появившейся сыпи на коже. Независимо от тяжести течения ветряной оспы у больных в продромальный период наиболее часто отмечались явления общей интоксикации и поражения преимущественно верхних отделов дыхательной системы. У обследованных больных не было рвоты, послабления стула, увеличения селезенки, а также пиодермии и других гнойных поражений (конъюнктивита, отита, парапроктита). Очень редко (от 0,7 до 2,6%, при легком течении еще меньше) выявлялись тошнота, увеличение печени, зуд кожи, рэш-экзантема, пневмония, гнойный тонзиллит, катаральный конъюнктивит. В 4,8-8,6% случаев наблюдались бронхит, влажный кашель, сухие хрипы при аускультации легких. Достоверных различий в частоте всех этих явлений при легком и среднетяжелом течении ветряной оспы не было (р>0,05). Все это позволяет считать перечисленные выше симптомы и синдромы нехарактерными для продромального периода ветряной оспы у военнослужащих. К характерным же симптомам продромального периода наряду с общей интоксикацией и лихорадкой можно отнести явления поражения ротоглотки в виде гиперемии ее слизистой (преимущественно задней стенки глотки), боли и першение в горле, энантему и шейную лимфаденопатию. Все эти симптомы, особенно энантема и лимфаденопатия наблюдались значительно чаще при среднетяжелом течении ветряной оспы (45-64%) по сравнению с легким (23-49%) (p<0,05). Остальные симптомы поражения верхних дыхательных путей встречались менее чем у 1/5 пациентов, а их частота существенно не различалась при легком и среднетяжелом течении болезни (p>0,05). Выраженность симптомов поражения верхних отделов дыхательной системы у больных (за редким исключением) была слабой, реже умеренной. Наблюдавшаяся у ряда больных в продромальный период энантема прогрессировала и часто трансформировалась в мелкие афты. Почти у трети больных ветряной оспой была велика вероятность наличия микст-инфекций в виде ОРЗ, тонзиллитов, пневмоний, бронхитов. У этих пациентов симптоматика поражения дыхательной системы достоверно не отличалась от таковой у их сослуживцев, госпитализированных по поводу респираторных инфекций. В этот же период года в воинских частях наряду со вспышками ветряной оспы отмечался существенный сезонный подъем данной заболеваемости. Косвенно подтверждает эту гипотезу и факт существенного уменьшения частоты «респираторных» симптомов у больных ветряной оспой в теплый период года, когда в воинских коллективах отсутствует групповая заболеваемость ОРЗ и другими инфекциями дыхательной системы. Другие авторы также отмечают высокую частоту поражения верхних отделов дыхательной системы у больных ветряной оспой, однако никто из них не приводит данных о специфическом характере этих поражений [6, 7]. Начало периода разгара болезни характеризовалось появлением ветряночной экзантемы и, как правило, усилением интоксикации. Первоначально ветряночная экзантема представляла собой мелкие (2-12 мм, чаще 4-7 мм в диаметре) красноватые макулы (пятна) с редкими папулами (узелками) или макулопапулы. Уже на этом этапе ряд больных отмечали слабый кожный зуд в местах этих высыпаний. И только через несколько часов (от 2 до 28, чаще - в течение 5-10 ч) на месте макулопапул появлялись ветряночные однокамерные везикулы (пузырьки с прозрачной серозной жидкостью). У некоторых больных они были окружены ободком гиперемии кожи. В отличие от данных многих авторов [11-15], у нашего контингента больных трансформация везикул в пустулы отмечалась не часто, и ее доля вместе с пиодермией не превышала 6-15% (табл. 2). Кроме высыпаний на слизистой оболочке ротоглотки, почти у 1/6 больных выявлялась энантема на головке полового члена и очень редко - вокруг ануса, причем чаще при среднетяжелом течении ветряной оспы (p<0,01). Интенсивность энантемы прямо коррелировала с интенсивностью ветряночной экзантемы. В редких случаях развивался выраженный афтозный стоматит с наличием энантемы на слизистой оболочке щек, языка, десен, нёбе, задней стенке глотки. Энантемы на конъюнктивах мы не наблюдали. У единичных больных отмечались редкие ветряночные высыпания на крае век, иногда с симптоматикой слабо выраженного блефарита. В период разгара ветряной оспы в отличие от продромального периода у некоторых больных регистрировались рвота, послабление стула, а также пиодермия и другие гнойные осложнения. Значительно чаще выявлялись лимфаденопатия, зуд кожи, энантема и увеличение печени. Симптомы общей интоксикации, зуд кожи, увеличение печени, лимфаденопатия, энантема, пустулизация сыпи, явления поражения слизистой оболочки ротоглотки при среднетяжелом течении по сравнению с легким наблюдались достоверно чаще и были более выражены (p<0,01). Частота же других симптомов и синдромов как в продромальный, так и в период разгара болезни при различной тяжести течения инфекции существенно не отличалась (p>0,05). В первую очередь это относится к так называемым осложнениям: ОРЗ, бронхит, гнойный тонзиллит, отит, конъюнктивит, пиодермия (табл. 2). Меньшая частота ряда симптомов общей интоксикации при легком течении ветряной оспы в период разгара болезни по сравнению с начальным объясняется отсутствием у ряда больных не только продромального периода, но и лихорадки. У пациентов, у которых отмечался продромальный период, частота явлений общей интоксикации и выраженность лихорадки в период разгара, как правило, увеличивались, особенно при среднетяжелом течении болезни. Анализ частоты и выраженности перечисленных явлений показал, что появление в разгар болезни тошноты, рвоты, отчасти послабления стула и увеличения печени обусловливалось усилением интоксикации. Частота же таких симптомов, как боли или першение в горле, с одной стороны, зуд кожи и меньше лимфаденопатия - с другой, сильно коррелировала с частотой и выраженностью ветряночной энантемы и экзантемы соответственно (R>0, r >0,72-0,87). Не исключено, что послабление стула и увеличение печени у части больных имели лекарственный генез. Как правило, эти явления отмечались при этиотропном лечении больных, особенно при использовании ацикловира. При этом у большинства пациентов с увеличением печени отмечалась и незначительная трансаминаземия. При симптоматическом (патогенетическом) лечении подобных явлений практически не наблюдалось. Во всех случаях вирусные гепатиты и кишечные инфекции были исключены. Как в начальный период, так и в период разгара при среднетяжелом течении ветряной оспы частота диагностируемых при фарингоскопии симптомов поражения миндалин, а также выявляемых афтозных элементов была существенно меньше частоты болей в горле, частота ОРЗ и тонзиллофарингитов - меньше частоты гиперемии задней стенки глотки, общая частота ОРЗ, пневмоний и бронхитов - меньше частоты кашля (p<0,05). Все это свидетельствует о наличии и других причин появления кашля и болей в горле у таких больных. С учетом перечисленных фактов и данных литературы основным объяснением выявленных различий в частоте симптомов может быть наличие энантемы и в нижележащих отделах дыхательной системы, не доступных осмотру при прямой фарингоскопии, а возможно, и в пищеводе. Косвенно это подтверждает и относительно высокая частота выявления энантемы на слизистых оболочках ротоглотки при среднетяжелом течении ветряной оспы по сравнению с легким (p<0,01). Большинство так называемых осложнений ветряной оспы был выявлено уже в начальный период болезни. В период разгара их частота, как правило, достоверно не изменялась (p>0,05). Исключение составили только гнойные осложнения - пиодермия, обильная пустулизация, гнойные отиты, парапроктиты, конъюнктивиты. Развитие в период разгара ветряной оспы пневмоний, ОРЗ, бронхитов и ангин наблюдалось редко (табл. 2). Ни в одном случае не было выявлено специфических (ветряночных) пневмоний, энцефалитов/менингоэнцефалитов или тяжелого течения осложнений, включая пневмонии. Это расходится с данными большинства отечественных и зарубежных авторов и может быть объяснено особенностями разных выборок больных и, возможно, разными генотипами вируса ветряной оспы [2, 3, 6, 7, 9, 15]. У ряда пациентов гнойные тонзиллиты, бронхиты, пневмонии и реже ОРЗ развивались в середине или конце острого периода болезни и были обусловлены, вероятнее всего, активизацией вторичной бактериальной микрофлоры либо интеркуррентной инфекцией, т. е. наблюдались «истинные» осложнения ветряной оспы. Но все они тоже носили неспецифический характер и протекали нетяжело. Следовательно, так называемые осложнения ветряной оспы, как правило, выявлялись уже в первые 1-3 дня госпитализации. Однако большинство гнойных осложнений, почти 1/10 всех ОРЗ и пневмоний развивались в середине или конце острого периода болезни, но и они не были специфическими. Характерно, что у военнослужащих по контракту, проживавших отдельно от личного состава по призыву, частота осложнений ветряной оспы и поражений верхних отделов дыхательной системы была существенно ниже (p<0,01). Все эти факты позволяют выдвинуть две гипотезы. Первая - о доброкачественном течении ветряной оспы у военнослужащих молодого возраста с неотягощенным преморбидным фоном без развития у них тяжелых и специфических осложнений болезни. Вторая - о сочетанной этиологии симптомов поражения дыхательной системы при ветряной оспе: одни симптомы обусловлены действием вируса ветряной оспы, другие - развитием микст-инфекций вирусной и бактериальной этиологии, в т. ч. в продромальный период. Сравнительный анализ симптомов поражения дыхательной системы при ветряной оспе, с одной стороны, и при ОРЗ, ангинах, пневмониях, бронхитах - с другой, свидетельствует о возможном развитии ветряной оспы у ряда больных в воинских коллективах на фоне этих заболеваний. В отношении показателей общего анализа крови у больных ветряной оспой данные литературы также противоречивы [2, 4, 7, 14, 15]. Наши обследования военнослужащих в острый период ветряной оспы выявили следующие характерные изменения: лейкоцитоз (от незначительного до умеренного) с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфомоноцитоз, наличие плазматических клеток, нормальное содержание эритроцитов и тромбоцитов. Изменения лейкоцитарной формулы были более выраженными при среднетяжелом и тяжелом течении болезни (p<0,01). Использованные схемы этиотропного лечения больных ветряной оспой не дали существенных отличий клинико-лабораторных показателей по сравнению с таковыми при патогенетической (симптоматической) терапии (p>0,05). Поэтому проведенное лечение на основные выводы по результатам исследований практически не повлияло. В Ы В О Д Ы 1. Ветряная оспа у военнослужащих начинается, как правило, остро, протекает относительно легко, без тяжелых и специфических осложнений и без летальных исходов. 2. Почти у 72% больных ветряная оспа дебютирует лихорадкой (от легкой субфебрильной до выраженной фебрильной) и/или астеновегетативными симптомами. При этом нередко отмечаются слабо выраженные симптомы поражения верхних отделов дыхательной системы, энантема и лимфаденопатия, частота которых увеличивается с усилением тяжести течения болезни. Перечисленные явления характеризуют продромальный период болезни, который в большинстве случаев не превышает 1-2 сут. 3. В острый период ветряной оспы велика вероятность сочетанной этиологии поражения различных отделов дыхательной системы (особенно в зимне-весенний период): часть симптомов обусловлена действием вируса ветряной оспы, другая - микст-инфекциями вирусной и бактериальной этиологии.

About the authors

M. V Makhnev

Email: doc-mah@mail.ru

References

Supplementary files