To the treatment of peritonitis caused by the pathology of the upper parts of the urinary system.

Full Text

Рост числа дорожно-транспортных происшествий и бытового травматизма способствует увеличению сочетанных травм и ранений с повреждениями мочевого пузыря, почек и мочеточников [2, 9, 11, 12]. Повреждения мочевыводящих путей составляют до 8% у пострадавших с сочетанной травмой [7]. Травма почки составляет приблизительно 1-5% случаев всех травм [11] и встречается чаще, чем повреждения других органов мочеполовой системы и брюшной полости. Повреждения нижней трети мочеточников, мочевого пузыря и уретры очень часто наблюдаются практически при всех видах хирургических вмешательств на органах малого таза, на матке, операций на прямой кишке и на сосудах малого таза. Повреждения нижних отделов мочеточника и мочевого пузыря наиболее часто встречаются при гинекологических оперативных вмешательствах и могут достигать 83,8% от всех выявленных осложнений [10]. Травмы нижних мочевых путей после урологических операций и операций на органах брюшной полости и прямой кишке составляют 24,2 и 7,8% соответственно [5]. Интраоперационно повреждения мочеточников диагностируются в 20,6% случаев, у 47,1% в течение первых 3 сут после операции, 32,3% диагностированы в срок на протяжении от 4 сут до полугода [8]. Мочевой перитонит развивается в течение 1-2 сут у 11,8% пострадавших с полным и неполным пересечением мочеточника [8]. При повреждении мочевого пузыря местный перитонит встречается в 16,7% случаев, распространенный - в 11,1% [1]. Частота перитонита, вызванного заболеваниями и травмами мочевой системы, составляет 10-15% от общего числа перитонитов, и летальность достигает 15% [6]. По результатам наблюдений больных с травмой мочевого пузыря, мочевой химический (асептический) перитонит начинает переходить в гнойный с выраженными морфологическими изменениями, как правило, через 12 ч после разрыва пузыря [1]. Это соответствует данным литературы других источников [2, 4, 9, 12]. Цель исследования Изучение проблемы перитонита, вызванного заболеваниями и травмами верхних мочевых путей, совершенствование известных и разработка новых методов его лечения. Материал и методы Проведен анализ материалов историй болезни и клинических наблюдений 385 пациентов с перитонитом, вызванным повреждениями и травмами верхних мочевых путей, которые находились на лечении в хирургических отделениях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, Филиале № 1 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского и Городской клинической больнице № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы в 2008-2015 гг. Все пациенты были разделены на две группы. Группу сравнения составили 248 человек, которым для лечения перитонита применяли только общепринятые методы. В основную группу вошли 137 пациентов с перитонитом, у которых, кроме общепринятых методов лечения, проводились лимфотропное введение амикацина и обработка брюшной полости экзогенным моноксидом азота (NO). Причины перитонита в сравниваемых группах были сходными (см. таблицу). Возраст пострадавших колебался от 19 до 73 лет. Средний возраст пострадавших составил: в основной группе 39,58±14,0 в группе сравнения - 40,81±15,23 года. Статистически значимых различий по возрасту в сравниваемых группах не выявлено. Среди обследованных пострадавших в обеих группах преобладали мужчины - 70,8% в основной группе и 69,4% в группе сравнения. Подавляющее число пострадавших - лица наиболее трудоспособного возраста: от 21 до 60 лет - 86,14% в основной группе и 77,81% в группе сравнения. Результаты и обсуждение Предоперационная подготовка в основной группе включала: лимфотропное введение 500 мг амикацина (по методу В.И.Яремы, 1999) и полиоксидония в дозе 6 мг. Интраоперационно, после лапаротомии, устранения источника перитонита, промывания брюшной полости растворами антисептиков и осушения ее проводилась обработка брюшной полости моноксидом азота. В послеоперационный период было продолжено ежедневное лимфотропное введение амикацина и полиоксидония с обработкой брюшной полости через малый просвет двухпросветных дренажных трубок моноксидом азота в течение 5 мин один раз в сутки до момента извлечения дренажных трубок [3]. Результаты клинических наблюдений показали, что в 1-е сутки наблюдения у больных обеих групп имело место повышение частоты сердечных сокращений до 111,6±12,9 в минуту. Статистически достоверных различий в первые сутки не было. В процессе лечения отмечено уменьшение тахикардии, но этот процесс в основной группе уже к пятым суткам достиг практически нормальных значений (80,3±11,6), в то время как в группе сравнения нормализация частоты сердечных сокращений произошла к 8-м суткам (77,7±15,3). Статистически значимые различия в частоте сердечных сокращений в группах отмечены с третьих суток лечения (p<0,001). Изучение перистальтики кишечника выявило, что в основной группе на 2-е сутки у 78,8% пациентов аускультативно отмечены единичные, неравномерные перистальтические волны. К третьим суткам послеоперационного периода активная перистальтика кишечника с самостоятельным отхождением газов или стула отмечена у 66,4% пациентов. Полноценная перистальтика с самостоятельным отхождением стула отмечена у 94,16% пациентов основной группы к четвертым суткам. В группе сравнения единичные перистальтические шумы на 2-е сутки выслушивались у 67,33%. К третьим суткам активная перистальтика с самостоятельным отхождением стула и газов отмечена только у 45,16%. Активная перистальтика с отхождением стула и газов у 95,56% пациентов констатирована только к 6-м суткам. Повышение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в 1-е сутки отмечено в обеих группах (до 6,8±0,4 в основной и до 7,0±0,3 в группе сравнения). Статистически достоверные различия уровня ЛИИ отмечены в период с третьих по седьмые сутки (p<0,05). Снижение ЛИИ в группе сравнения происходило медленнее, темп снижения был достоверно ниже, чем в основной группе (p<0,05). Средний койко-день у пациентов основной группы составил 18,9±7,8, а у пациентов группы сравнения - 24,8±10,3. Различия в длительности пребывания пациента на койке были статистически достоверны (p<0,05). Релапаротомии проводились «по требованию». В основной группе релапаротомии составили 8%, а в группе сравнения - 12,9% (p<0,05). Проведенный анализ исходов выявил, что в группе сравнения летальность составила 17,34%, а в основной группе - 10,21% (p<0,05). Изучение фармакокинетики амикацина при внутривенном и лимфотропном введении показало, что после внутривенного введения антибиотика на фоне NO-терапии концентрация амикацина в перитонеальной жидкости больных перитонитом через 3 ч от момента введения составила 5,8±0,4 мг/мл, спустя 6 ч - 0,9±0,1 мг/мл, через 9 ч препарат в перитонеальной жидкости не обнаружен. При лимфотропном введении через 3 ч концентрация амикацина в перитонеальной жидкости составила 5,1±0,4 мг/мл, спустя 6 ч - 8,8±0,9 мг/мл, 9 ч - 7±0,3 мг/мл, 12 ч - 4,6±0,3 мг/мл, 18 ч - 3±0,1 мг/мл, 24 ч - 2,1±0,3 мг/мл. Таким образом, наивысшая концентрация препарата при лимфотропном его введении определялась через 6 ч. Период полувыведения (Т1/2) составил 12 ч. Общая площадь фармакокинетической кривой составила 24 ч. С целью изучения иммунного ответа на лимфотропное введение амикацина и полиоксидония на фоне терапии моноксидом азота исследован клеточный иммунитет. Уровень Т-супрессоров, Т-хелперов и иммунорегуляторный индекс (ИРИ) до начала лечения был значительно ниже нормальных показателей и практически на одном уровне в обеих сравниваемых группах (19,09±1,18 и 19,08±2,02%; 15,45±1,41 ед. и 15,60± 1,88; 0,78±0,07% и 0,81±0,09 ед. соответственно). Через 7 дней после начала лечения в обеих группах отмечается общее увеличение показателей клеточного иммунитета. Однако, если у пациентов, получавших полиоксидоний показатели Т-супрессоров, Т-хелперов и ИРИ практически достигли нижней границы нормы (24,8±3,4; 29,2±3,8%; 0,98±0,12 ед.), то в группе сравнения эти показатели были еще далеки от желаемого результата (19,9±2,9; 20,7±2,9%; 0,82±0,08 ед.). Через 14 дней после начала лечения показатели Т-супрессоров, Т-хелперов и ИРИ достигли нормальных величин у пациентов, получавших полиоксидоний (26,5±6,1; 42,55±9,4; 1,83±0,5). В то же время в группе сравнения показатели клеточного иммунитета еще не достигли даже нижней границы нормальных значений. В целях определения воспалительной реакции организма на проводимую терапию проведено исследование содержания гистамина в перитонеальной жидкости, как наиболее показательного медиатора воспаления. Уровень гистамина в перитонеальной жидкости до лечения у пациентов обеих групп был практически одинаковым и составил 17,18±0,9 ед. в основной группе и 17,16±0,88 в группе сравнения. На фоне лечения, уже с первых суток, отмечено снижение уровня гистамина в обеих группах, причем уровень гистамина у пациентов основной группы был значительно ниже (11,1±0,9), чем у пациентов группы сравнения (16,6±1,1). Та же тенденция прослеживается к третьим и пятым суткам. При этом уровень гистамина в первые, третьи и пятые сутки в основной группе был достоверно ниже (p<0,05), чем в группе сравнения. К пятым суткам уровень гистамина у пациентов основной группы составил 3,42±0,76 ед., что близко к нормальным показателям. Воздействие на брюшину моноксидом азота вызывает ускорение продукции активных форм кислорода в фагоцитах периферической крови, что ведет к усилению образования цитокинов и факторов роста, подавлению эндотоксинов и улучшению микроциркуляции крови в брюшине. В итоге ускоряется процесс регенерации. Для оценки эффективности проводимой обработки брюшной полости моноксидом азота исследован уровень продукции моноксида азота моноцитами периферической крови и макрофагами перитонеальной жидкости. Уровень продукции моноксида азота моноцитами периферической крови уже с первых суток после операции у пациентов основной группы был выше (2,1±1,3 ед.), чем у пациентов группы сравнения (1,1±0,6). У пациентов основной группы к 5-м суткам продукция моноксида азота увеличилась более чем в 3 раза (6,8±1,1), а в группе сравнения - практически осталась на прежнем уровне (0,6±0,24). Указанные различия были статистически достоверны на 5-е и 10-е сутки лечения (p<0,05). Уровень продукции моноксида азота макрофагами перитонеальной жидкости уже с первых суток после операции у пациентов основной группы был выше (5,4±2,5), чем у пациентов группы сравнения (1,8±0,8). У пациентов обеих групп отмечается увеличение продукции моноксида азота макрофагами перитонеальной жидкости. Однако темп роста продукции моноксида азота у пациентов основной группы был выше почти в 4 раза (8,9±1,7 и 2,2±0,6 ед. соответственно), и эти различия достоверны для каждого из дней измерений (p<0,05). С целью определения экономической эффективности проводимой комплексной терапии проведен клинико-экономический анализ. В частности, выполнен АВС-анализ, суть которого состоит в ранжировании выбранных позиций по уровню затрат от наибольших к наименьшим. А - это группа лекарств или услуг, на которую тратиться 80% денежных средств, В - группа лекарств или услуг, на которую тратиться 15% денежных средств, С - группа лекарств или услуг, на которую ложится 5% всех затрат. АВС-анализ показал, что использование аппаратов для лимфотропного введения препаратов «Лимфа-Э» и для обработки брюшной полости «Плазон» существенного влияния на стоимость лечения не оказывает. Анализ «минимизации затрат» выявил возможное значительное снижение затрат на лечение одного пациента с перитонитом, вызванным заболеваниями и травмами верхних мочевых путей, за счет применения комплексной NO- и лимфотропной терапии, приводящей к снижению количества дней пребывания больного в стационаре. Метод «затраты - эффективность» доказал, что использование комбинированной лимфотропной и моноксидом азота терапии в 1,3 раза экономически выгоднее использования «классической» схемы лечения. Для всесторонней оценки проводимой терапии изучено качество жизни и интенсивность болевого синдрома. Результаты исследования качества жизни по опроснику MOS SF-36 у пациентов на шестые сутки после операции показали статистически значимую положительную динамику показателей качества жизни в обеих группах (p<0,05). В то же время показатели качества жизни в основной группе были выше, чем в группе сравнения по всем признакам (p<0,001). Оценка уровня болевого синдрома по шкале ВАШ выявила, что болевой синдром при поступлении в обеих группах был практически одинаковым. Со вторых суток отмечается снижение болевого синдрома у пациентов обеих групп, однако у пациентов основной группы более выраженое (p<0,05). На 5-е сутки продолжается общая тенденция снижения болевого синдрома. В то же время у пациентов основной группы болевой синдром остается менее выраженным, чем у пациентов группы сравнения (p<0,05). Заключение Применение лимфотропного введения амикацина и обработка брюшной полости моноксидом азота при перитонитах, вызванных заболеваниями и повреждениями верхних мочевых путей, позволило значительно улучшить результаты лечения данной категории больных. В частности, отмечается положительная динамика в виде ранней нормализации ЧСС, восстановления перистальтики кишечника, быстрейшего снижения ЛИИ, уменьшения длительности пребывания больного на койке, снижения количества релапаротомий и летальности. Кроме того, определение концентрации амикацина при его лимфотропном введении на фоне терапии моноксидом азота показало значительные преимущества перед внутривенным введением. Рабочая концентрация амикацина в перитонеальной жидкости сохранялась до 24 ч. Исследование клеточного и гуморального иммунитета выявило быструю нормализацию показателей после лимфотропной терапии и терапии моноксидом азота уже к 7-м суткам. Исследование уровня моноксида азота показало увеличение продукции NO в моноцитах периферической крови в три раза, а в макрофагах перитонеальной жидкости - в 4 раза. Клинико-экономический анализ выявил, что использование NO- и лимфотропной терапии в 1,3 раза эффективнее и экономически выгоднее использования «классической» схемы лечения. Показатели качества жизни на фоне применения комплексной лимфотропной и моноксидом азота терапии также статистически достоверно выше, чем при «классическом» лечении по всем признакам.

About the authors

V. A Musailov

Email: musailove@mail.ru

P. E Krainyukov

A. V Esipov

A. B Lazarev

References

Supplementary files