Optimization of the results of treatment of infectious complications of the sternotoma wound in cardiosurgical patients.

Full Text

Проблема инфекционных послеоперационных осложнений, связанных с применением срединного стернотомного доступа, не теряет актуальности. По данным литературы, несостоятельность шва грудины, медиастинит и остеомиелит грудины и ребер составляют 0,7-6% [7, 9]. Летальность при развитии послеоперационного медиастинита достигает 9,2-47% [2, 5-7, 9, 11, 12]. Вопросы лечения данного заболевания не решены до настоящего времени. Цель работы Изучить результаты хирургического лечения больных с инфекционными осложнениями стернотомной раны (ИОСР), оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм с учетом существующих стандартов в условиях многопрофильного госпиталя. Материал и методы В период с января 2010 по июнь 2016 г. в отделении гнойной хирургии 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского находились на лечении 52 больных с ИОСР (51 мужчина и одна женщина). Средний возраст пациентов составил 64,5±3,6 года (от 45 до 81 года). При обследовании больных оценивались клинические данные, лабораторные показатели крови, проводились рентгенодиагностика, компьютерная томография (КТ), трансторакальная эхокардиография, посевы микроорганизмов с последующим составлением антибиотикограмм. Были проанализированы ведущие факторы риска ИОСР. Распределение больных по индексу массы тела выявило преобладание людей с избыточным весом (21 человек), с ожирением I и II степени - 5 и 9 соответственно, с ожирением III-IV степени - 5 пациентов. Гипертонической болезнью страдали 49 больных (94,2%), сахарным диабетом с учетом типа и тяжести заболевания - 17 (32,7%), хронической обструктивной болезнью легких - 21 пациент (40,4%). Сочетание атеросклеротического поражения коронарного русла с поражением сосудов других локализаций (брахиоцефальных артерий и/или артерий нижних конечностей и/или аорты и ее ветвей) выявлено у 9 больных (17,3%). Ишемическая болезнь сердца являлась основным показанием для операции у 46 больных (88,5%). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской организации кардиологов выявлена у 25 пациентов (48%), ХСН III-IV ФК - у 27 (52%). Аортокоронарное шунтирование (АКШ) и маммарокоронарное шунтирование (МКШ) выполнено у 38 пациентов (73,1%), протезирование клапанов сердца - у 5 (9,6%), пластика аневризмы левого желудочка в сочетании с АКШ и МКШ - у 8 (15,4%), пластика восходящего отдела аорты аутоперикардом в сочетании с МКШ и АКШ - у 1 больного (1,9%). Средняя длительность операций составила 245 мин, искусственного кровообращения - 82 мин, пережатия аорты - 48 мин. Профилактику инфекционных осложнений перед операцией проводили по схеме: парентеральное введение 2 г цефазолина или 1,5 г цефуроксима за 30-60 мин до разреза кожи, через 3 ч после начала операции, далее в течение 1 сут с интервалом 8 ч. В ранний послеоперационный период у 4 (7,7%) больных выполнена рестернотомия: по поводу раннего послеоперационного кровотечения у трех пациентов, в связи с расхождением проволочных швов грудины на фоне обострения хронической обструктивной болезни легких - у одного. Во всех этих случаях отмечено развитие послеоперационного медиастинита, потребовавшего оперативного лечения, а у одного из больных радикальная хирургическая обработка ран с резекцией деструктивных участков грудины и реберных дуг выполнена дважды. Результаты и обсуждение Клиническая картина была вариабельна и зависела от типа и тяжести ИОСР, срок манифестации которых после первичной операции составил 24,3±11,8 дня. Преобладали боли в области раны - в 92,3% случаев, интермиттирующая лихорадка не менее 4-7 сут - у 62,7%, гнойные выделения из раны - у 58%. У 28 больных (53,9%) была частично или полностью открытая стернотомная рана. У 17 пациентов (32,7%) осложнение проявило себя лигатурным абсцессом. В 7 случаях (13,5%) отмечена свищевая форма остеомиелита грудины, очаги которого совпадали, как правило, с локализацией стальных лигатур. У большинства пациентов наблюдались воспалительные изменения крови, однако диагностическое значение этого признака снижается из-за общей реакции организма на операционную травму и искусственное кровообращение. Нестабильность грудины выявлена у 20 больных (38,5%). В среднем срок возникновения нестабильности составил 22 сут. Причинами расхождения краев грудины были обострение хронической обструктивной болезни легких, асимметричная стернотомия [1], несоблюдение пациентом рекомендованного режима активности и правил ношения ортеза, фиксирующего грудную клетку в послеоперационный период. Наиболее точной верификации диагноза (до 93% случаев) способствует КТ-исследование, позволяющее контролировать эффективность лечения ИОСР [10]. При КТ выявляли наличие воздуха в переднем средостении, а также плевральный выпот, отек прилежащих мягких тканей, переломы грудины, признаки хронического остеомиелита грудины, реберной дуги и поражения хрящевой ткани. У 44 больных (84,6%) при посеве раневого отделяемого выявлены возбудители ИОСР: у 35 - один возбудитель, у 9 - смешанная инфекция (13,4% посевов). Наиболее часто встречались: Staphylococcus epidermidis - в 19 посевах Staphylococcus aureus - в 16, из них метициллинрезистентные штаммы (MRSA) определены у 5 больных, Enterococcus faecalis - в 9 случаях, Pseudomonas aeruginosa - в 2 случаях. Остальные возбудители встречались в 6% посевов, роста микрофлоры не выявлено в 11,9%. Первичная эмпирическая терапия заключалась в использовании антибиотиков широкого спектра действия. С учетом частоты высеваемости внутригоспитальных метициллинрезистентных стафилококков, преимущественно использовали схему внутривенного введения ванкомицина, цефалоспоринов четвертого поколения (Зинфоро, Зефтера), фторхинолонов (Ротомокс, Лефлобакт) или оксазолидионов (Линезолид) в сочетании с метронидазолом. Режим антибактериальной терапии при необходимости корректировали после получения результатов чувствительности возбудителей к антибиотикам. В каждом случае использовали 2-3 антибактериальных препарата. Согласно используемой в настоящей работе классификации R.M.El Oakley и J.E.Wright [8], больных распределили по группам в зависимости от характера нарушения заживления стернотомной раны и глубины поражения тканей (табл. 1), а также с учетом сроков манифестации послеоперационного медиастинита, наличия факторов риска и неэффективных попыток хирургического лечения (табл. 2). У девяти больных (17,3%) проводилась консервативная терапия. По поводу поверхностной стернальной раневой инфекции (SSWI), представленной гнойно-гранулирующими ранами без признаков диастаза грудины, лечились пять пациентов. С учетом результатов посевов проводилась антибактериальная терапия. Местное лечение включало открытое ведение раны под повязками с 1% раствором йодопирона. В зависимости от характера раневого процесса, в целях борьбы с хирургической инфекцией, ускорения очищения и репарации, поэтапно применялся спектр методик локального физического воздействия: ультрафиолетовое облучение, ультразвуковая кавитация, воздушно-плазменный поток, лазеротерапия. При невозможности первичного закрытия всей раны ее края постепенно сводили до полного смыкания. У трех пациентов с серозным медиастинитом и стабильной грудиной проводилась медикаментозная терапия, дополненная вакуум-дренированием. Рецидивов в этой группе больных не отмечено. У одного пациента течение заболевания осложнилось сепсисом с полиорганной недостаточностью, что привело к летальному исходу. У большинства больных (43, 82,7%) лечение было оперативным. В связи с рецидивирующим течением ИОСР у 19 пациентов за время наблюдения потребовалось два-три хирургических вмешательства. Всего выполнено 68 операций: в 26 (38,2%) случаях - вскрытие гнойного очага, удаление стальных лигатур и фиксирующих систем грудины, в 15 (22,1%) - резекция участков грудины и реберных дуг с признаками хондрита или остеомиелита (у двух больных реконструктивным этапом являлась пластика мышечным лоскутом), в 10 (14,7%) - реостеосинтез грудины с дренированием переднего средостения, в 17 (25%) - наложение вторичных швов. Распределение больных в зависимости от типа ИОСР и способа лечения представлено в табл. 3. Удаление стальных лигатур и фиксирующих систем грудины - наиболее частый элемент хирургической обработки раны у больных со всеми типами медиастинитов. Патогенетическое значение этого этапа заключается в устранении источника инфекции. При глубокой стернальной раневой инфекции (IV-V типа) также преобладала радикальная санация инфицированной раны с резекцией деструктивных участков грудины, реберных дуг с последующим реостеосинтезом грудины, проточно-промывным дренированием. С сентября 2015 г. была создана проспективная группа, на момент подготовки публикации 12 больных, в лечении которых применен современный метод вакуум-дренирования ран с использованием синтетических пористых материалов и локального отрицательного давления. Многие сообщения показывают превосходство данной методики над общепринятыми способами ведения гнойных и трофических ран по таким показателям, как скорость развития грануляционной ткани и сроки госпитализации [4]. Завершающим этапом хирургической обработки очага инфекции с удалением компрометированных фиксаторов, металлоконструкций, шовного материала, костных секвестров и нежизнеспособных тканей проводили установку стерильной полиуретановой губки. В нее фиксировали дренажную трубку, подсоединенную к аппарату постоянного отрицательного давления «Venturi Mino» фирмы Talley (Великобритания) с режимами разрежения от 80 до 120 мм рт. ст. Замену системы проводили 1 раз в 3-5 дней до появления ярких сочных грануляций во всех отделах раны [4]. После проведения вакуум-дренирования выполняли реконструктивный этап хирургического лечения с иссечением стенок раны (за исключением дна); удалением стернальных очагов деструкции и передних отрезков ребер, непосредственно контактировавших с раневой полостью; реостеосинтез грудины и пластику местными тканями. Особо подчеркнем, что резекцию измененных участков ребер, выступающих в рану, производили при реконструктивно-пластическом вмешательстве. Подобная стратегия дает возможность более четко определить область поражения реберной дуги и выполнить концевую резекцию на меньшем протяжении ребра, непосредственно перед закрытием раны [3]. В проспективной группе, состоявшей из больных с медиастинитом III-V типов, отмечено снижение частоты рецидивов с 27,3 до 16,7% по сравнению с ретроспективными показателями лечения пациентов без применения вакуум-дренирования. Таким образом, наши наблюдения подтверждают положительную роль метода локального отрицательного давления в снижении числа повторных хирургических вмешательств при ИОСР. При этом вакуум-ассистированные повязки не доставляют пациентам значимого дискомфорта и позволяют сохранять мобильность. Летальность составила 9,6% (5 пациентов). Трое из этих больных умерли от тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью, один - от острого трансмурального инфаркта миокарда и один - от обширного ишемического инсульта. В Ы В О Д Ы 1. Лечение инфекционных осложнений стернотомной раны у кардиохирургических больных должно быть ранним, комплексным, этапным, с последовательным включением методик локального воздействия на раневой процесс. 2. Основными факторами риска возникновения инфекционных осложнений стернотомной раны служат тяжелая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, длительность операции и искусственного кровообращения, нестабильность грудины. 3. Хирургическая обработка стернотомной раны с удалением инфицированных тканей блоком, в пределах здоровых тканей, уменьшает число рецидивов заболевания. 4. Вакуум-дренирование обеспечивает адекватную санацию стернотомной раны, снижение частоты рецидивов раневых осложнений и, как следствие, значительное сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре.

About the authors

E. P Kokhan

R. N Dolgikh

O. N Asanov

Email: oleg.asanov@bk.ru

V. A Potapov

Email: slava_potapdoc@mail.ru

Yu. K Melnikova

References

Supplementary files