Плевральный выпот как междисциплинарная проблема: опыт оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре

Полный текст

Плевральные выпоты - общая меди- цинская проблема с более чем 50 признанными причинами развития, включая болезни плевры, легких, системные заболевания и коллагенозы, дисфункции органов и воздействие медикаментов [28]. Плевральный выпот (ПВ) - синдром накопления жидкости в плевральной полости в результате избыточной ее продукции и (или) пониженной абсорбции [17]. При различных патологических процессах, воздействующих на плевру, а также при изменении системных факторов, влияющих на движение плевральной жидкости, наблюдается нарушение физиологического равновесия и накопление избыточного количества плевральной жидкости в одной или обеих плевральных полостях [7, 20]. В индустриально развитых странах ПВ диагностируется в 320 случаях на 1 млн населения [29]. По данным аутопсии, у 48,7% умерших имеются сращения в грудной полости как результат перенесенного легочно-плеврального воспаления [9, 12]. Уже в трудах Гиппократа (5-4 вв. до н. э.) и Авиценны (980-1037) «водянка легкого», «грудная водянка» или «гидроторакс» (греч. hidro - вода) выделяется в отдельное патологическое состояние, требующее детального поиска причин «[изобилия] материи» в организме [1] и тщательного лечения [2]. В настоящее время общепризнано, что ПВ всегда вторичен и является следствием осложненного течения заболеваний, а также травм органов груди и живота [28]. Так, при злокачественных новообразованиях легкого и плевры ПВ диагностируется в 50% случаев, у больных раком молочной железы - в 48%, гемобластозах - в 26%, яичников - в 10%, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, меланомы по 6% [11]. У больных терапевтического профиля ПВ выявляется в 10%, из них при застойной сердечной недостаточности и красной волчанке - в 50%, пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) - в 40%, ВИЧ - от 7 до 27%, туберкулезе - в 20%, ревматоидном артрите и ревматизме - в 5% [6]. Ключ к пониманию патофизиологии ПВ - знание научно обоснованных анатомо-физиологических механизмов внутриплеврального гидробаланса. В норме между висцеральным и париетальным листками плевры содержится до 30 мл жидкости [25]. Она обеспечивает свободную экскурсию легких при акте дыхания. По составу плевральная жидкость схожа с плазмой крови, но с более низким содержанием белка. Согласно уравнению E.N.Starling [30], между объемами жидкости, фильтрующейся в артериальном конце капилляров, и жидкости, подвергающейся реабсорбции в венозном конце капилляра, в нормальном состоянии существует динамическое равновесие. Большое значение в этом процессе придается и лимфодренажу. Уровень гидростатического давления в капиллярах париетального листка плевры существенно выше, чем в висцеральных (30 и 11 см вод. ст. соответственно). Этим обеспечивается фильтрация жидкости из сосудов париетальной плевры с реабсорбцией висцеральными капиллярами в объеме 100 мл в час. Динамическое равновесие данных процессов определяется «силами Старлинга» [19]. Основные из них: гидростатическое давление крови на стенку капилляра; гидростатическое давление интерстициальной жидкости; онкотическое давление плазмы крови и интерстициальной жидкости; проницаемость капиллярной стенки. Плевральный выпот - результат нарушения данного естественного баланса. В зависимости от этиологического факторы патогенетические механизмы образования ПВ могут быть различными (табл. 1). Плевральный выпот также рассматривается как один из индикаторов прогноза течения и исхода заболевания. Так, у больных раком легкого и мезотелиомой плевры при наличии ПВ медиана выживаемости составляет 4 мес, средняя длительность жизни менее года [15]. Вместе с тем современная химиотерапия позволяет увеличивать выживаемость больных, например, лимфомой или раком молочной железы [24, 26]. С учетом преобладающей причины, особенностей патогенеза, а также результатов клинико-лабораторного и инструментальных исследований различают ПВ - воспалительные (экссудат), не воспалительные (транссудат) и другие - кровь, лимфа [3, 7]. Транссудат - следствие увеличения гидростатического давления и (или) снижения онкотического. Основные причины транссудата: сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром, обструкция верхней полой вены, перитонеальный диализ, митральный стеноз, гипотиреоидизм, ателектаз, констриктивный перикардит, синдром Мейгса (неоплазия яичника или матки, асцит, ПВ). Установлено, что при кардиогенной патологии выпоты в 80% случаев бывают двусторонние, при циррозе печени - правосторонние [22]. Экссудат - симптом осложненного течения плевритов, пневмонии, туберкулеза, деструктивного панкреатита, коллагенозов, ТЭЛА, инфаркта миокарда (синдром Дресслера), злокачественных новообразований. Скопление крови (гемоторакс) и лимфы (хилоторакс) - следствие травматического в т. ч. ятрогенного, повреждения кровеносных и лимфатических сосудов грудной клетки, средостения. Выделяется также псевдохилезный ПВ - значительное преобладание при лабораторном исследовании холестерина над триглицеридами и отсутствие хиломикронов [7]. Основные лабораторные признаки экссудатов и транссудатов приведены в табл. 2. Систематизация патологических процессов (кроме гемоторакса и хилоторакса), сопровождающихся синдромом ПВ, с учетом особенностей накопившейся жидкости в плевральной полости представлена в табл. 3. По объему скопившейся жидкости выделяют ПВ малые - до 500 мл, средние - свыше 500 мл, тотальные (5-6 л). В случаях хронического (рецидивного) воспаления ПВ может быть осумкованным. Клиническая картина синдрома ПВ определяется характером и объемом накопившейся в плевральной полости жидкости, локализацией (одно- или двусторонняя), а также величиной ателектаза легкого и смещения органов средостения [13]. Кроме специфических для каждого заболевания клинических симптомов, определяемых этиологией патологического процесса, есть группа патологических признаков, характерных именно для синдрома накопления жидкости в плевральной полости [3]. Поэтому первичный осмотр такого пациента крайне важен. При этом следует обращать внимание на особенности клинической картины, приведенные в табл. 4. Диагностировать ПВ в дебюте основного заболевании - непростая задача. Зачастую это бывает случайной находкой. Однако по мере накопления жидкости в плевральной полости манифестируются ее патогномоничные симптомы. На этапе клинического исследования врач определяет направленность, ширину и глубину диагностического поиска [14]. Лучевая диагностика - ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенография, компьютерная томография (КТ) - характеризует распространенность, локализацию выпота и сосуществующие изменения легких и других органов. Плевральная пункция позволяет определить характер выпота, обнаружить этиологически значимые субстанции (микроорганизмы, опухолевые клетки и др.). Торакоскопия дает возможность проводить визуальный контроль плевры, определить участок биопсии. Биопсия плевры позволяет провести морфологическую верификацию патологического процесса в плевре. Следует учитывать, что рентгенологические изменения выявляются лишь при накоплении в плевральной полости более 100-200 мл жидкости. Меньшее количество жидкости (не более 10-50 мл) можно выявить при УЗИ грудной клетки в предполагаемом месте [8]. Согласно данным литературы, диагностическая ценность игловой биопсии плевры составляет 39,3%, а видеоторакоскопии - достигает до 98,3% [7, 16, 27], что делает ее методом выбора при дифференциальной диагностике плевральных выпотов. Вместе с тем следует подчеркнуть, что при имеющихся современных возможностях медицины еще нередки случаи поздней диагностики ПВ. Так, у 20% больных установить этиологию ПВ не представлялось возможным [5]. Совершенствование оказания медицинской помощи больным с ПВ - одна из актуальных задач гражданского и военного здравоохранения. В основе ее решения - организация интеграционной системы лечебно-диагностических мероприятий с целью установления в кратчайшие сроки окончательного диагноза и проведения этиопатогенетической терапии. Система оказания медицинской помощи больным с ПВ в 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского организуется в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи). В перечень инструментальных и лабораторных исследований включены: рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, пункция плевральных полостей, бронхоскопия, электрокардиография, эхокардиография, исследование функции внешнего дыхания, УЗИ, КТ легких, торакоскопия, онкомаркёры, проба Манту, консультация торакального хирурга, онколога, фтизиатра. При анализе структуры «входящего потока» в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского за период с 2012 по 2017 г. установлено, что у 8% больных, лечившихся в хирургических отделениях, имелся ПВ. В терапевтическом стационаре эта цифра достигала 14,5%, в неврологических отделениях 6,5%. В отделении торакальной хирургии ПВ диагностирован у 16% больных. Из них 32% составили онкологические заболевания, 43% - сердечная недостаточность, 16% - травмы. В 9% случаев выявить причину ПВ не удалось. Диагностическая тактика, а именно целесообразность и последовательность выполнения исследований, определяется лечащим врачом и начальником отделения. При поступлении больных по ОМС объем исследований согласовывается со страховым отделом. «Трудные» в диагностическом плане клинические наблюдения обязательно рассматриваются на консилиуме главных специалистов госпиталя, где в т. ч. решается вопрос о необходимости консультации специалистов из других лечебных учреждений. Интеграционная система организации специализированной помощи больным с ПВ в госпитале им. А.А.Вишневского представлена на рисунке. В некоторых наиболее сложных случаях отдельные исследования и консультации мы выполняем на базе гражданских ЛПУ [4]. При анализе результатов исследования (рентген грудной клетки, УЗИ плевральных полостей, КТ грудной клетки) нами установлено, что наиболее чувствительными методами диагностики ПВ (т. е. выявление жидкости в плевральной полости в количестве от 10 мл) являются КТ и УЗИ. Выполнение ренгенологического исследования грудной клетки в вертикальном положении позволяет выявить от 75 мл свободного ПВ, локализованного в заднем реберно-диафрагмальном углу. Перкуторно можно определить свыше 300 мл жидкости - линия Дамуазо. Одной из важных составляющих алгоритма обследования больных с ПВ является плевральная пункция. Данная манипуляции внесена в т. ч. и в перечень квалификационных характеристик врачей терапевтического профиля [10] Показания к выполнению плевральной пункции мы определяем на основе получения результатов комплексного исследования. Главные условия для выполнения плевральной пункции: - информированное согласие больного для выполнение данной манипуляции; - установление в присутствии лечащего врача под контролем УЗИ точки для пункции; - нормальные показатели гемостаза; - отмена за 3 сут до манипуляции дезагрегантов и антикоагулянтов; - впервые выявленный, не ясной этиологии выпот; - накопление плеврального выпота свыше 500 мл (при «лечебной» пункции). Торакоцентез выполняется ежегодно более 60 больным, находящимся на лечении в отделении торакальной хирургии и около 100 пациентам из других центров и отделений госпиталя. Для этих целей мы применяем одноразовый набор для дренирования плевральных полостей со шприцом и пакетом для сбора жидкости «Pleurocan» (Вraun, Германия), дренажи на стилете разных диаметров 16-32 Fr. При наличии в плевральной полости свыше 1,5 л жидкости проводим ее эвакуацию не одномоментно, а поступательно. Осложнений, обусловленных выполнением данной манипуляции в госпитале, не было. Полученный при плевральной пункции материал направляется на цитологическое, микробиологическое, биохимическое, клиническое исследования. При рецидивирующем накоплении ПВ и неэффективности плевроцентеза, а также получении лабораторных данных за экссудат выполняем дренирование плевральной полости с установкой плеврального дренажа. Для создания отрицательного давления (10-20 см водного столба) используются аппараты Боброва, ОП-1 (Лавриновича), мобильная версия аппарата ATMOS Е 201. При уменьшении отделяемого до 50 мл в сутки дренаж удаляем. Если в течение 2 нед в терапевтическом (хирургическом) отделении госпиталя и его филиалах не установлена этиология ПВ и жидкость продолжает накапливаться, то такого больного мы переводим в отделение торакальной хирургии. Видеоторакоскопия с забором морфологического и цитологического материала позволила нам конкретизировать основной диагноз в 91% случаев. Вместе с тем в 9% случаев выявить этиологию ПВ не удалось. Основные критерии идиопатического ПВ: - длительное и рецидивирующее накопление жидкости в плевральной полости; - отсутствие патологических изменений в легких и плевральной полости при рентгенологическом и КТ-исследовании; - не получены данные за специфический процесс (при морфологическом исследовании плевральных биоптатов получены лишь данные за неспецифическое воспаление). Анализируя исходы ПВ с учетом нозологии, установлено, что при адекватном лечении основного заболевания наблюдается в разные сроки спонтанное его разрешение. Так, при сердечной недостаточности, пневмонии, остром панкреатите он уменьшается на протяжении двух месяцев, при туберкулезе, деструктивном панкреатите, саркоидозе, после АКШ -до шести месяцев, при коллагенозах и ревматоидных артритах - в более поздние сроки. Диспансерное наблюдение больных с ПВ проводится в соответствии с основным заболеванием. В Ы В О Д Ы 1. Плевральный выпот - синдромокомплекс, свидетельствующий о патологии легких (плевры) или других органов и систем, требующей в каждом конкретном случае тщательного диагностического поиска. 2. Наиболее точным методом диагностики ПВ является видеоторакоскопия (с биопсией). 3. Внедрение в практику интеграционной системы диагностики и лечения больных с ПВ позволило установить в ранние сроки окончательный диагноз и начать этиопатогенетическую терапию в 91% случаев. 4. Не удалось выявить причину плеврального выпота в 9% наблюдений.

Об авторах

Ю. Н Фокин

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

Email: fokiun@mail.ru
заслуженный работник здравоохранения Московской области, профессор, полковник медицинской службы запаса г. Красногорск, Московская область

Б. Л Шкловский

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

Email: 3hospital@mail.ru
кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы г. Красногорск, Московская область

В. С Татарин

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

Email: 3hospital@mail.ru
кандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы г. Красногорск, Московская область

Б. Ш Бадуров

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

Email: 3hospital@mail.ru
доктор медицинских наук, полковник медицинской службы запаса г. Красногорск, Московская область

В. В Егоров

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

Email: egorovvik@mail.ru
майор медицинской службы г. Красногорск, Московская область

В. И Бакшеев

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

Email: baksheevld@mail.ru
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, полковник медицинской службы в отставке г. Красногорск, Московская область

Список литературы

Дополнительные файлы