Aneurysmal transformation of the xenoprosthesis in the infrainguinal position.

Full Text

При окклюзионно-стенотической патологии артерий нижних конечностей наиболее часто, в 65% всех случаев, поражается бедренно-подколенный сегмент [11]. В 2016 г. в России в 174 отделениях сосудистой хирургии было выполнено 20 965 артериальных реконструкций на инфраингвинальном сегменте [6]. Адекватный выбор трансплантата для замещения окклюзированной артерии при бедренно-подколенно-тибиальном поражении является ответственной задачей в сосудистой хирургии. Оптимальным кондуитом при реконструкциях дистальнее паховой складки признается аутовена [5]. Однако в ряде случаев использование собственной вены невозможно (имеет место рассыпной тип анатомического строения, вена использована ранее для сосудистых реконструкций или аорто-коронарного шунтирования, ранее перенесенные флебиты и прочее). Использование синтетических протезов сопряжено с большей частотой тромбозов в отдаленный период и повышенным риском инфекционных осложнений. Альтернативным выходом может быть применение биологических ксенопротезов. В настоящее время при реконструкциях магистральных артерий в качестве ксенопротеза наиболее часто используют обработанные специальным образом сосуды быка - сонную и внутреннюю грудную артерии, мезентериальную вену [7, 12, 13]. История применения биологических сосудистых протезов в нашей стране связана с именем А.И.Морозовой, которая в своей диссертационной работе «К вопросу о сосудистом шве и пересадке сосудов» (1909) испытала в эксперименте «свежие» ксенотрансплантаты, а впоследствии предложила различные методы консервации ксеноартерий [2]. К началу XXI в. уже был накоплен определенный опыт применения ксенопротезов для замещения поверхностной бедренной и подколенной артерий. К преимуществам данного трансплантата перед синтетическими относили большую устойчивость к инфекции, «комфортность» наложения сосудистого анастомоза, меньшую себестоимость. Вместе с тем у 1,9% оперированных пациентов были отмечены явления биодеградации шунта в виде аневризм и эктазий [1]. С увеличением сроков наблюдения за больными и при использовании инструментальных методов контроля за состоянием имплантированного ксенопротеза частота выявления аневризматической трансформации резко возросла, достигая 21% [8]. Причины и механизмы возникновения подобного поражения остаются не вполне понятны. При гистологическом исследовании аневризматически трансформированного биопротеза определяется значительное утолщение внутренней оболочки с одновременным неравномерным истончением средней оболочки. Во внутренней оболочке находят единичные макрофаги с пенистой цитоплазмой. Обнаружено неравномерное истончение и прерывистость внутренней эластической мембраны. В зоне анастомоза зафиксирована выраженная продуктивная воспалительная реакция с присутствием многоядерных клеток, расслоением и разрушением соединительно-тканных структур [9]. С большой степенью вероятности можно предполагать, что сложные гемодинамические и биохимические механизмы, вызывающие поражение аутовенозного трансплантата, действуют и при аневризматической трансформации ксенопротеза (АТКП). Это влияние матриксных металлопротеиназ, активатора плазминогена/плазмин-опосредованного протеолиза, действующих преимущественно на клеточную оболочку, вызывающих матричную дегенерацию в сочетании с миграцией гладкомышечных клеток, что во многом содействует аневризматической трансформации трансплантата [10]. Так или иначе, но на сегодняшний день многие сосудистые хирурги с крайней осторожностью относятся к использованию ксенографтов именно вследствие частого развития аневризм протеза [3]. Цель исследования Обобщить опыт использования биологического протеза из внутренней грудной артерии крупного рогатого скота для инфраингвинальной реваскуляризации. Материал и методы В центре сосудистой хирургии 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского биологические протезы для имплантации в бедренно-подколенно-тибиальной позиции применяются с 2006 г. Нами используется кондуит из внутренней грудной артерии крупного рогатого скота, обработанной эпоксисоединением «КемАнгиопротез». Данный трансплантат внедрен в хирургическую практику в 1993 г. Для получения требуемой длины ксенопротезы сосудов изготавливают из одного, двух или трех сегментов артерий. Мономерное эпоксисоединение (диглицидиловый эфир этиленгликоля) на протяжении ряда лет успешно применяют в нашей стране для консервации биоматериала. Консервация диэпоксидом обеспечивает резистентность трансплантата к кальцификации, придает материалу прочность и эластичность, не уступающие нативной ткани, и повышает гемосовместимость за счет гидрофильных свойств [4]. С 2006 по 2017 г. выполнена 191 инфраингвинальная реконструкция с использованием ксенопротезов, в т. ч. 129 (67,5%) - бедренно-тибиальные реконструкции и 62 (32,5%) - бедренно-подколенные. Среди больных 156 (81,7%) были мужчины и 35 (18,3%) женщин. Возраст пациентов колебался от 58 до 88 лет, средний возраст составил 70,8±8,6 года. Исходные степени ишемии представлены в таблице. При хронической артериальной недостаточности меньше IIБ степени мы не выполняли шунтирующих операций. Выбор ксенопротеза в качестве трансплантата был сделан при непригодности большой подкожной вены или при повторном вмешательстве (вена была использована при первичной операции). Кроме того, в ряде случаев у больных с исходно тяжелым состоянием, выраженной сопутствующей патологией, обширными некротическими изменениями на стопе сознательно воздерживались от мобилизации на всем протяжении большой подкожной вены для уменьшения травматичности и продолжительности хирургического вмешательства. Результаты и обсуждение АТКП в сроки от 2 до 10 лет была отмечена в 13 случаях, что составило 6,8% от числа всех имплантаций. Оперативные вмешательства были предприняты у 9 больных, еще у 4 от повторной хирургической операции воздержались по разным причинам (отказ пациента, выраженное поражение путей оттока). При повторных оперативных вмешательствах в 6 случаях было выполнено замещение аневризматически измененного участка на синтетический протез без мобилизации дистального и проксимального анастомозов. Еще у трех пациентов потребовалось решунтирование с формированием новых анастомозов. Показанием для повторной реконструкции считали увеличение поперечного размера ксенопротеза до 5 см и более (рис. 1, 2, с. 4 вклейки). Диагноз АТКП в инфраингвинальной позиции не вызывает сомнения уже при клиническом обследовании. Инструментальные методы исследования необходимы для дифференциальной диагностики с ложной аневризмой области анастомоза, оценки протяженности поражения протеза и состояния дистального сосудистого русла при составлении показаний для хирургической коррекции. С этой целью нами использовалось дуплексное сканирование, КТ-ангиография и рентгеноконтрастная ангиография, магнитно-резонансная ангиография. Системная артериальная гипертензия с высокой степенью вероятности может рассматриваться как один из существенных факторов, приводящих к аневризматической трансформации ксенопротеза. В данной группе больных артериальная гипертензия, требующая постоянного приема гипотензивных препаратов, была отмечена у всех. Однако и среди пациентов без дегенеративных изменений протеза было отмечено высокое системное артериальное давление. В числе пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, проходивших лечение в отделениях сосудистой хирургии, гипертоническая болезнь выявлена в 33,4% случаев. Очевидно, системная артериальная гипертензия является не единственным фактором, вызывающим АТКП. Нами, так же как и сосудистыми хирургами ранее [8], было отмечено, что зона дистального и проксимального анастомозов ксенопротеза практически не подвергается аневризматической трансформации. Это в определенной степени облегчает техническое выполнение повторного вмешательства, т. к. возможно хирургическое замещение участка АТКП без манипуляций в зонах анастомозов. Однако это правило не всегда справедливо. Среди наших 13 наблюдений АТКП в двух случаях отмечалось значимое увеличение размеров протеза непосредственно в зоне проксимального анастомоза - у обоих больных это были анастомозы «конец в конец» с браншами аорто-бедренного протеза (рис. 3-6, с. 4 вклейки). Конечно, небольшое число наблюдений не позволяет делать обоснованные выводы, но с определенной вероятностью можно предположить, что именно гемодинамические аспекты кровотока играют существенное значение в формировании АТКП. В ходе повторных операций нами неоднократно было обращено внимание на выраженный рубцовый процесс вокруг ксенопротеза, вследствие которого трансплантат практически «вмурован» в окружающие ткани. Очевидно, это связано с самой структурой стенки протеза. Видимо, по этим же причинам пристеночные тромботические массы внутри ксенопротеза при его аневризматической трансформации так же интимно, плотно фиксированы к его стенке (рис. 7, 8, с. 4 вклейки). Нами не было отмечено ни одного случая дистальной эмболии при АТКП. Не наблюдали мы также разрывов и тромбозов шунтов, которые достоверно можно было бы связать с его аневризматической трансформацией. Таким образом, такие грозные осложнения периферических артериальных аневризм, как разрыв и дистальная эмболия, не являлись характерными для дегенеративно измененного ксенопротеза. Заключение Биологический протез из внутренней грудной артерии крупного рогатого скота может с успехом использоваться для инфраингвинальной реваскуляризации. Частота такого специфического осложнения, как аневризматическая трансформация, относительно невелика и составляет в отдаленный период, по нашим наблюдениям, 6,8%. Накопленный опыт позволяет рекомендовать более широкое применение ксенопротезов для бедренно-подколенно-тибиальных артериальных реконструкций при отсутствии аутовенозного трансплантата.

About the authors

O. V Pinchuk

Email: oleg_pinchuk@mail.ru

E. P Kokhan

A. V Obraztsov

V. V Yamenskov

S. N Kryzhov

K. Yu Minin

References

Supplementary files