Улучшение результатов протезирования клапана аорты у пожилых пациентов посредством использования импланта «ON-X

Полный текст

Несмотря на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и в мире в целом, она занимает лидирующее место в общей структуре смертности [2]. В связи с неуклонным ростом средней продолжительности жизни населения России [6] возраст пациентов, нуждающихся в процедуре протезирования клапана аорты, постоянно увеличивается. Ключевыми ориентирами в развитии хирургии клапана аорты были и остаются повышение надежности конструкции импланта и достижение предельной универсальности протезирования [4]. В случае с пожилыми пациентами оба ориентира приобретают особую важность. Это обусловлено несколькими факторами. В о - п е р в ы х, необходимо предельно снизить риск необходимости повторного хирургического вмешательства. В связи с этим особую актуальность для пожилых пациентов приобретает обеспечение надежности конструкции. В о - в т о р ы х, существует необходимость обеспечения антикоагуляционного эффекта. В - т р е т ь и х, необходимо учитывать особенности морфологии восходящей части аорты у каждого пациента. Цель исследования Оценка эффективности использования модели импланта аортального клапана «ON-X» для повышения качественных показателей лечения у пожилых пациентов. Материал и методы Изучены результаты оперативного лечения 487 пациентов (см. таблицу) в возрасте свыше 58 лет с 2008 по 2016 г.. Средний возраст пациентов составил 69,5±21,5 года (максимальный - 91 год). Большинство пациентов имели сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, характерные для лиц пожилого возраста. Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких >III ст. и хронической почечной недостаточностью >III ст. в исследование не включались. Выборка пациентов позволяет в достаточной мере оценить достоинства импланта с учетом морфологических особенностей пациента и сопутствующих заболеваний. Особую актуальность представляет то обстоятельство, что с возрастом увеличивается риск развития аневризмы аорты [3]. Все операции проводились в условиях искусственного кровообращения с применением фармакохолодовой кардиоплегии на основе аутокрови. Ход операции Все операции проводились в одной операционной с участием одной и той же бригады специалистов - кардиохирургов 36-го отделения центра кардиохирургии 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Анестезия комбинированная: эпидуральная в сочетании с ингаляционным и внутривенным наркозом. У пациентов возрастной группы старше 90 лет и пациентов с риском повреждения позвоночного канала вместо эпидуральной анестезии в предоперационной подготовке использовалась постоянная инфузия гепарина. Применялась нормотермическая кардиоплегия (с добавлением 4% раствора калия хлорида в физиологическом растворе на основе аутокрови) со стандартным подключением аппарата искусственного кровообращения. Производилось охлаждение тела больного до 24 °С. У 90% пациентов доступ осуществлялся через срединную стернотомию, у 10% - через верхнесрединную стернотомию (верхнесрединная стернотомия стала использоваться с 2014 г. у относительно молодых пациентов с изолированным пороком аортального клапана). Доступ непосредственно к клапану осуществлялся посредством поперечной аортотомии, на 1 см выше синотубулярного гребня и выше устья правой коронарной артерии. Ориентиром разреза выступает передняя стенка нисходящей аорты от протекции комиссуры между левым и некоронарным синусами. Разрез ведется до проекции левого коронарного синуса. Клапан иссекается полностью. У пожилых пациентов чаще проводится декальцинация фиброзного кольца. Во избежание возможной материальной эмболии проводятся мероприятия для профилактики - полная декальцинация фиброзного кольца аортального клапана, стенки аорты, митрально-аортального контакта (при необходимости частично декальцинируются створки митрального клапана). В период проведения декальцинации в полость левого желудочка погружается влажная салфетка, которая затем удаляется вместе с возможными эмболами. Измерение диаметра кольца аорты предшествует подбору импланта, соответствующего морфологии данного пациента. Во внимание также берется площадь поверхности тела пациента, благодаря чему становится возможным избежать протезно-пациентного несоответствия. Производится изменение диаметра кольца аорты с подбором подходящего импланта. На фиброзное кольцо накладываются П-образные швы на тефлоновых прокладках нитью Полиэстер (Этибонд) 2-0. Протез имплантируется в супрааннулярную позицию. В случае большого диаметра фиброзного кольца протез имплантируется интрааннулярно, с расположением прокладок со стороны аорты. Герметизация аорты двухрядным швом нитью из полипропилена. Профилактика воздушной эмболии, снятие зажима с аорты. Далее отключение аппарата искусственного кровообращение с деканюляцией. Выписка больных чаще всего осуществляется через 4-5 сут после операции. По истечении одной недели с момента выписки пациенту производится перевязка. Спустя 30 дней после операции проводится контрольная эхокардиография. В первый месяц после выписки пациент самостоятельно отслеживает следующие объективные показатели: температура тела, пульс, диурез. В период после выписки осуществляется ежедневный контроль международного нормализованного отношения (МНО). По достижении рекомендованных целевых показателей в пределах 2,5 [7] в течение трех дней ежедневные проверки прекращаются. Следующая проверка осуществляется через 1 мес, затем через 3 мес, а в дальнейшем - через каждые полгода. Результаты и обсуждение Пятилетняя выживаемость пациентов составила 98,7%. Она не была достигнута только у пациентов, чей возраст к моменту проведения операции превышал 90 лет. Летальный исход у этих пациентов возникал вследствие других причин и не был связан с работой импланта или последствиями его внедрения. Качество жизни самих пациентов после проведения операции не ухудшилось. Сложность осуществления имплантации клапана аорты у пожилых пациентов обусловливается несколькими факторами. Помимо общих возрастных рисков хирургических вмешательств, связанных с возрастными изменениями организма, существует достаточное число рисков, касающихся непосредственно протезирования клапана аорты. Особую сложность представляют следующие факторы: необходимость приема антикоагулянтов после проведения имплантации, возрастное изменение диаметра аорты у пожилых пациентов и наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы у геронтологических больных. Особый риск представляет возможное разрушение конструкции. В силу того, что с возрастом нагрузка на аортальный клапан увеличивается, этот риск особенно возрастает [6]. В процессе изучения 487 имплантаций нами ни одного случая механического повреждения или разрушения клапана аорты зафиксировано не было. Другой важной проблемой является необходимость приема антикоагулянтов, обусловленная проведением имплантации. Прием варфарина и использование чистого пиролитического углерода в конструкции импланта [1] значительно снижают показатели коагуляции. Универсальность импланта аортального клапана «ON-X» обеспечивается наличием гибкой, объемной пришивной манжеты, значительно упрощающей работу хирурга и позволяющей проведение операции протезирования аортального клапана как у молодых, так и у пожилых пациентов, аорта которых значительно кальцинирована. Кроме того, доработанная манжета современных имплантов клапанов повышает доступность кардиохирургического лечения пороков аортального клапана и упрощает работу кардиохирурга даже при относительно небольшом опыте работы по протезированию аортального клапана. В Ы В О Д Ы 1. Импланты типа «ON-X» в настоящее время оптимально решают проблему возникновения антикоагуляционного эффекта после внедрения механических клапанов сердца. 2. Импланты типа «ON-X» доказали свою достаточную механическую надежность. За время их использования не было зафиксировано ни одного случая механического разрушения конструкции. Данный фактор особенно важен для пациентов пожилого возраста. 3. Импланты «ON-X» обладают универсальностью конструкции, способной обеспечить достаточную надежность внедрения импланта с учетом возрастных особенностей структуры аорты и сопутствующих заболеваний пациента. 4. Применение импланта «ON-X» можно считать рациональным решением проблемы протезирования аортального клапана у пожилых пациентов.

Об авторах

Г. А Есион

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

Email: esion@yandex.ru
г. Красногорск, Московская область

А. Н Лищук

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

заслуженный врач РФ, профессор, полковник медицинской службы запаса г. Красногорск, Московская область

А. Н Колтунов

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

кандидат медицинских наук г. Красногорск, Московская область

И. Г Карпенко

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

г. Красногорск, Московская область

Г. А Ли

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

г. Красногорск, Московская область

Список литературы

Дополнительные файлы