Diagnostic significance of cone beam computed tomography in assessing the condition of lacrimal passages.

Full Text

Слезотечение вследствие нарушения анатомической и функциональной проходимости слезных путей признано социально значимой проблемой, препятствующей нормальной жизнедеятельности, адаптации в социуме и ограничивающей работоспособность человека. Нарушение слезоотведения в результате стенозов и непроходимости слезоотводящих путей, помимо дискомфорта пациента, снижения качества его зрения, социальной дизадаптации и психологических проблем, влечет за собой еще и развитие различных воспалительных заболеваний, включая флегмону слезного мешка и ее редкое, но крайне тяжелое осложнение в виде сепсиса. Современные способы высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с нарушением слезоотведения требуют детальной визуализации особенностей слезоотводящих путей и окружающих их костных структур черепа. Определение их состояния с учетом уровня, степени выраженности и возможных причин обструкции необходимо для выбора предпочтительной тактики лечения нарушений функционирования слезоотводящей системы. В настоящее время оценить работоспособность слезоотводящих путей, помимо осмотра и «цветных» проб, возможно с помощью лучевых методов диагностики, ультразвука, эндоскопии, магнитно-резонансной томографии [2]. Среди них наиболее информативны лучевые методы диагностики [5]. Одним из самых распространенных способов является дакриоцисторентгенография с контрастированием. На смену ему приходят цифровые технологии с большой разрешающей способностью - компьютерная томография (КТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с возможностью построения 3D-модели исследуемых областей. Применение КТ, а особенно МСКТ, с контрастированием слезных путей позволяет с высокой точностью произвести оценку состояния костных структур слезоотводящих путей, окружающих их анатомических образований, выявить сопутствующую ринопатологию, диагностировать травматические повреждения средней зоны лица и системы слезоотведения, а также определить оптимальный операционный доступ при их хирургическом лечении [1]. 3D-модели слезоотводящих путей и окружающих их областей позволяют определить дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия, при необходимости хирургических манипуляций выбрать метод вмешательства, сформировать четкий план операции и предусмотреть возможные интраоперационные особенности создания нового пути отведения слезы, а также наглядно объяснить пациенту сущность его патологии и обосновать выбранную тактику лечения, что немаловажно для налаживания психологического контакта врача и пациента. Лучшим методом для исследования слезоотводящих путей с контрастированием является МСКТ [6]. В последнее время в литературе появилась информация о применении c этой целью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) [4]. Другое название КЛКТ - конусно-лучевая рентгеновская томография. Для МСКТ характерным приемником изображения является совокупность точечных детекторов, а для КЛКТ - единая плоская матрица, благодаря чему возможно получение изображений более высокой четкости (1-2 пары линий на миллиметр МСКТ против 2-4 пар линий на миллиметр при КЛКТ). При этом размер воксела при МСКТ не менее 0,24 мм, а при КЛКТ - в диапазоне от 0,125 до 0,4 мм. Доза облучения при исследовании с помощью КЛКТ меньше, чем при МСКТ (40-60 против 300 мкЗв и более при исследовании челюстно-лицевой зоны). При выполнении МСКТ первично получаются аксиальные срезы, затем выполняется объемная реконструкция, а при КЛКТ - первично объемное изображение на основе которого формируются проекции [3]. МСКТ выполняется в положении пациента лежа на спине, а КЛКТ - лежа, сидя либо стоя, в зависимости от конструктивных особенностей аппаратов. Безусловно, при выборе метода исследования необходимо учитывать, что материальные затраты на проведение КЛКТ значительно меньше, чем при применении МСКТ. Цель исследования Совершенствование диагностики состояния слезоотводящих путей с помощью лучевых методов и оценка диагностической значимости конусно-лучевой компьютерной томографии. Материал и методы На базе офтальмологического и рентгенологического центров 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского с 2014 по 2017 г. обследовано 32 пациента с жалобами на слезотечение, среди них 14 мужчин и 18 женщин, средний возраст 53±7,1 года (от 31 до 81 лет). Пациентам выполняли стандартные офтальмологические исследования, «цветные» пробы (канальцевую и слезно-носовую), а также диагностическое промывание слезоотводящих путей. При подозрении на стеноз или непроходимость последних выполняли конусно-лучевую компьютерную томографию с их контрастированием. За сутки до проведения исследования промывали слезные пути физиологическим раствором. Под местной эпибульбарной анестезией - трехкратной инстилляцией анестетика, например, 0,4% раствор оксибупрокаина (инокаин) - расширяли слезную точку с помощью конического зонда Зихеля, через которую в слезный каналец (в нижний, а при невозможности его использовать - в верхний) вводили металлическую канюлю, насаженную на шприц с рентгеноконтрастным веществом йопромид 24% (ULTRAVIST). Медленно, нажимая на поршень шприца, вводили раствор до полного заполнения им слезоотводящих путей и/или до появления его из противоположной слезной точки. Сразу после введения контраста пациенту выполняли исследование на системе конусно-лучевой объемной томографии и панорамной стоматологической визуализации iCAT (Imaging Sciences International LLC, США) со следующими физико-техническими параметрами: kVp - 120 кВ, MA - 5 мА, MAS - 0,6 мА·с. Параметры пространственного разрешения: диаметр - 16 см, высота - 13 см, время сканирования - 8,9 с, размер воксела - 0,4 мм, эффективная доза облучения - 40 мкЗв. В последующем выполняли трехмерную реконструкцию восстановленного изображения. Результаты и обсуждение КЛКТ с контрастированием слезоотводящих путей в совокупности с другими, нелучевыми методами диагностики позволили в 100% случаев определить анатомическое и функциональное состояние слезных путей и окружающих их структур. В ходе исследования оценивали заполнение слезных путей контрастным веществом, уровень стенозов, обструкций и дополнительные препятствия току жидкости. Трехмерное изображение высокого разрешения давало возможность детально изучить особенности строения, расположения и толщину стенок носовых раковин, перегородки носа, состояние пазух и других прилегающих структур. У 18 пациентов диагностирована обструкция носослезного канала с дилатацией слезного мешка. 17 человек из данной категории пациентов направлены на эндоскопическую дакриоцисториностомию. Кроме того, у 8 пациентов данной группы при КЛКТ диагностированы изменения полости носа (искривление перегородки, полипоз, аномалии раковин и др.), требующие дополнительной реконструктивно-пластической операции для повышения эффективности дакриоцисториностомии. Одной пациентке, у которой диагностирована обструкция на уровне нижней трети носослезного канала, проведена консервативная терапия. В 11 случаях диагностирован стеноз носослезного канала, 6 пациентам рекомендовали проведение консервативной терапии с бужированием слезоотводящих путей, в 5 случаях - эндоскопическую дакрицисториностомию в связи с низкой эффективностью ранее проводимой консервативной терапии. У одного пациента выявлена посттравматическая обструкция общего слезного канальца, требующая хирургического лечения, также у одного - конкременты в слезном мешке, затрудняющие отток жидкости. При обследовании одной пациентки в связи с рецидивом слезотечения через 1 год после успешной эндоскопической дакриоцисториностомии выявлены множественные полипы носа, препятствующие свободному оттоку слезы по вновь сформированному пути. Стандартные офтальмологические исследования, «цветные» пробы и диагностическое промывание слезоотводящих путей в сочетании с КЛКТ позволили определить дальнейшую тактику лечения, а в случае показаний к хирургическому лечению - обоснованно планировать ход операции, место расположения формируемого костного окна и необходимость дополнительных реконструктивно-пластических операций носа. Объем необходимой информации для выбора метода лечения и планирования тактики операции, получаемый при МСКТ (согласно литературным данным), сопоставим с КЛКТ. Однако у КЛКТ по сравнению с МСКТ, помимо более низкой стоимости исследования, есть дополнительные преимущества. Представленные ниже примеры демонстрируют диагностическую ценность КЛКТ по сравнению с МСКТ. Пример 1. Пациент Х., 66 лет. Жалобы на слезотечение, периодическое гнойное отделяемое правого глаза, хронический синусит в течение многих лет. У пациента парез нижних конечностей вследствие травмы позвоночника, что затрудняет укладку для проведения исследований в положении лежа без посторонней помощи. При обследовании: справа канальцевая проба отрицательная, слезно-носовая - отрицательная, при диагностическом промывании жидкость не проходит. Пациенту проведена конусно-лучевая компьютерная томография. Контрастное вещество определяется только в деформированном и уменьшенном в размерах просвете слезного мешка справа. Просвет носослезного протока не контрастируется. Стенки его не визуализируются. Поступление контрастного вещества в просвет нижнего носового хода справа не визуализируется. Слева контрастное вещество определяется в просвете носослезного протока на всем протяжении, просвет протока не расширен, визуально не деформирован. Контраст определяется в просвете нижнего носового хода слева (рис. 1А). Перегородка носа искривлена преимущественно вправо с наличием правостороннего костного шипа (рис. 1Б). Проведена эндоскопическая дакриоцисториностомия с исправлением носовой перегородки. На данном примере показана, помимо оценки физиологического тока жидкости по слезоотводящим путям в ортоградной позе, возможность сократить время и уменьшить трудоемкость подготовки к исследованию, связанные с укладкой пациента в горизонтальное положение. Пример 2. Пациентка Н., 40 лет. В течение 1,5 лет жалобы на слезотечение, периодическое гнойное отделяемое левого глаза, появившиеся после травмы носа. Состояние после острого дакриоцистита. В настоящий момент у пациентки период лактации. При обследовании канальцевая проба слева положительная, слезно-носовая отрицательная, при диагностическом промывании жидкость не проходит. Пациентке проведена конусно-лучевая компьютерная томография: слева слезные канальцы проходимы, слезный мешок дилатирован, обструкция носослезного протока на уровне нижней трети, следы контрастного вещества в нижнем носовом ходе отсутствуют. Пациентке выполнено зондирование слезных путей в сочетании с курсом консервативной терапии с положительным эффектом (рис. 2). На последнем клиническом примере показана важность обеспечения минимальной дозы облучения, получаемой пациентом при проведении диагностического исследования. Таким образом, контрастирование слезных путей при лучевых методах обследования слезоотводящих путей с хорошим разрешением (КЛКТ, МСКТ) является наиболее информативным и показательным способом диагностики проходимости, анатомо-топографических особенностей системы слезоотведения и окружающих ее структур. Исследование в положении сидя, возможное при КЛКТ, является более физиологичным, поскольку максимально повторяет гидродинамические условия тока слезы в более естественной для основного времени бодрствования вертикальной позе человека. Кроме того, сокращаются время и усилия пациента на подготовку к исследованию, что особенно важно при нарушении функции опорно-двигательного аппарата, сопутствующей патологии сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма. КЛКТ обеспечивает полную визуализацию области клинического интереса при наиболее целесообразном времени сканирования (что сокращает вероятность непроизвольных движений пациента), сниженной эффективной дозе рентгеновского излучения и размера воксела, позволяющего максимально повысить четкость изображения до необходимого уровня. Детализация изображения, полученного с помощью КЛКТ, превышает возможности МСКТ при более низкой дозе облучения и стоимости исследования. Заключение Конусно-лучевая компьютерная томография с контрастированием слезоотводящих путей позволяет в ортоградном положении человека с высокой точностью визуализировать анатомическое и функциональное состояние слезоотводящих путей и окружающих их костных структур, определять уровень и степень выраженности стенозов и обструкции слезоотводящих путей, их возможные причины, в т. ч. наличие дивертикулов, новообразований, конкрементов и др., при относительно небольшой стоимости исследования и дозе облучения, что является неоспоримым преимуществом по сравнению с мультиспиральной компьютерной томографией.

About the authors

A. N Serik

Email: sealni@rambler.ru

L. A Svetikova

N. A Nazarova

M. G Neverov

References

Supplementary files