Radiological methods of investigation in the diagnosis of damage to soft tissue structures of the shoulder joint in conditions.

Full Text

Количество больных с повреждениями структур плечевого сустава в современных условиях имеет тенденцию к нарастанию, в частности, в связи с увеличением числа дорожно-транспортных происшествий и спортивных травм. На ранних стадиях патологического процесса одним из наиболее существенных факторов, влияющих на эффективность лечения этих повреждений и прогноз их эволюции, является полная и своевременная диагностика. Целью настоящего исследования являлось изучение диагностических характеристик УЗИ и МРТ в визуализации повреждений мягкотканных и костных структур плечевого сустава в условиях поликлиники. В основу работы положены результаты комплексного клинического, ультразвукового, магнитно-резонансного, рентгенологического и артроскопического обследования 350 больных с различными видами травматических и воспалительных изменений структур плечевого сустава. В результате проведенного исследования были выделены четыре группы пациентов с повреждениями мягкотканных и костных структур плечевого сустава. Первую группу составили 244 (69,7%) пациента с повреждениями ротаторной манжеты (полные, частичные разрывы). Вторая группа включала больных с острыми воспалительными изменениями ротаторной манжеты (тендиниты) - 52 (14,8%) человека. Третью группу составили 26 (7,5%) пациентов с хроническими воспалительными изменениями ротаторной манжеты (кальцинирующий тендинит). В четвертую группу были включены пациенты с повреждениями костных структур плечевого сустава (отрывной перелом большого бугорка плечевой кости, перелом хирургической шейки плеча) - 28 (8%) человек. Данные лучевых методов исследования пациентов представлены в таблице, конкретные примеры на с. 4 вклейки. С учетом новых возможностей, предоставляемых УЗИ и МРТ, нами предложен алгоритм использования лучевых методов исследования при диагностике повреждений и патологических изменений мягкотканных компонентов плечевого сустава. При травматических повреждениях лучевое исследование должно начинаться с проведения рентгенографии с целью выявления костной патологии. При выявлении костных повреждений показано УЗИ с последующим проведением МРТ. При переломе хирургической шейки плеча, переломе большого бугорка со смещением - оперативное лечение, при переломе большого бугорка без смещения - консервативное лечение. При отсутствии повреждения костных структур выполняется УЗИ. У пациентов с полным и обширным частичным разрывом вращательной манжеты показана МРТ с целью уточнения состояния стабилизирующих структур с последующей артроскопией и оперативным лечением. При небольших частичных разрывах проводят консервативное лечение. В случае выявления по данным УЗИ тендинитов рекомендуется консервативное лечение, при необходимости - МРТ. При кальцинирующем тендините проводят УЗИ и МРТ с последующей артроскопией и оперативным лечением. В клинической практике достаточно часто встречаются сочетание повреждений структур плечевого сустава и плечевого сплетения. В связи с этим при проведении исследования повреждений мягкотканных структур плечевого сустава также проводят дополнительное УЗИ и МРТ плечевого сплетения. Известно, что при поражении корешков надключичной части плечевого сплетения (С5-С6) нарушается иннервация надостной и подостной мышц, которые постепенно атрофируются. При этом затрудняются или становятся невозможными поднятие плеча до горизонтального уровня и его отведение. Первым этапом исследования была визуализация места выхода вентральной ветви пятого шейного спинномозгового нерва (С5). Это первый крупный корешок, принимающий участие в образовании плечевого сплетения. Вентральная ветвь С5 покидает позвоночный ствол между передним и задним бугорками над поперечным отростком пятого шейного позвонка. Тотчас кзади и выше переднего бугорка поперечного отростка мы получали поперечное изображение вентральной ветви С5 в виде округлого гипоэхогенного образования. Диаметр его варьировал от 2,3 до 4,8 мм. Изображение вентральной ветви шестого спинномозгового нерва (С6) получали при смещении датчика на один позвонок вниз аналогичным образом. У всех обследуемых была достигнута удовлетворительная визуализация корешков С5 и С6. В продольной проекции мы получали изображение вентральных ветвей шейных спинномозговых нервов в виде линейных гипоэхогенных структур. При незначительном смещении датчика вверх приблизительно у трети испытуемых удалось получить изображение небольшой ветви от вентральной ветви четвертого шейного нерва (С4) и определить место слияния ее с ветвью С5. Визуализации ветви восьмого спинномозгового нерва (С8) достигали при смещении датчика вниз во время продольного сканирования. Следует отметить, что в этой области сонография высокочастотными датчиками затруднена из-за увеличения толщины мышечной массы в нижних отделах шеи. В то же время использование датчиков с более низкой частотой не позволяет дифференцировать такие тонкие анатомические структуры, какими являются ветви плечевого сплетения. Этим мы объясняем сложности при визуализации С8. Таким образом, можно сделать вывод о том, что над- и подключичные части плечевого сплетения могут быть успешно обнаружены и исследованы с помощью ультразвукового сканирования. МРТ при подозрении на поражения плечевого сплетения позволяет изучить послойно строение области сплетения, выявить изменения, их характер и степень тяжести, с высокой степенью детализации определить вид поражения плечевого сплетения (верхний или нижний плексит либо другие поражения данной области), оценить стадию течения заболевания. При помощи МРТ можно выявить не только плексит или неврит, но и разрывы нервных корешков, травмы, опухоли и метастатические поражения, тоннельные синдромы, нейрофиброму, синдром грудного выхода, нейропатию. Таким образом, наиболее эффективным при диагностике травматических повреждений мягкотканных структур плечевого сустава и плечевого сплетения является комплексное использование УЗИ и МРТ. Ультразвуковое исследование является методом первичного скрининга при травматических повреждениях и болевом синдроме плечевого сустава, его целесообразно проводить на начальном этапе обследования пациента одновременно с рентгенологическим исследованием. Магнитно-резонансная томография - дополнительный, уточняющий метод при травматических повреждениях и болевом синдроме плечевого сустава, рекомендуемый на втором этапе после УЗИ и рентгенографии для уточнения состояния костных и мягкотканных структур, характера и объема повреждений плечевого сустава.

About the authors

L. I Fink

Email: lphink@yandex.ru

A. P Popov

Email: popovdoc@mail.ru

References

Supplementary files