Heart contusion in case of gunshot wounds

Full Text

Ушиб сердца (УС) при тяжелых соче- танных ранениях и травмах является актуальной проблемой хирургии повреждений, анестезиологии и реаниматологии. В связи с увеличением удельного веса тяжелых сочетанных травм и ранений за последние годы частота ушиба сердца существенно возросла и достигает при тяжелых сочетанных травмах 29,5% [5], а при минно-взрывных ранениях и взрывных травмах - 17% [2]. Возникновение УС при огнестрельных ранениях как груди, так и живота, наблюдающееся вне зоны раневого канала, обусловливается мощным гидродинамическим ударом ранящего снаряда [6, 8]. При этом энергия воздействия на ткани современных высокоскоростных пуль столь велика, что на значительном расстоянии от раневого канала (до 20 см при прохождении пули калибра 7,62 мм) в мышце сердца могут возникать повреждения, которые называют огнестрельными ушибами. Именно они больше, чем рана, влияют на клиническое течение и исход травматической болезни (ТБ) [1]. Огнестрельные ранения груди, по данным литературы, сопровождаются ушибами сердца, возникающими вне зоны раневого канала, в 8,3-20,2% случаев. Аналогичный механизм УС, приводящий к летальному исходу в 2% случаев, наблюдается также и при огнестрельных повреждениях живота [7]. Цель исследования Определение частоты развития ушиба сердца при огнестрельных ранениях, влияние его на течение травматической болезни, изучение структуры повреждений грудной стенки и внутренних органов груди, а также исходов лечения данной патологии. Материал и методы Материалом исследования послужила база данных клиники военно-полевой хирургии (ВПХ) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова по огнестрельным ранениям, полученным во время войны в Афганистане с участием Ограниченного контингента советских войск (1979-1989) - 3534 случая, во время первой (1994-1996) и второй (1999-2002) чеченских кампаний и по отдельным ранениям вплоть до 2009 г. - 1030 случаев. В табл. 1 представлена частота ранений груди и частота УС в различных вооруженных конфликтах. Удельный вес ранений груди в различных вооруженных конфликтах колебался от 22 до 24%. Ушиб сердца, по данным войны в Афганистане, выявлен у 88 раненных в грудь (2,5%), а во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе - у 15 раненых (1,5%). Таким образом, объединенная группа раненых с УС составила 103 человека - 2,3% в общей структуре ранений и 10,2% - в структуре ранений груди. При этом группа пострадавших с ранениями груди без УС составила 910 наблюдений (89,8%). Основными методами диагностики ушиба сердца являлись рентгенологическое и клиническое обследования. Для объективной оценки тяжести повреждений при огнестрельных ранениях использовалась шкала тяжести повреждения ВПХ-П (ОР) [3]. Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 10, предназначенных для решения медико-биологических задач. Результаты и обсуждение В структуре ранений груди частота УС в разных вооруженных конфликтах составляла от 6 до 12%. Для определения влияния УС на течение ТБ и исходы проводился сравнительный анализ клинических показателей групп раненых с повреждениями груди с ушибом и без ушиба сердца. Проведенный анализ показал, что сравниваемые группы не отличались по виду ранения - в большинстве случаев они носили сочетанный характер (70,9 и 73,5% соответственно в группе с УС и без УС). Ведущей областью повреждения в обеих группах была грудь, однако в группе с УС достоверно с более высокой частотой (57,7% против 38,8%). Это подтверждается средним баллом тяжести повреждений груди. В группе с УС он составил 6,4±0,6, а без УС - 2,2±0,2 (p<0,05). В группе с УС повреждения груди наиболее часто сочетались с повреждениями живота (42,7%) и конечностей (45,6%). При этом повреждения живота наряду с повреждениями груди отличались наибольшей тяжестью - 5,2±0,8 балла. В группе без УС при сочетанных повреждениях груди наибольший удельный вес приходился на повреждения конечностей (54,5%), живота (38,3%) и головы (25,2%). Наиболее тяжелыми были повреждения живота - 6,6±0,2 балла. По общей тяжести повреждений достоверных различий между сравниваемыми группами не выявлено (12,8±1,2 - в группе с УС и 10,2±0,9 - в группе без УС). У раненых с УС достоверно с большей частотой развивались жизнеугрожающие последствия ранения (ЖУПР) - 79,6 и 53,6% соответственно. Достоверные различия выявлены и при анализе летальности и частоты развития осложнений. Так, летальность в группе с УС составила 43,7%, а без УС - только 13,3%. Аналогичная закономерность выявлена и при анализе частоты развития осложнений - 60,2 и 46,4% соответственно. Следующим этапом исследования явилось сравнение клинических показателей и исходов травматической болезни при ранениях груди, сопровождающихся УС в группах с различным видом огнестрельных ранений. Среди ранений груди с УС на долю минно-взрывных ранений приходилось 16,5% (17 раненых), осколочных - 22,3% (23 раненых), пулевых - 61,2% (63 раненых). В табл. 2 представлена частота УС в зависимости от вида огнестрельного ранения. Ушиб сердца при минно-взрывных ранениях. Частота УС в общей структуре минно-взрывных ранений, по данным нашего исследования, составила 2,3%, а в структуре минно-взрывных ранений груди - 11,6%. По нашим данным, эта группа раненых отличалась наибольшей тяжестью клинического течения. Тяжесть повреждения груди составила 4,3±0,5 балла, а общая тяжесть повреждений - 14,2±1,3 балла по шкале ВПХ-П. Все ранения были сочетанными. В 53% случаев повреждалось 4 и более областей тела. Ведущей областью повреждения в 41,2% случаев были конечности, в 23,5% - грудь, в 17,6% - живот и в 11,8% - голова. При этом ранения груди с УС чаще всего сочетались с осколочными ранениями конечностей (100%), головы (64,7%) и живота (41,2%). Грудь была ведущей локализацией ранения лишь в 17,4% случаев, а наибольший удельный вес приходился на ранения конечностей - 39,1%. Жизнеугрожающие последствия ранения развились у 47% раненых с УС. Среди них ведущей была массивная кровопотеря (23,5%). У всех раненых развился травматический шок: в 58,8% - III ст., в 17,6% - терминальное состояние и по 11,8% приходилось на шок I и II ст. При поступлении раненых на этап первой врачебной помощи средняя частота пульса составила 135±10 уд./мин, а величина систолического артериального давления - 62±7 мм рт. ст. Повышение частоты дыхания свыше 24 дыхательных движений в минуту отмечалось у 76,4%, при этом средняя частота дыхания составила 26±0,2 дыхательных движений в минуту. Ослабление дыхания диагностировано у 64,7% раненых. В большинстве случаев (52,9%) повреждения груди носили непроникающий характер. Ушиб сердца в 88,2% сочетался с ушибом легких (УЛ). Среди повреждений грудной стенки преобладали ранения мягких тканей - 88,2%. Единичные переломы ребер отмечены лишь у 5,9% раненых. Повреждение внутренних органов груди диагностировано у 58,9% раненых: одного легкого - у 23,6%, двух легких - у 11,8%, повреждение сердца - у 5,9% и сочетание повреждений - у 17,6%. Пневмоторакс и гемоторакс диагностировались с одинаковой частотой - 11,8%, а гемопневмоторакс - в 35,5% случаев. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение выявлено у 11,8% раненых. Частота развития осложнений в этой группе раненых составила 58,8%, из них на легочные приходилось 29,4%, раневую инфекцию - 17,6%, неинфекционные осложнения - 11,8%. Среди легочных осложнений наибольший удельный вес (29,4%) приходился на пульмонит. Гнойно-инфекционные осложнения представлены перитонитом, остеомиелитом и нагноением раны. Частота летальных исходов составила 70,6%. Среди причин смерти преобладала массивная необратимая кровопотеря и травма, несовместимая с жизнью - 29,4 и 23,6% соответственно, на третьем месте среди причин летальных исходов (17,6%) находились развившиеся осложнения - сепсис и раневая инфекция. Ушиб сердца при осколочных ранениях. Частота УС в общей структуре осколочных ранений, по данным нашего исследования, составила 1,2%, а в структуре осколочных ранений груди - 5,2%. Доля сочетанных ранений в этой группе раненых составила 82,6%, по сравнению с минно-взрывными ранениями до 13% возрос удельный вес изолированных ранений. В большинстве случаев осколочные ранения груди с УС сочетались с ранениями живота (65,2%) и конечностей (52,2%). Ведущей локализацией ранения в большинстве случаев (69,6%) была грудь, в 30,4% - живот. Частота торакоабдоминальных ранений составила 34,8%. У 87% раненых повреждение груди носило проникающий характер, при этом в 39,2% случаев травмировалось одно легкое, в 17,4% - сердце и в 30,4% - сочетание повреждений двух этих органов. Повреждение грудной стенки в 69,6% случаев ограничивалось повреждением мягких тканей, в 30,4% наблюдений диагностированы единичные переломы ребер. Пневмоторакс выявлен в 17,4% случаев, гемоторакс - в 13% и гемопневмоторакс - в 60,9%, при этом продолжающееся внутриплевральное кровотечение отмечено в 34,8% наблюдений. Ушиб сердца сочетался с УЛ у 65,2% раненых. Травма груди в 60,9% случаев характеризовалась как тяжелая, в 39,1% - как крайне тяжелая. Общая тяжесть ранения в 39,1% была тяжелой и в 60,9% - крайне тяжелой. Средний балл тяжести повреждения груди составил 5,6±0,7 балла, а общей тяжести повреждений - 12,6±1,3 балла. Жизнеугрожающие последствия ранения развились в 56,6% случаев, причем 26,6% приходилось на открытый пневмоторакс и внутренние кровотечения. У одного раненого (4,4%) была диагностирована тампонада сердца. Травматический шок развился у 87% раненых этой группы, причем 56,5% приходилось на шок III степени. В результате при поступлении среднее АД составило 87±7 мм рт. ст., а частота пульса - 119±11 уд./мин. У 82,6% раненых при поступлении отмечено ослабление дыхания с частой более 26 дыхательных движений в минуту. Частота развития осложнений составила 73,9%, причем на легочные осложнения приходилось 17,4%, раневую инфекцию - 34,7%, неинфекционные осложнения - 17,4% и осложнения со стороны центральной нервной системы (ЦНС) - 4,4%. Среди легочных осложнений доминировали пневмония (34,8%) и пульмонит (13%). Раневая инфекция была представлена гнойными осложнениями: нагноение раны (21,7%), перитонит (8,6%), эмпиема плевры (4,4%). Средний срок развития осложнений - 12,3±1,1 сут. Летальность в этой группе составила 30,4%. Среди причин смерти наибольший удельный вес приходился на ЖУПР (17,4%). Осложнения вызывали летальный исход у 8,6%, а травма, несовместимая с жизнью, - у 4,4% раненых. Ушиб сердца при пулевых ранениях. Частота УС в общей структуре пулевых ранений составила 3,4%, а в структуре пулевых ранений груди - 15%. В 61,9% пулевые ранения груди с УС имели сочетанный характер, по сравнению с другими видами ранений увеличился удельный вес изолированных - до 38,1%. При сочетанных ранениях огнестрельный УС наиболее часто сочетался с ранениями живота - 38,1%, конечностей - 23,8%, шеи - 11,1%, при этом наиболее часто повреждались две области тела (46%). Торакоабдоминальные ранения диагностированы в 34,9% наблюдений. Грудь была ведущей областью повреждения в 60,3% наблюдений, на втором месте - живот (27%). В 95,2% случаев ранения груди имели проникающий характер. Повреждения сердца на фоне УС диагностированы у 7,9% раненых, еще у 7,9% выявлены повреждения легких и сердца. Среди повреждений грудной клетки превалировали единичные переломы ребер (53,9%) и повреждение мягких тканей (38,1%); обширные повреждения грудной стенки составили только 4,8%, а переломы лопатки - 3,2%. Пневмоторакс диагностирован у 25,5% раненых (при этом в 17,5% случаев он был открытым), гемоторакс - у 12,7%, а гемопневмоторакс - у 61,8%. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение различной интенсивности отмечено у 33,3% раненых. Ушиб легких на фоне УС выявлен у 46% раненых. В 62% травма груди характеризовалась как тяжелая и в 38% - как крайне тяжелая. Средний балл повреждения груди составил 7,4±0,7 балла, общая тяжесть ранения в этой группе - 11,7±1,3 балла. Жизнеугрожающие последствия ранения развились у 77,8% раненых. Среди них преобладали внутренние кровотечения (50,8%) и острая дыхательная недостаточность - 11,1%, у 4,8% выявлена тампонада сердца. Травматический шок различной степени развился у 95,2% раненых, при этом в 36,5% - III степени, в 33,2% - II степени и в 25,5% - терминальное состояние. Средний уровень АД при поступлении в лечебные учреждения 1-го эшелона составил 78,2±6,8 мм рт. ст., а ЧСС - 110±9 уд./мин. У 80,9% раненых частота дыхания превышала 26, а ослабление дыхания диагностировано у 82,5% пострадавших. Частота развития осложнений при огнестрельных пулевых УС составила 69,8%, при этом удельный вес легочных осложнений был равен 31,8%, раневой инфекции - 19%, неинфекционных осложнений - 12,7%, и осложнений со стороны ЦНС - 6,3%. Среди легочных осложнений преобладали пневмонии (30,1%) и пульмонит (15,8%). Летальность в данной группе раненых составила 46%. Основной причиной смерти в 22,4% были ЖУПР (внутриплевральное кровотечение - 17,6% и тампонада сердца - 4,8%), в 7,9% случаев - травма, несовместимая с жизнью, и в 15,9% - развившиеся осложнения. Из представленных данных видно, что частота УС составляет 2,3% в общей структуре огнестрельных ранений и 10,2% - в структуре ранений груди. При этом в структуре ранений груди она колеблется от 5,2% при осколочных ранениях, 11,6% - при минно-взрывных ранениях до 15% - при пулевых ранениях груди. Данные сравнительного статистического анализа основных клинических показателей в группах огнестрельных ранений груди с ушибом и без ушиба сердца представлены на рис. 1 и 2. Следует отметить, что при ранениях груди без УС чаще наблюдаются сочетание повреждений органов грудной клетки с повреждениями головы, органов брюшной полости и конечностей. Так, наибольший удельный вес в этой группе раненых приходился на повреждения конечностей (54,5%), живота (38,3%) и головы (25,2%). Наиболее тяжелыми были повреждения живота - 6,6±0,2 балла, в то время как повреждения груди оценивались только в 2,2±0,2 балла и являлись ведущими у 38,8% раненых (рис. 1, 2). В группе с УС повреждения груди наиболее часто сочетаются с повреждениями живота (42,7%) и конечностей (45,6%). При этом повреждения живота наряду с повреждениями груди (6,4±0,6 балла) отличаются наибольшей тяжестью - 5,2±0,8 балла. Все эти сопутствующие изменения во многих случаях определяют тяжесть состояния пострадавших и наличие ЖУПР. Их частота в группе с УС составила 79,6%, что на 23% выше, чем в группе раненых без УС. При этом наибольший удельный вес в группе с УС приходился на внутренние кровотечения и тампонаду сердца, а без УС - на нарушение функций жизненно важных органов, в частности головного мозга, а также на наружные и внутренние кровотечения различной локализации. ЖУПР часто являются причиной развития осложнений и летальных исходов (рис. 2). В группе без УС частота развития осложнений и летальность в основном связаны с экстраторакальными повреждениями - повреждениями головы, живота и конечностей. УС значительно отягощает течение ТБ, что приводит к увеличению частоты развития осложнений и летальности. Частота развития осложнений в группе раненых с УС была на 14% выше, чем в сравниваемой группе, а летальность - на 30% (р<0,05). При этом в обеих группах основной причиной смерти были ЖУПР. Проведенный сравнительный клинико-статистический анализ показал, что наибольшей тяжестью клинического течения отличается группа раненых с УС на фоне минно-взрывных ранений. Она характеризуется наибольшей общей тяжестью травмы, в основном за счет экстраторакальных повреждений (табл. 3). По данным литературы, минно-взрывные ранения характеризуются преимущественным повреждением нижних конечностей и сочетанными осколочными ранениями головы и туловища. Ушиб сердца при минно-взрывной травме предполагает компрессионный толчок со стороны легких или диафрагмы при взрыве. Часто УС вызывается воздействием на организм ударной волны и падением тела на твердые предметы при его отбрасывании. Этот вид ранений протекает с возникновением гемопневмоторакса и очень часто контузионных повреждений сердца и легкого [4]. Проведенное исследование показало, что ведущей областью повреждений в этой группе в большинстве случаев являются конечности (41,2%), а наиболее типичным ЖУПР - массивная кровопотеря (23,5%). Тяжесть повреждения груди составляет 4,3±0,5 балла, характеризуется в 88,2% случаев повреждением мягких тканей грудной стенки и в 47% случаев проникающим характером. Состояние плевральных полостей в 35,3% случаев характеризуется закрытым пневмотораксом, по 11,8% приходится на закрытый пневмоторакс и гемоторакс. Тяжесть состояния в данной группе пострадавших, главным образом, определяется величиной кровопотери и длительностью периода гиповолемии в сочетании с УС и характеризуется высокой частотой летальных исходов (70,6%). Основной причиной летальных исходов является травма, несовместимая с жизнью (23,6%), и массивная кровопотеря (29,4%). Группа раненых с УС на фоне осколочных ранений груди характеризуется тенденцией к снижению общей тяжести повреждений (12,6±1,3 балла) и возрастанию тяжести повреждений груди до 5,6±0,7 балла, причем в 69,6% случаев она является ведущей областью повреждений. Ранения груди в 87% случаев носят проникающий характер, отличаются достоверным возрастанием частоты гемопневмоторакса (в 1,7 раза) и продолжающегося внутриплеврального кровотечения (почти в 3 раза) по сравнению с минно-взрывными ранениями. УС развивается на фоне ушиба легких у 65,2% раненых. Частота развития осложнений возрастает до 73,9%, а легочных осложнений составляет 17,4%. Летальность по сравнению с минно-взрывными ранениями снижается в 2,3 раза (табл. 3). Итак, при огнестрельных осколочных ранениях груди с УС по сравнению с минно-взрывными ранениями достоверно возрастает удельный вес повреждений груди как доминирующей патологии, однако снижается доля сочетанных повреждений и увеличивается удельный вес повреждений сердца. При этом виде ранений отмечается достоверно более низкая летальность и более высокая частота развития осложнений. Среди причин смерти, как и при минно-взрывных ранениях, доминировали ЖУПР. Наибольший удельный вес среди осложнений приходился на раневую инфекцию. При УС на фоне пулевых ранений груди по сравнению с другими группами продолжается нарастание тяжести повреждений груди до 7,4±0,7 балла, при этом данная область повреждения является ведущей у 60,3% раненых. Частота проникающих ранений груди достигает 95,2%, продолжающееся внутриплевральное кровотечение диагностируется у 33,3% раненых. В этой группе частота гемопневмоторакса достигает 82,5%, что достоверно выше, чем в сравниваемых группах. Сочетание УС с ушибом легких снижается до 46%. Среди ЖУПР преобладают внутренние кровотечения (50,8%, из них на внутриплевральные кровотечения приходится 33,2%) и острая дыхательная недостаточность - 17,5% за счет открытого пневмоторакса. Общая частота развития осложнений достоверно не отличается от таковой при осколочных ранениях, однако удельный вес легочных осложнений возрастает до 54%. Летальность в этой группе составляет 40,6%. Таким образом, наиболее часто УС возникает при пулевых ранениях груди. Эта группа характеризуется достоверно более высоким индексом тяжести повреждений груди. Среди ЖУПР возрастает доля острой дыхательной недостаточности (17,5%). В структуре осложнений достоверно увеличивается удельный вес плевролегочных осложнений - 54%. В Ы В О Д Ы 1. Частота ушиба сердца в общей структуре огнестрельных ранений составляет 2,3%, а в структуре ранений груди - 10,2%. При этом удельный вес ушиба сердца в структуре минно-взрывных ранений груди составляет 11,6%, осколочных - 5,2% и пулевых - 15%. 2. Ушиб сердца значительно отягощает течение травматической болезни при огнестрельных ранениях груди, что подтверждается достоверным увеличением частоты развития осложнений на 14%, а летальности - на 30%. 3. Наибольшей тяжестью клинического течения отличается группа раненых с ушибом сердца на фоне минно-взрывных ранений груди. Она характеризуется высокой частотой развития осложнений (58,8%) и летальных исходов (70,6%). Однако тяжесть ранения определяется в основном экстраторакальными повреждениями, повреждение груди является ведущим только в 17,4% случаев, а тяжесть повреждений груди достоверно ниже, чем при осколочных и пулевых ранениях. 4. Группа раненых с ушибом сердца на фоне осколочных ранений груди характеризуется тенденцией к снижению общей тяжести повреждений и возрастанию тяжести повреждений груди, причем в 69,6% случаев она является ведущей областью повреждений. Ранения груди в 87% случаев носят проникающий характер и характеризуются достоверным возрастанием частоты гемопневмоторакса (в 1,7 раза) и продолжающегося внутриплеврального кровотечения (в 3 раза) по сравнению с минно-взрывными ранениями. Частота развития осложнений достигает 73,9%, а легочных осложнений - 17,4%. Летальность снижается по сравнению с минно-взрывными ранениями в 2,3 раза. 5. Наиболее часто ушиб сердца диагностируется при пулевых ранениях груди. Эта группа характеризуется наиболее высоким индексом тяжести повреждений груди. Среди жизнеугрожающих последствий ранения возрастает доля острой дыхательной недостаточности - 17,5%, а частота внутриплевральных кровотечений составляет 33,3%. В структуре осложнений достоверно увеличивается удельный вес плевролегочных осложнений - 54%.

About the authors

I. M Samokhvalov

Email: igor-samokhvalov@mail.ru

S. V Gavrilin

Email: vphgavr@yandex.ru

A. Ya Kuzmin

D. P Meshakov

S. V Nedomolkin

A. V Denisov

T. Yu Suprun

N. A Zhirnova

Email: ji65@yandex.ru

References

Supplementary files