Use of magnetic resonance cholangiopancreatography for diagnosis, choice of surgical treatment tactics for patients with Mirizzi’s syndrome.

Full Text

Синдром Мирицци относится к редким и труднодиагностируемым осложнениям желчнокаменной болезни. По данным литературы, частота синдрома составляет 0,25-4%. В клинической практике предложены и используются его классификации, отражающие различную степень разрушения общего печеночного протока (ОПП). В данной работе мы руководствовались классификацией А.Csendes et al. (1989), согласно которой различают следующие типы синдрома Мирицци: I - наличие вколоченного в шейку желчного пузыря или пузырного протока камня, сдавливающего ОПП или общий желчный проток (ОЖП); II - наличие свища между шейкой желчного пузыря и ОПП или ОЖП, занимающего менее 1/3 окружности протока; III - свищ занимает 2/3 окружности протока; IV - полное разрушение стенки ОЖП или ОПП. Хирург, оперирующий на желчных протоках, должен быть готовым к выявлению синдрома Мирицци и иметь представление об основных принципах реконструктивно-восстановительной операции на желчевыводящих протоках. Распознать в предоперационный период этот синдром достаточно трудно. Использование всего комплекса современных методов диагностики позволяет установить правильный диагноз до операции у 12,5-21,9% больных. Основным диагностическим методом остается ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Однако проведение этого инвазивного исследования сопровождается осложнениями, такими как панкреатит, кровотечение, перфорация 12-перстной кишки. Определенные надежды на улучшение диагностики опасных патологических изменений желчных протоков связывают с использованием магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРП). Целью работы явилась демонстрация особенностей клинических проявлений при синдроме Мирицци, использования МРП для диагностики и выбора хирургической тактики лечения. Приводим собственное наблюдение: Больная Б., 64 года, экстренно госпитализирована в Филиал № 4 ГВКГ им. Н.Н.Бурденко 7 апреля 2011 г. с диагнозом «Острый холецистит, холедохолитиаз. Реактивный панкреатит. Механическая желтуха». При поступлении предъявляла жалобы на ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области, сухость и горечь во рту, тошноту, желтушность кожных покровов и склер. Со слов больной, боли в правом подреберье, эпигастральной области беспокоят с 4 апреля. За медицинской помощью не обращалась, принимала спазмолитики. 5 апреля отметила потемнение мочи. С 7 апреля появилась желтушность склер, кожного покрова. Обратилась в поликлинику, направлена на стационарное лечение. При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожный покров и видимые слизистые желтушны. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 140/90 мм рт. ст., пульс 84 уд. в мин. Язык сухой, обложен у корня белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Печень по краю реберной дуги. Перитонеальных знаков нет. УЗИ: желчный пузырь S-образно изогнут, 11ґ3,9 см, стенки утолщены до 4 мм в теле и до 6 мм в шейке. В области шейки фиксированный конкремент 19ґ15 мм. Холедох не визуализируется. Структура поджелудочной железы однородная с повышенной эхогенностью. ФГДС: поверхностный желчный гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс. БДС расположен в типичном месте, слизистая его не изменена, отток желчи порционно. КТ: воротная вена, вирсунгов проток, холедох не расширены. Желчный пузырь 80ґ38 мм, определяется локальное утолщение стенки в дне до 11 мм, в области шейки - до 6 мм, содержимое - жидкость, плотность которой в пределах нормы, в шейке определяется конкремент 20ґ16 мм. МРП (сверхвысокопольный магнитно-резонансный томограф GE SIGNA HDxt с напряженностью магнитного поля 3 Тесла): очаговые изменения в печени не выявлены, расширены правый (9-11 мм) и левый (9 мм) печеночные протоки, общий печеночный - 9 мм, визуализируется на протяжении 13 мм, остальная часть (до холедоха - около 13 мм) не визуализируется, сдавлен конкрементом шейки желчного пузыря, ОЖП не расширен (4 мм), визуализируется на протяжении 63 мм. Желчный пузырь увеличен (80ґ36 мм), стенки утолщены (в дне участок утолщения размером 12ґ37ґ28 мм), в области шейки определяется конкремент размерами 20ґ15 мм. Заключение: желчнокаменная болезнь, камень шейки желчного пузыря, сдавление ОПП камнем (синдром Мирицци); билиарная гипертензия. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровней общего билирубина до 165 мкмоль/л (при норме 8,5-20,5), прямого билирубина - до 42,4 мкмоль/л (при норме 0,86-4,3), непрямого билирубина - до 123 мкмоль/л (норма 1,7-17,1), АлАТ - до 486 Е/л (норма 8-40), АсАТ - до 521 Е/л (норма 8-40), щелочной фосфатазы - до 528 Е/л (норма до 105), ГТТП - до 324 Е/л (норма до 35). В клиническом анализе крови лейкоциты 7,41ґ109/л, палочкоядерные - 8%, СОЭ 15 мм/ч. Диагностированы: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, синдром Мирицци, механическая желтуха, рак желчного пузыря (?), ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз без признаков сердечной недостаточности. Больная помещена в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведение предоперационной подготовки, дезинтоксикационной терапии. С учетом клинических данных вариантом хирургического лечения была выбрана верхнесрединная лапаротомия, холецистэктомия с дренированием внепеченочных протоков. Риск по состоянию - 2, по объему операции - 3. 10 апреля под общей анестезией с интубацией трахеи и ИВЛ выполнена операция - верхнесрединная лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости. В правом подреберье выраженный спаечно-инфильтративный процесс, образованный желчным пузырем, 12-перстной кишкой, большим сальником. Винслово отверстие не определяется. Желчный пузырь 11ґ3 см, напряжен, в области дна определяется бугристое опухолевидное образование до 2 см, хрящевидной плотности, не прорастающее в печень. Заподозрена опухоль желчного пузыря. Произведена атипичная резекция V сегмента печени с последующим субсерозным выделением желчного пузыря от дна и отсечением его над камнем. Рассечен гепатикохоледох над камнем, удален конкремент 2ґ1,5 см. Диагностирован свищ между шейкой желчного пузыря и ОПП до 1/2 окружности протока. Гепатикохоледох в месте удаленного конкремента представлен полостью 3ґ2ґ2 см (синдром Мирицци III типа). Проведено дренирование гепатикохоледоха дренажом Кера с закрытием передней стенки лоскутом из стенки пузырного протока. Дренирование подпеченочного пространства. Интраоперационная холангиография: заполнение контрастом желчевыводящих протоков печени, общего желчного протока с поступлением контраста в 12-перстную кишку. Послеоперационный период без осложнений. Больная выписана на 29-е сутки. Гистологическое исследование: хронический холецистит, фиброз всех слоев стенки; ксантоматоз слизистой оболочки; злокачественные клетки не найдены. С учетом развития современных высокоинформативных неинвазивных методов диагностики данный опыт позволяет увеличить частоту предоперационной диагностики синдрома Мирицци, уменьшить количество осложнений при применении инвазивных методов диагностики и прогнозировать варианты хирургического лечения данной патологии.

About the authors

V. G Sorokin

Email: sorokinvg@list.ru

A. I Berezin

G. A Ilenko

D. S Bystrov

R. N Nasykhov

V. V Shelepova

References

Supplementary files