Result of endovascular myocardial revascularization in case of chronic heart failure with a low fraction of left ventricular ejection

Full Text

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) определяется клинически как синдром, при котором пациенты имеют типичные симптомы (одышка, отеки лодыжек, усталость) и признаки (повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки. Самой частой причиной развития ХСН в Европе и России в последние годы стала ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая встречается у 60-70% стационарных больных и ассоциируется прежде всего с нарушением систолической функции левого желудочка (Беленков Ю.Н. и др., 2010). Среди других причин развития ХСН следует отметить дилатационную кардиомиопатию, ревматические пороки сердца, а в старших возрастных группах, наряду с ИБС, и артериальную гипертонию. По данным исследования STICH, для снижения смертности и госпитализации больных ИБС с поражением передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) или многососудистым поражением коронарных артерий и фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) Ј35%, наряду с медикаментозной терапией, рекомендуется выполнять коронарное шунтирование (Velazquez E.J. et al., 2011). В то же время у коморбидных пациентов выбор реваскуляризации (эндоваскулярное вмешательство или коронарное шунтирование) должен осуществляться кардиокомандой (кардиолог, терапевт, эндоваскулярный хирург, кардиохирург) после тщательной оценки клинического статуса пациента, коронарной анатомии и ожидаемой эффективности (Windecker S. et al., 2014). Клинический пример. У пациента В., 58 лет, в 2013 г. появились и в последующие годы прогрессировали одышка инспираторного характера, приступы сердечной астмы, отеки нижних конечностей. В июле 2016 г. при эхокардиографическом исследовании выявлены гипоакинезия верхушечного сегмента межжелудочковой перегородки, гипокинезия большинства сегментов задней стенки левого желудочка, верхушечных и части медиальных сегментов передней и переднебоковой стенок левого желудочка, гипертрофия и дилатация левого желудочка (конечный диастолический размер - КДР=7,2 см, конечный систолический размер - КСР=6 см), снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛС) до 28%. В течение 6 мес проводилась стандартная консервативная терапия ХСН без отчетливой положительной динамики. В декабре 2016 г. госпитализирован в 3 ЦВКГ, где установлен диагноз: «ИБС. Постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности. Ишемическая кардиомиопатия. Приобретенный комбинированный митрально-трикуспидально-аортальный порок сердца (недостаточность митрального и трикуспидального клапанов 3 степени, недостаточность аортального клапана 2 степени), ХСН 2Б, ФК 4 по NYHA». Кроме того, выявлены сопутствующие заболевания бронхолегочной системы, почек, сосудов головного мозга. Для уточнения состояния коронарного русла выполнена коронароангиография - обнаружены множественные гемодинамически значимые поражения коронарных артерий сердца: субтотальные стенозы в проксимальной и дистальной третях правой коронарной артерии (ПКА); протяженный стеноз 85% в средней трети ПМЖА; окклюзия проксимальной трети промежуточной ветви (ПромВ). Ввиду тяжести основного и сопутствующих заболеваний, несмотря на показания к коронарному шунтированию и хирургической коррекции клапанного аппарата сердца, кардиокомандой оперативное вмешательство в таком объеме признано непереносимым. Принято решение об этапной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. На первом этапе выполнена коронарная ангиопластика со стентированием ПКА, через 9 нед - ПМЖА, еще через 9 нед - механическая реканализация и стентирование ПромВ. При дальнейшем наблюдении признаки ХСН регрессировали, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам. По данным контрольной эхокардиографии, выполненной через 3 мес после последнего эндоваскулярного вмешательства, уменьшились размеры левого желудочка (КДР=6,1 см, КСР=4,8 см), ФВЛЖ увеличилась до 42%. Таким образом, с целью снижения смертности, уменьшения сроков госпитализации и улучшения качества жизни у коморбидных пациентов с ишемической кардиомиопатией и тяжелой ХСН эндоваскулярная реваскуляризация миокарда может рассматриваться как альтернатива коронарному шунтированию.

About the authors

O. A Dolgushin

Email: dolgushin70@mail.ru

A. V Ivanov

A. B Shames

O. I Girel

A. A Prokhorchik

References

Supplementary files