Modern Views on the Management of Patient Safety

Full Text

Безопасность пациента определяется прежде всего риском причинения дополнительного вреда при оказании медицинской помощи (риском неблагоприятного события). Этот вред в подавляющем большинстве случаев представлен осложнениями медицинских вмешательств, которые оказывают определяющее влияние на смертность, качество и стоимость лечения. В основе развития неблагоприятных событий лежат системные причины, получившие название латентных (или скрытых) угроз, которые не имеют прямого отношения к источнику неблагоприятного события, отличаются постоянством и в неактивном состоянии не несут какой-либо опасности. В определенных условиях латентная угроза активируется и превращается в опасную ситуацию. В последующем опасная ситуация превращается в опасный процесс (небезопасные действия персонала, небезопасное поведение пациента, небезопасные процессы в среде). Опасные процессы приводят к развитию опасных событий - происшествий или инцидентов, которые могут завершиться причинением вреда (инцидент с последствиями) либо не привести к таковому (инцидент без последствий, как, например, падение больного без признаков травмы) (Линденбратен А.Л., 2014; Makary M.A., 2016, и др.). Латентные угрозы возникают на уровнях персонала, пациента и среды. На уровне персонала выделяют 3 вида глобальных угроз: связанные с а) организацией его работы, б) компетентностью и в) психофизиологическим состоянием. При этом угрозы, связанные с организацией работы, подразделяются на угрозы: обусловленные несовершенством или отсутствием процедурных норм; обусловленные несовершенством коммуникации; обусловленные дефектами в командной работе; обусловленные неправильным руководством деятельностью персонала. Перечисленные угрозы трансформируются в опасную ситуацию во время оказания медицинской помощи, а в последующем - в небезопасные действия персонала (медицинские ошибки), приводящие к инцидентам и неблагоприятным событиям (Брескина Т.Н., 2008; Mitchell R., 2014, и др.). Глобальные латентные угрозы, связанные с пациентом, подразделяются на угрозы, обусловленные его психофизиологическим состоянием (боль, любые физические и психические расстройства, которые определяются набором имеющихся болезней), и угрозы, связанные с личностными особенностями больного (дефицит компетенций, низкая мотивация). Данные угрозы превращаются в опасную ситуацию в момент перемещения пациента, его взаимодействия с персоналом, выполнения пациентом медицинских предписаний и во время самоконтроля состояния. Сама опасная ситуация в последующем трансформируется в небезопасное поведение больного (неправильные действия или бездействие) либо в ошибку персонала в результате его неправильного взаимодействия с больным (Шикина И.Б., 2008; Красильников В.И., 2017; Hoffmann B., 2010, и др.). Латентные угрозы среды, в которой оказывается медицинская помощь, включают угрозы, связанные с рабочим местом (обусловленные несовершенством и сложностью оборудования, инструментария, несовершенством и сложностью изделий медицинского назначения, использованием химических соединений - лекарств, реактивов и др.), угрозы, связанные со зданием (обусловленные несовершенством организации рабочей зоны и рабочего места, неблагоприятным воздействием физической среды, дефектами в строительных конструкциях, нарушениями в работе инженерных систем, отсутствием или несовершенством логистических систем), и угрозы, связанные с общественной средой (свобода доступа). Описанные латентные угрозы превращаются в опасную ситуацию во время оказания медицинской помощи, приводя к возникновению небезопасных процессов в самой среде (аварии, сбои, отказы в здании, оборудовании, инженерных системах, прямое вредное воздействие физических, химических или биологических факторов) либо к небезопасному поведению больного или ошибкам персонала, которые связаны с его неправильным взаимодействием с орудиями труда и рабочим пространством (Кондратова Н.В., 2016; Юсупова Р.Р., 2017; Lawton R., 2012, и др.). Актуальная стратегия обеспечения безопасности медицинской помощи включает построение проактивной культуры управления рисками причинения вреда, организацию эффективной системы отчетности, внедрение алгоритма расследования инцидентов и создание многоуровневой модели предупреждения трансформации латентной угрозы в неблагоприятное событие (Немытин Ю.В., 2007; Линденбратен А.Л., 2016; Beuzekom M., 2010, и др.). Проактивная культура основывается на следующих положениях. Во-первых, осложнения медицинских вмешательств при оказании медицинской помощи являются неизбежными, а в их основе лежат постоянные системные причины (латентные угрозы). Во-вторых, обеспечение безопасности медицинской помощи достигается устранением системных причин, а не наказанием виновных. В-третьих, гарантией безопасности служит многоуровневая система препятствий трансформации латентной угрозы в неблагоприятное событие. В-четвертых, предупреждение вреда, связанного с оказанием медицинской помощи, предусматривает управление всеми выявленными латентными угрозами, в т. ч. и теми, которые не завершились развитием инцидентов (Назаренко Г.И., Вардосанидзе С.Л., 2002; Немытин Ю.В., 2007; Beuzekom M., 2010; Hoffmann B., 2012, и др.). Эффективная система отчетности необходима для объективной регистрации угроз и инцидентов. Она включает в себя их идентификацию, учет, мониторинг и измерение (Полубенцева Е.И., 2007; Кондратова Н.В., 2016; Lawton R., 2012, и др.). Основная роль в регистрации инцидентов должна отводиться не их авторам, а коллегам, аудиторам и непосредственно самим пациентам. Идентификацию и учет инцидентов лучше автоматизировать (Кучеренко В.З., 2012; Кондратова Н.В., 2016; Ройтберг Г.И., 2017; Hoffmann B., 2012; Lawton R., 2012, и др.). Одним из наиболее эффективных решений по предупреждению маскировки и утаивания инцидентов является система регистрации событий, процедурно связанных с инцидентами и их последствиями, к которым относят стабильные процессные индикаторы и все случаи непредвиденных смертей. Процессные индикаторы могут выступать в виде организационных событий, патологических отклонений лабораторных показателей или впервые возникших патологических состояний у больного. Информация о процедурно связанном событии является основанием для инициации активного выявления инцидентов и их последствий (Шикина И.Б., 2008; Кондратова Н.В., 2014; Zegers M., 2009; Hibbert P., 2014, и др.). Расследование инцидентов и неблагоприятных событий включает анализ механизма многоуровневой трансформации латентных угроз: определение зоны опасности инцидента, идентификацию активных и латентных угроз, построение маршрутной карты развития неблагоприятного события. Определение зоны опасности инцидента производится путем его стратификации по тяжести и повторяемости. Оценка проводится по 5-балльной ранговой шкале. С учетом тяжести и повторяемости инцидент попадает в одну из четырех зон: красную (чрезвычайно опасные), оранжевую (опасные), желтую (умеренно опасные) и зеленую (неопасные). Выделенная зона позволяет определить объем мероприятий, сферу управления и возможность дальнейшего оказания медицинской помощи, а также содержание стандарта управления латентной угрозой (Шикина И.Б., 2008; Кондратова Н.В., 2016; Руднов В.А., 2015; Beuzekom M., 2010, Hoffmann B., 2012; Lawton R., 2012, и др.). Предупреждение трансформации латентной угрозы в неблагоприятное событие обеспечивается разработкой и внедрением стандарта управления, предусматривающего ликвидацию устранимых и минимизацию влияния неустранимых латентных угроз (Вялков А.И., 2005; Кучеренко В.З., 2007; Брескина Т.Н., 2015; Beuzekom M., 2010, и др.). Описанные принципы управления латентными угрозами легко встраиваются в существующую в медицинской организации систему менеджмента качеством и, в свою очередь, позволяют существенно повлиять на результаты, продолжительность и стоимость лечения (Кучеренко В.З., 2012; Линденбратен А.Л., 2013; Кондратова Н.В., 2016; Брескина Т.Н., 2016, и др.). Этому же способствует проводимая активная работа по разработке и внедрению в практическую деятельность стандартных операционных процедур, которые представляют собой документально оформленные инструкции, регламентирующие неукоснительное выполнение медицинским персоналом работ (пособий, манипуляций и других действий) в рамках процесса оказания медицинской помощи.

About the authors

Yu. E. Voskanyan

Email: voskanyanue_mmch@mail.ru

A. Ya. Aveticyan

References

Supplementary files