The effectiveness of glutathione disulfides in the treatment of toxic hepatitis and liver fibrosis

Full Text

Токсические поражения печени - широкая группа заболеваний, связанных с гепатотоксическим действием различных химических веществ, вызывающих морфологические изменения ткани органа и связанные с ними функциональные нарушения [1]. Клинически токсические поражения печени могут проявляться как бессимптомным кратковременным изменением биохимических показателей крови, так и желтухой и печеночной недостаточностью различной степени тяжести. Морфологические проявления также вариабельны, они могут проявляться гепатоцеллюлярными (фиброз, некроз, стеатоз и канцерогенез) или холестатическими (нарушение секреции желчи, желтухи) нарушениями [2]. К веществам, способным вызывать поражения печени при поступлении в организм человека и животных, относится более 40 групп химических веществ, в т. ч. производственные токсиканты, компоненты ракетных топлив, медикаментозные средства, природные соединения, продуцируемые растениями, грибами и микроорганизмами, минералы, отходы химической и фармацевтической промышленности. Развитие токсических гепатопатий могут вызывать свыше 290 различных лекарственных препаратов, таких как средства для наркоза, психотропные, нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, антидиабетические, противотуберкулезные препараты, диуретики, антикоагулянты прямого действия, антиконвульсанты, противоопухолевые, сердечно-сосудистые средства и другие. Наибольшее значение в поражении печени имеет группа хлорированных углеводородов - четыреххлористый углерод и дихлорэтан [3]. В связи с интенсивной ракетно-космической деятельностью не теряют актуальности и отравления компонентами жидких ракетных топлив - несимметричным диметилгидразином (гептил) и продуктами его распада [4, 6], нитрозодиметиламином [3]. В клинической практике поражение печени часто наблюдается вследствие применения противотуберкулезных препаратов, такого как изониазид (тубазид, гидразид изоникотиновой кислоты - ГИНК), который считается классическим примером препарата, вызывающего идиосинкразический гепатит. У 15-20% пациентов, получавших изониазид в терапевтической дозе, отмечались проявления острой гепатопатии, а у 1% развивался тяжелый гепатит. Изониазид вызывает острый гепатоцеллюлярный некроз у 20% пациентов. Морфологически наблюдаются баллонная дистрофия гепатоцитов, диффузный некроз с моноцитарными и эозинофильными инфильтратами внутри портальных трактов, реже отмечаются признаки холестаза [7]. Частота и тяжесть токсических поражений печени возрастают при комбинации изониазида с рифампицином вследствие индукции рифампицином цитохрома Р450 [7]. По данным зарубежных клинических исследований, из 3900 больных туберкулезом пациентов, получавших в качестве лечения комбинацию изониазида с рифампицином, у 150 (3,8%) развивались лекарственно-индуцированные поражения печени [8]. В настоящее время в лечении больных токсическим гепатитом, фиброзом и циррозом печени большая роль отводится базисной терапии, направленной на лечение заболеваний, которые привели к развитию фиброза-цирроза, а также на купирование симптомов болезни и предупреждение осложнений. В то же время специфической терапии и эффективной профилактики развития фиброза-цирроза печени еще не разработано. Существующие средства и схемы терапии цирроза печени не всегда оказываются эффективными и характеризуются большим количеством противопоказаний и побочных эффектов. Эти обстоятельства определяют актуальность поиска новых гепатопротекторов, имеющих различные формы введения (инъекционный и пероральный), которые позволят уменьшить продолжительность приема препарата и достичь эффекта за менее продолжительный период, воздействуя на патогенетические механизмы. В настоящее время в наибольшей степени соответствует вышеизложенным требованиям препарат «Моликсан» (инозина глицил-цистеинил-глютамат динатрия) [5]. Цель исследования Изучить и оценить возможности применения препарата «Моликсан» для профилактики и лечения токсических гепатитов и фиброза печени. Материал и методы Исследование проведено в 2 этапа. Первый этап - экспериментальный, проведен на кафедре военной токсикологии и медицинской защиты; второй этап - клиническое исследование, на базе клиники военно-полевой терапии (ВПТ) Военно-медицинской академии (ВМедА). Клинико-экспериментальное исследование выполнено в рамках диссертационной работы с разрешения этического комитета (выписка из протокола № 200 от 23.01.2018 г.). Экспериментальное исследование проводили на 36 белых беспородных крысах-самцах массой 180-220 г из питомника Российской академии наук «Рапполово». Животные содержались в условиях вивария по 6 особей в одной клетке. Содержание, питание, уход и выведение из эксперимента соответствовали «Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных приказом Минздрава СССР № 755 от 12.08.1977 г. Противотуберкулезные препараты вводили крысам ежедневно в течение 14 дней в дозах, оказывающих выраженное гепатотоксическое действие: изониазид (И) - 50 мг/кг внутрибрюшинно, рифампицин (Р) в дозе 250 мг/кг и пиразинамид (П) в дозе 45 мг/кг - внутрижелудочно. Для коррекции токсических поражений печени применяли препарат «Моликсан» (официнальный раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 30 мг/мл в ампулах по 2 мл), который вводился животным ежедневно в течение 14 дней в дозе 30 мг/кг внутрибрюшинно за 2 часа до введения противотуберкулезных препаратов. Животные были разделены на 3 группы по 12 особей в каждой: 1-я группа - интактная, 2-я группа - контрольная (И+Р+П), 3-я группа - опытная (моликсан+И+Р+П). У экспериментальных крыс оценивали биохимические показатели крови и проводили морфогистологическое исследование печеночной паренхимы. Для биохимического анализа кровь отбирали после декапитации на 15-й день эксперимента. Полученную после центрифугирования сыворотку исследовали в автоматическом биохимическом анализаторе «Mindray BS-120» (Китай). Анализ проводили при помощи набора реактивов фирмы «Ольвекс» (Россия): определяли активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), концентрацию общего белка, альбумина, общего билирубина. Для проведения морфогистологического исследования у животных производили забор ткани печени, которую после извлечения взвешивали с целью определения печеночного коэффициента (отношение массы печени к массе тела животного, в %). После взвешивания орган фиксировали в 10% забуференном формалине, затем «проводили» по стандартной методике приготовления гистологических препаратов, которые окрашивали гематоксилином и иозином. Готовые гистологические препараты исследовали с помощью светооптического микроскопа «Микмед-6» производства АО «ЛОМО» (Россия). Клинические исследования (второй этап) проведены, как ранее упоминалось, на базе клиники ВПТ ВМедА с привлечением пациентов с печеночной патологией. В исследование были включены 36 пациентов мужского пола в возрасте 25-65 лет (средний - 41,5 года), поступившие в клинику с жалобами на диспептические расстройства, чувство тяжести в правом подреберье. При объективном осмотре выявлялось ожирение 1-2 степени (88,9% пациентов). По данным УЗИ у всех пациентов выявлено наличие жирового гепатоза, гепатомегалии. При изучении биохимических показателей крови отмечено повышение показателей цитолиза гепатоцитов - АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), общего билирубина, общего холестерина, ЩФ, мочевины как проявление гепаторенального синдрома, а также нарушение функции почек в виде увеличения креатинина. На основании жалоб, данных объективного осмотра, лабораторных и инструментальных исследований практически всем пациентам установлен диагноз: жировой гепатоз, фиброз печени. С целью более точного представления о степени выраженности патологических изменений в печеночной ткани и определения стадии фиброза проводили эластографию печени. Ультразвуковая эластография - методика качественного и количественного определения механических свойств (эластичность) тканей организма. Критерием эластичности является модуль Юнга, который определяется в процессе исследования. Достоверность метода варьирует в диапазоне 87-99%. На основании анализа результатов проведенной эластографии у всех пациентов, участвовавших в клиническом исследовании, в 100% случаев выявлен жировой гепатоз 1-2 степени, в 90% - фиброз печени 1-3 степени. Определено повышение скорости кровотока в портальной вене, что может свидетельствовать о возникновении препятствий нормальному физиологическому току крови в рассматриваемом бассейне. Все пациенты были разделены на 2 группы по 18 чел. в каждой: 1-я группа - основная, 2-я - группа сравнения. В основной группе лечение выявленной патологии печени проводили в монорежиме препаратом «Моликсан®», который представляет собой органическую соль, включающую инозин (пуриновая компонента) и глицил-цистеинил-глутамат динатрия (пептидная компонента) в соотношении 1:1. Курс лечения препаратом составил 3 нед. Препарат вводили внутримышечно в дозе 120 мг 1 раз в сутки. В группе сравнения применялся препарат «Гептрал» в течение 3 нед в дозе 400 мг в сутки. Математико-статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью табличного редактора Microsoft Excel 2003 из пакета Microsoft Office 2003 (Microsoft, США), пакета программ Statistica 10.0 (Statsoft, США), пакета программы MedCalc 14.12.0 (MedCalc Software, Бельгия). Количественные данные представлены в виде М±SD, где М - среднее, SD (standard deviation) - стандартное отклонение. Результаты и обсуждение Введение лабораторным животным противотуберкулезных препаратов в течение 2 нед сопровождалось токсическим поражением печени. Так, концентрация общего билирубина в крови особей контрольной группы была в среднем в 8 раз выше, чем у интактных крыс (12,52±1,56 и 1,50±0,33 мкмоль/л соответственно). Кроме того, подтверждением развития воспалительного процесса в печени крыс, отравленных противотуберкулезными препаратами, явился рост печеночного коэффициента у особей контрольной группы. На гистологических срезах печени у животных, получавших противотуберкулезные препараты, отмечены полиморфные патологические изменения в виде обширных участков паренхимы печени с выраженными дистрофическими (вплоть до некробиотических) изменениями гепатоцитов с расширением и базофилией цитоплазмы. В отличие от животных контрольной группы на всех препаратах печени крыс опытной группы, получавших моликсан на фоне введения противотуберкулезных препаратов, структура ткани печени была сохранена, портальные тракты не имели признаков фиброза и патологической клеточной инфильтрации, желчные протоки обычного строения. Балочное строение сохранено во всех образцах. Такого рода данные свидетельствуют о высокой гепатопротективной активности препарата «Моликсан». Гепатозащитный эффект моликсана подтверждался также тем, что показатели печеночного коэффициента и концентрации общего билирубина в крови животных опытной группы были значимо ниже таковых в контрольной группе (табл. 1). Таким образом, в двухнедельном эксперименте на модели токсического поражения печени противотуберкулезными препаратами выявлено выраженное гепатозащитное действие моликсана. Учитывая результаты доклинических испытаний, подтвердившие высокую гепатопротекторную активность изучаемого препарата, стало целесообразным проведение клинических исследований фармакологической активности моликсана при лечении гепатозов и фиброзов печени у людей. В клиническом исследовании у пациентов с диагнозом «жировой гепатоз, фиброз печени» на фоне внутримышечного введения препарата «Моликсан» достигнута достоверная положительная динамика, подтвержденная результатами лабораторно-диагностических обследований. Сранение результатов эластографии до и после проведения терапии моликсаном и гептралом представлено в табл. 2. После проведения курса лечения моликсаном выявлено достоверное снижение степени жирового гепатоза (с 2,66±0,18 до 1,66±0,2), степени фиброза печени (с 1,66±0,06 до 0,66±0,06) и скорости кровотока в портальной вене, более выраженное, чем после применения гептрала. Тенденция к снижению скорости кровотока в портальной вене наблюдалась в обеих группах, но носила более выраженный характер в группе Моликсан (р>0,05). При биохимическом исследовании анализировалась активность ферментов сыворотки крови, таких как трансаминазы (АЛТ, АСТ), ЩФ, ЛДГ, ГГТП, а также оценивались показатели белкового обмена (общий белок, альбумин, креатинин), жирового (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) и пигментного (общий билирубин, прямой билирубин) обмена. Исследование крови проводилось двукратно - до начала лечения и через 3 нед после начала терапии моликсаном и гептралом. Биохимические показатели крови до и после лечения приведены в табл. 3. Анализируя данные табл. 2, 3, можно утверждать, что моликсан обладает более выраженным гепато- и нефропротекторным действием в сравнении с гептралом. На фоне внутримышечного введения пациентам препарата «Моликсан» достигнута достоверная положительная динамика в виде улучшения общего самочувствия, купирования диспептических явлений, востановления биохимических показателей крови, снижения степени фиброза печени и жирового гепатоза у всех обследованных. В Ы В О Д Ы 1. В экспериментальных исследованиях на лабораторных крысах в условиях токсического поражения печени грызунов противотуберкулезными препаратами установлен выраженный гепатозащитный эффект препарата «Моликсан». 2. Внутримышечное введение пациентам с жировым гепатозом и фиброзом печени препарата «Моликсан» в дозе 120 мг 1 раз в сутки в течение 3 нед достоверно приводит к снижению степени фиброза печени и жирового гепатоза у всех обследованных. 3. Препарат «Моликсан» в суточной дозе 120 мг является эффективным средством в составе как комплексной, так и монотерапии жирового гепатоза (гепатита), фиброза печени, начальных стадий цирроза печени.

About the authors

Yu. V Orlov

Email: orlov21021975@mail.ru

P. A Bugaev

Email: petr-bugaev@mail.ru

Yu. Sh Khalimov

V. A Basharin

D. A Sinyachkin

A. E Antushevich

References

Supplementary files