Effect of cardiopulmonary bypass on the results of coronary artery bypass grafting in patients with chronic heart failure of ischemic nature

Abstract

The results of coronary shunting in 97 patients with chronic heart failure of ischemic nature are presented, which were divided into 3 groups depending on the method of using artificial blood circulation (IC): complete (n=42), parallel (n=47), under conditions of emergency conversion on extracorporeal circulation (n=8). The preoperative status of the patients was comparable. A significant adverse effect of emergency conversion on IC on the course of the early postoperative period due to a larger number of perioperative myocardial infarction has been established. The shortest duration of the operation was noted in the group of patients with complete artificial blood circulation, however, the most favorable course of the postoperative period is observed when performing coronary bypass surgery under conditions of parallel cardiopulmonary bypass.

Full Text

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является закономерным исходом и следствием большинства сердечно-сосудистых заболеваний [1, 10]. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), отмечается неуклонно прогрессирующий рост сердечной недостаточности (СН) ишемического генеза. Распространенность ХСН II-IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) составляет 4,5% в общей популяции населения, a в ее терминальной стадии (III-IV ФК) - 2,1% [4, 21]. По данным многоцентровых исследований (CONSENSUS, SOLVD, ATLAS, CIBIS, NETWORK, ELITE, Val-HeFT, DIG), основной причиной СН в 64% случаев является ИБС [2, 4, 16, 17, 19, 20]. Одно-, двух- и пятилетняя выживаемость пациентов с ХСН ишемического генеза существенно ниже, чем у больных с СН другой этиологии [2, 8]. Причиной прогрессирования ХСН ишемического генеза и высокой смертности в 40-70% случаев является выраженное нарушение систолической функции левого желудочка (ЛЖ) [21]. В 1970 г. G.Bursh предложил термин «ишемическая кардиомиопатия» (ИКМП), который характеризует патологическое состояние миокарда, обусловленное комплексом морфофункциональных нарушений, развивающихся в результате хронической ишемии миокарда, основными проявлениями которой являются дилатация камер сердца и симптомокомплекс ХСН [12, 13]. Операция коронарного шунтирования (КШ) является наиболее востребованным методом хирургического лечения ИКМП в настоящее время. Перспективными методами, позволяющими снизить летальность и число осложнений в интра- и послеоперационный периоды, являются как отказ от искусственного кровообращения (ИК), так и совершенствование методов защиты миокарда и экстракорпорального кровообращения (ЭКК), a также применение систем механической поддержки кровообращения (МПК). Доказана высокая эффективность операций КШ на работающим сердце у пациентов «высокого риска», в т. ч. со сниженной фракцией выброса (ФВ) [3, 6, 11, 18]. В то же время при осложненных формах ИБС, таких как ИКМП, выполнение КШ на работающем сердце сопряжено с высоким риском развития неконтролируемой гипотензии, гемодинамически значимыми нарушениями ритма сердца, асистолией, а также техническими трудностями при шунтировании коронарных артерий на задней и боковой поверхностях сердца [5, 14, 15]. Это вынуждает кардиохирургов применять экстренные интраоперационные меры, к которым относится конверсия на ИК [5]. В последнее время в научной литературе появляются статьи о плановом применении параллельного ИК при выполнении КШ у больных с дисфункцией ЛЖ [7, 9]. Цель исследования Оценка непосредственных результатов прямой реваскуляризации миокарда в зависимости от метода использования ИК (полное и параллельное) у пациентов, имеющих высокий риск экстренной конверсии на ИК при выполнении операции на работающем сердце. Материал и методы Исследование проведено на базе 1-й клиники (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А.Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Для достижения поставленной цели были сформированы 3 группы пациентов в зависимости от метода выполнения КШ: - I группа: 8 пациентов, нуждающихся в экстренном переходе на ИК при выполнении КШ на работающем сердце; - II группа: 42 пациента, КШ которым выполнялось в условиях полного ИК; - III группа: 47 оперированных на работающем сердце в условиях параллельного ИК. Клинические и демографические характеристики пациентов по основным критериям предоперационного статуса в группах были сопоставимы (табл. 1). Все пациенты были прооперированы в одинаковых условиях, одной хирургической бригадой. Объем реваскуляризации миокарда во всех группах был сопоставим: статистически достоверных различий в количестве сформированных шунтов не наблюдалось. В большинстве случаев производилось шунтирование трех основных коронарных бассейнов. Результаты и обсуждение При проведении попарного сравнения интраоперационного периода с помощью U-критерия Mann-Whitney выяснилось, что продолжительность операции оказалась меньше у пациентов, КШ которым выполнялось в условиях полного ИК (II группа) - 266 [230; 287] мин. Максимальное время операции было в группе с экстренной конверсией на ИК (I группа) - 302,5 [290; 310] мин, при этом статистически значимых различий с параллельным ИК (III группа) - 285 [270; 300] мин - не отмечено (рис. 1). Длительность оперативного вмешательства напрямую зависела от продолжительности ИК, которое закономерно было больше в I группе - 99 [81, 5; 122, 5] мин, и была связана с экстренным характером подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК), параллельным выполнением эффективного прямого массажа сердца, a также с временем, необходимым для проведения реперфузии с целью восстановления контрактильной функции миокарда, достаточной для безопасного отключения ИК. Учитывая многососудистый характер поражения коронарных артерий и дилатацию камер сердца у данной категории больных, основные временные затраты КШ в условиях полного ИК состояли в полноценной интраоперационной защите миокарда, которой уделяли особое внимание. Кардиопротекция достигалась сочетанием ретро- и антеградной кардиоплегий, а также сокращением интервала между ними. Для выполнения шунтирования трех основных коронарных бассейнов выполнялось 3-4 ретро- и антеградной кардиоплегии, при этом средний объем кардиоплегического раствора увеличен примерно на 25-30% по сравнению с пациентами без осложненных форм ИБС. Для восстановления адекватной сердечной деятельности после снятия зажима с аорты во всех случаях требовался реперфузионный период, который занимал в среднем 24,7 [17; 28] мин. Вероятнее всего, по этой же причине потребность в интраоперационной кардиоверсии была только у пациентов I и II групп. Выполнение КШ в условиях параллельного ИК не требовало проведения кардиоплегии и тем самым исключало необходимость в реперфузионном периоде, что сокращало продолжительность операции. При этом технические особенности КШ на работающем сердце и временные затраты, характерные для подключения и последующего отключения АИК, показали, что статистически значимых различий между длительностью ИК у пациентов, оперированных в условиях полного и параллельного ИК, не было (U=108,5, Z=1,9, p=0,06) - рис. 2. Объем интраоперационной кровопотери был значимо больше у больных, которым потребовалась экстренная конверсия на ИК (I группа) - 885 [787, 5; 925] мл по сравнению с операциями в условиях полного и параллельного ИК. При анализе дренажных потерь в ранний послеоперационный период статистически значимые различия наблюдались только между I и III группами (U=72,5, Z=2,8, p=0,004) - рис. 3. Потребность в заместительной гемотрансфузионной терапии была значимо меньше в группе пациентов, оперированных в условиях параллельного ИК (III группа). По количеству перелитой эритроцитарной взвеси между I и II группами значимых различий не было (U=102, Z=1,8, p=0,08) - рис. 4. При сравнении объема израсходованной свежезамороженной плазмы (СЗП) значимые различия были выявлены во всех группах: минимальные значения в группе параллельного ИК (III группа) - 800 [575; 1125] мл, максимальные - в группе с экстренной конверсией (I группа) - 1600 [1487, 5; 1750] мл (рис. 5). В кардиотонической и вазопрессорной поддержке в ранний послеоперационный период нуждались пациенты всех групп. При анализе доз инотропных препаратов, их сочетаний и длительности инфузии были выявлены значимые различия. Так, у пациентов I группы проявления СН были выше, что требовало в 100% случаев использования двухкомпонентной инотропной терапии (дофамин, адреналин). При этом дозировки дофамина и адреналина составили соответственно 4,5 [8, 4; 1, 5] и 0,04 [0, 15; 0, 01] мкг/кг/мин. Продолжительность инотропной и вазопрессорной терапии у пациентов I группы составляла 5,5 [4, 0; 6, 3] сут. Наименьшие дозы и продолжительность инотропной терапии были отмечены в группе с параллельным ИК (III группа). В большинстве случаев (82,3%) пациенты нуждались лишь в инфузии дофамина в дозе 3,8 [2, 2; 5, 8] мкг/кг/мин. Необходимость в инотропной терапии в этой группе возникала только в первые несколько суток после операции - 2 [1, 0; 2, 0] сут. Инотропная терапия, используемая для коррекции СН у пациентов II группы, отличалась от предыдущих. У 54% больных в первые 9 ч после операции терапия была двухкомпонентной: дофамин в дозах 3,8 [4, 8; 2, 0] мкг/кг/мин, а также адреналин - 0,03 [0, 01; 0, 05] мкг/кг/мин. В дальнейшем, при стабильных показателях гемодинамики, оставляли дофамин в качестве монотерапии. Дофамин использовался в качестве препарата выбора у оставшихся 46% с первых часов после окончания операции в постепенно уменьшающейся дозе. Продолжительность инотропной терапии у пациентов II группы составила 3 [2, 0; 5, 0] сут. Различия по динамике и продолжительности инфузии катехоламинов в группах приведены на рис. 6, 7. Кроме того, для коррекции СН на этапе отключения АИК нами использовалась внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК), необходимость в которой возникла у 3 (37,5%, 95% ДИ: 13,7-69,4%) пациентов, КШ которым осложнилось экстренной конверсией на ИК, и у 4 (9,5%, 95% ДИ: 3,8-22,1%) больных в группе с полным ИК. В остальных случаях ВАБК использовалась в профилактических целях с постановкой баллонного катетера на этапе индукции анестезии: 5 (62,5%, 95% ДИ: 30,6-86,3%) - в I группе, 8 (19%, 95% ДИ: 10-33,3%) - во II и 11 (23,4%, 95% ДИ: 13,6-37,2%) - в III группе (рис. 8). Значимых различий по показателю летальности в группах отмечено не было (табл. 2). Причиной смерти в I группе послужил обширный периоперационный инфаркт миокарда. По одному пациенту во II и III группах умерло вследствие прогрессирующей СН, рефрактерной к различным комбинациям инотропной терапии, а также постоянной работе ВАБК, с последующим формированием полиорганной недостаточности (дыхательной, почечной, печеночной, энтеральной), которая и послужила основной причиной летального исхода. При анализе особенностей послеоперационного периода обратила на себя внимание большая частота развития ИМ среди пациентов с экстренной конверсией на ИК по сравнению с остальными группами (p=0,033) - рис. 9. Статистических различий по числу других осложнений в группах выявлено не было. Меньшие проявления СН у пациентов, оперированных в условиях параллельного ИК (III группа), позволили ускорить экстубацию и приступить к ранней активизации больных, что сократило длительность лечения в отделении кардиореанимации и стационаре в целом (рис. 10, 11). Заключение Сравнительный анализ результатов КШ пациентов с высоким ФК ХСН ишемического генеза показал значимое влияние экстренной конверсии на ИК при выполнении операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце на неблагоприятное течение раннего послеоперационного периода. Несмотря на отсутствие разницы в госпитальной летальности в исследуемых группах (р=0,31), периоперационный инфаркт миокарда значимо чаще наблюдался среди пациентов в группе с экстренной конверсией на ИК (25%, 95% ДИ: 7,2-59,1%, р=0,033), что свидетельствует o высоком риске фатальных осложнений у данной категории больных. Длительность КШ, выполненного в условиях полного ИК, характеризует данный метод как технически более простой, однако наиболее благоприятное течение послеоперационного периода наблюдается при выполнении операции в условиях параллельного ИК. Об этом свидетельствуют меньшая продолжительность инотропной поддержки, ее дозировка и необходимость сочетания инотропных препаратов (h=14,4, dF=2, p=0,001), значимо меньшие сроки лечения в отделении реанимации (h=34,5, dF=2, p<0,001) и стационаре (h=29,7, dF=2, p<0,001), меньшее количество компонентов заместительной гемотрансфузионной терапии: эритроцитарной взвеси (h=39,5, dF=2, p<0,001), СЗП (h=25,4, dF=2, p<0,001). Важно отметить, что в группе параллельного ИК отсутствовала необходимость интраоперационного использования ВАБК в качестве механической поддержки кровообращения (p<0,001). В Ы В О Д Ы 1. На этапе предоперационной подготовки и обследования пациентов с высоким функциональным классом ХСН ишемического генеза следует выделять группу больных, которым выполнение операции КШ на работающем сердце сопряжено с высоким риском экстренного перехода на ИК. 2. Предоперационными факторами риска развития интраоперационной конверсии на ИК при выполнении КШ на работающем сердце у пациентов с высоким ФК ХСН ишемического генеза следует считать возраст пациентов старше 70 лет, сочетания гемодинамически значимого стеноза ствола левой коронарной артерии и окклюзии правой коронарной артерии, конечно-диастолический размер ЛЖ, превышающий 70 мм, расчетный риск развития осложнений по шкале EuroSCORE logistic больше 4,9%, наличие митральной недостаточности ишемического генеза 2 ст., предсердные и желудочковые нарушения ритма сердца. 3. Выполнение КШ у пациентов, имеющих риск экстренной конверсии на ИК, рекомендуется в условия параллельного ИК.
×

References

  1. Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности // Русский мед. журн. - 1999. - Т. 7, № 2. - С. 34-39.
  2. Булгак A.Г., Островский Ю.П., Рачок Л.В. и др. Современный взгляд на проблему хронической сердечной недостаточности // Кардиология в Беларуси. - 2009. - № 3 (04). - С. 114-127.
  3. Волков А.М. Коронарное шунтирование у пациентов с высоким риском развития осложнений: Дис.. д-ра мед. наук. - СПб, 2014. - 304 с.
  4. Диагностика и лечение ХСН: Национальные рекомендации / В.Ю.Мареев, Ф.Т.Агеев, Г.П.Артюнов и др. // Журн. Сердечная недостаточность. - 2013. - Т. 14, № 7 (81). - С. 379-472.
  5. Казанчян П.О., Сотников П.Г., Козорин М.Г. и др. Результаты операций малоинвазивной реваскуляризации миокарда, закончившихся конверсией к искусственному кровообращению // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013. - № 3. - С. 19-23.
  6. Кравчук В.Н. Аортокоронарное шунтирование у больных с ишемической кардиомиопатией: Дис. ….. канд. мед. наук. - СПб, 2006. - 143 c.
  7. Несмачный А.С. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка на работающем сердце: Дис.. канд. мед. наук. - Новосибирск, 2015. - 95 с.
  8. Ситникова М.Ю., Лясникова Е.А., Трукшина М.А. Хроническая сердечная недостаточность: как оценить объем проблем и оптимизировать терапию пациентов с ее тяжелыми формами // Трансляционная медицина. - 2013. - № 1 (18). - С. 67-74.
  9. Урюжников В.В. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения: Автореф. дис. ….. канд. мед. наук. - М., 2010. - 14 с.
  10. Хубулава Г.Г., Козлов К.Л., Шишкевич А.Н. и др. Лечение пациентов пожилого и старческого возраста с сочетанным поражением коронарных артерий и клапана сердца // Успехи геронтологии. - 2015. - Т. 28, № 4. - С. 775-779.
  11. Хубулава Г.Г., Юрченко Д.Л., Сухарев А.Е. и др. Опыт применения системы механической поддержки кровообращения «INCOR» в качестве «моста к выздоровления» у больных с терминальной сердечной недостаточностью // Воен.-мед. журн. - 2011. - Т. 332, № 11. - С. 29-35.
  12. Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Кравчук В.Н. и др. Хирургическая реваскуляризация у пациентов с ишемической кардиомиопатией как отдельный метод лечения // Медиц. академ. журн. - 2007. - Т. 7, № 1. - С. 127-135.
  13. Burch. G.E., Giles T.D., Colcolouqh H.L. Ischemic Cardiomyopathy // Am. Heart J. - 1970. - Vol. 79. - P. 291-292.
  14. Mоller Ch.H., Penninga L., Wetterslev J. et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting for ischaemic heart disease // Cochrane Database Syst. Rev. - 2012. - Mar 14. - P. 3.
  15. Mukherjee D., Rao C., Ibrahim M. et al. Meta-analysis of organ damage after conversion from off-pump coronary artery bypass procedures // Ann. Thorac. Surg. - 2011. - Vol. 92. - P. 755-761.
  16. Packer M., Poole-Wilson P., Armstrong P. et al. Comparative effects of low-dose versus high-dose lisinopril on survival and major events in chronic heart failure: the Assessement of Treatment with Lisinopril And Survival (ATLAS) // Europ. Heart J. - 1998. - Vol. 19 (suppl.). - Р. 142.
  17. Pitt В., Poole-Wilson P., Segal R. et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial. The Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II // Lancet. - 2000. - Vol. 355. - Р. 1582-1587.
  18. Shroyer A.L., Grover F.L., Hattler B. et al. On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 361, N 19. - P. 1827-1837.
  19. Swedberg K., Held P., Kjekshus J. et al. Оn behalf of the CONSENSUS II Study Group. Eff ects of early administration of enalapril on mortarlity in patients with acute myocardial infarction. Results of Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS II) // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 327. - Р. 678-684.
  20. The NETWORK investigators. Clinical outcome with enalapril in symptomatic chronic heart failure: A dose comparison // Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19. - Р. 481-489.
  21. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC/ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 // Europ. Heart J. - 2012. - Vol. 33. - P. 1787-1847.

Statistics

Views

Abstract: 36

PDF (Russian): 11

Dimensions

Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2018 Eco-Vector

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies