Problem of the definition, classification and coding of «multifocal atherosclerosis» in the work of the automated information system of the polyclinic

Full Text

В публикации рассматриваются вопросы терминологии распространенного атеросклероза, который все чаще называют «мультифокальным». Понятие «мультифокальный атеросклероз» (МФА) руководящими документами не регламентируется. В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) МФА отсутствует, в обсуждаемой новой редакции МКБ (11 пересмотра) его тоже нет. В литературе МФА рассматривается как гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов, т. е. включает сочетанные поражения коронарного, мозгового и других сосудистых бассейнов. Присутствующий в МКБ-10 «генерализованный атеросклероз» не является синонимом МФА, т. к. несет иное содержание. «Генерализованный атеросклероз» (I70.9) входит в рубрику «атеросклероз» (I70), из которой подрубрики «церебральный» (I67.2), «коронарный» (I25.1), «брыжеечный» (K55.1) и «легочный» (I27.0) атеросклероз исключены. Логично предположить, что в «генерализованный атеросклероз» следует включить остающиеся в той же рубрике (I70) атеросклероз аорты, почечных артерий, артерий конечностей и других артерий в сочетанном проявлении. Но в МКБ-10 не приводятся ни определение, ни уточнение термина «генерализованный атеросклероз», и при этом имеется дополнение его понятием «атеросклероз неуточненный». В действующей классификации атеросклероза А.Л.Мясникова (1965) также нет МФА, а только упомянутые формы по их локализации с включением атеросклероза церебральных, коронарных, мезентериальных, легочных и других артерий. Вместе с тем данная классификация не включает ни генерализованную форму заболевания, ни какую-либо ей подобную. Пункт 8 классификации А.Л.Мясникова - «сочетанные формы» (атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов) в научных публикациях упоминаются редко, а именно они являются ключевым звеном для разрешения путаницы в терминологии, связанной с введением нового термина - «мультифокальный атеросклероз». Для этого необходимо проанализировать наиболее часто употребляемые определения самого атеросклероза: - хроническое заболевание, поражающее артерии эластического и мышечно-эластического типа и характеризующееся изменениями внутренней оболочки сосудов (интимы) с очаговыми накоплениями в ней липидов, мукополисахаридов, компонентов крови, пролиферацией клеточных элементов, развитием фиброза и часто кальцификации; морфологическим проявлением атеросклероза является атеросклеротическая бляшка, суживающая просвет сосуда (Ковалев Ю.Р., 1997); - хроническое заболевание, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечного типа в виде очаговых отложений в сосудистую стенку атерогенных липопротеинов с последующим формированием атеросклеротической бляшки (Аниконова Л.И. и соавт., 2004); - системное заболевание, при котором часто развиваются сочетанные поражения нескольких сосудистых бассейнов (Лила А.М. и соавт., 2008); - системный патологический процесс, который поражает сразу несколько артериальных бассейнов (Зыков М.В. и соавт., 2012). Как видим, очаговость и множественная локализация - это два разнородных признака атеросклеротического процесса. Очагом (фокусом) в нем является сама атеросклеротическая бляшка на различных стадиях ее формирования, т. е. каждая бляшка, а не пораженный скоплением бляшек какой-либо сосудистый бассейн. Сосудистый бассейн является местом (локусом) возникновения очага. Смешение двух разнородных признаков в один, например «мультифокальный», является логически неверным, поскольку лишает возможности правильно определить тот класс явлений, к которому его можно отнести, что и вызывает путаницу. Проблема определения и классификации атеросклероза в целом и «мультифокального атеросклероза» в частности актуальна в связи с отсутствием соответствующих классификационных кодов, что затрудняет работу автоматизированных информационных систем (АИС) и статистический учет. Без кодов невозможно средствами автоматизации обработать массив данных о прикрепленном к поликлинике контингенте, в т. ч. и в целях отбора на высокотехнологичную медицинскую помощь. С помощью АИС поликлиники госпиталя авторы провели за 10-летний период выборку пациентов (n=4513) по всем кодам рубрик и подрубрик МКБ-10, включающих атеросклеротическое поражение артерий. Из них у 1625 (36%) больных были поражены артерии двух и более бассейнов, в т. ч. доля имевших поражение сосудов, отнесенное по коду к рубрике I70, т. е. собственно «атеросклероз», составила только 20% (9% всех наблюдаемых в течение 10 лет). Из всех пациентов с диагнозом, отнесенным по коду к рубрике I70, доля имеющих поражение двух и более бассейнов (то, что, согласно приведенному выше определению, представляет собой МФА) составила более 80%. Таким образом, учитывая, что из всех больных атеросклерозом пациентов только 20% являются больными атеросклерозом («немультифокальным»), сомнительность термина МФА представляется вполне очевидной. При этом весьма сомнительно определение самого термина с позиции клинической значимости (клинических проявлений). Так, по нашим данным, у 87,6% пациентов с клинической манифестацией атеросклероза диагностируется поражение двух и более сосудистых бассейнов. При этом у 98% из них проявления атеросклероза уже ассоциированы с конкретными нозологическими формами заболеваний, представленными в МКБ-10. В то же время, несмотря на общепринятое представление о системности атеросклеротического поражения сосудов, в практической медицине еще сохраняется монодисциплинарный подход в отношении атеросклероза и его клинических проявлений. В этом плане выделение МФА является попыткой интегрировать врачей различных специальностей в процесс диагностики и комплексного лечения атеросклероза, и учебная функция данного термина представляется нам целесообразной. Вместе с тем корректность термина «МФА» с клинических, классификационных позиций и статистического учета выглядит более чем сомнительной. Изложенное позволяет сделать следующие выводы. 1. При выработке научных терминов, устанавливающих и изменяющих наименования нозологических форм заболеваний, необходимо учитывать не только действующие международные классификации, но и возможность классифицировать новый термин на основе известных правил применения логических операций и смысловых характеристик классифицируемого понятия с целью его последующей кодировки, статистического учета и работы в АИС. 2. Атеросклеротические поражения сосудов различных бассейнов логически вернее именовать по А.Л.Мясникову как «сочетанные». 3. При обсуждении новой редакции МКБ (МКБ-11) целесообразно рассмотреть вопрос о замене термина «генерализованный атеросклероз» на «сочетанные формы атеросклероза» с расшифровкой локализации процесса.

About the authors

S. N Vinogradov

Email: vinoser@rambler.ru

B. L Shklovskii

E. G Vorob’ev

A. B Lazarev

A. A Prokhorchik

V. I Baksheev

References

Supplementary files