Topical issues concerning tuberculosis prevention in the military-medical institutions

Full Text

Туберкулез (ТБ) - инфекционное гранулематозное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ), характеризующееся чаще всего хроническим течением, многообразием клинических проявлений и преимущественным поражением органов дыхания [2]. Современная эпидемиологическая ситуация по ТБ остается неустойчивой во всем мире, ее особенностями являются высокая заболеваемость, распространение резистентных штаммов МБТ (в т. ч. с множественной и широкой лекарственной устойчивостью), распространение коинфекции ТБ+ВИЧ, нозокомиальное распространение ТБ с вовлечением в эпидемический процесс пациентов и медицинского персонала медицинских организаций. В статистических отчетах ВОЗ отмечается, что треть населения мира инфицирована МБТ, в 2014 г. зарегистрировано около 6 млн впервые выявленных случаев туберкулеза, 1,5 млн больных умерли, в т. ч. 400 тыс. - с сочетанием ТБ и ВИЧ-инфекции [16]. Заболеваемость ТБ в РФ сохраняется на достаточно высоком уровне. По данным ВОЗ, Россия остается в числе 22 стран с «высоким бременем ТБ-инфекции». Целевые показатели государственной программы развития здравоохранения, установленные указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 598, предусматривают снижение заболеваемости ТБ в РФ к 2020 г. до 35 случаев на 100 тыс. населения. При анализе многолетней динамики заболеваемости ТБ гражданского населения с 2002 г. отмечается тенденция к ее снижению [7, 8, 15]. По данным Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в РФ*, показатель заболеваемости ТБ в 2015 г. составил 57,7 случая на 100 тыс. населения (снижение на 3% по сравнению с 2014 г.) [7, 8]. Актуальность туберкулеза для Вооруженных Сил (ВС) обусловлена выраженной зависимостью заболеваемости военнослужащих по призыву от уровня заболеваемости населения страны [3] (см. рисунок). Самый высокий уровень заболеваемости военнослужащих по призыву зарегистрирован в 2004 г. - 0,91‰ (в 1,3 раза выше по сравнению с 2002 г.). Среди военнослужащих по контракту в 2011 г. отмечалось повышение заболеваемости до 0,43‰ (рост показателя по сравнению с 2002 г. в 1,6 раза). В последующем наметилась тенденция к снижению заболеваемости, которая в 2015 г. составила 0,3‰ у военнослужащих по призыву и 0,25‰ - у военнослужащих по контракту. Значительный вклад в формирование заболеваемости ТБ у военнослужащих вносят дефекты организации и проведения противотуберкулезных мероприятий: нарушение сроков проведения флюорографического обследования (61,5%); просмотр патологии (25,1%); дефекты углубленного медицинского обследования и диспансерного динамического наблюдения (8,4%); поздняя диагностика (5%) [1]. Самая неблагополучная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди военнослужащих обеих категорий отмечается в Восточном военном округе (ВВО), где заболеваемость военнослужащих по призыву в 2015 г. составила 0,74‰, военнослужащих по контракту - 0,32‰ (табл. 1). Приведенные показатели коррелируют с данными по заболеваемости гражданского населения, представленными в отчете Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в РФ. Дальневосточный федеральный округ, на территории которого дислоцировано большинство частей и соединений ВВО, занимает лидирующие позиции по заболеваемости ТБ в сравнении с остальными федеральными округами (103,1 случая на 100 тыс. населения в 2014 г.), превышая общероссийские показатели практически в 2 раза [7]. Анализ путей выявления ТБ у военнослужащих ВС в 2013-2014 гг., установленных 736-м Главным центром госсанэпиднадзора МО РФ, показывает, что большинство больных туберкулезом были выявлены в ходе обследования и лечения в военно-медицинских организациях (ВМО), главным образом в госпиталях, по поводу нетуберкулезных заболеваний (табл. 2). В 2013 и 2014 гг. доля выявленных больных туберкулезом при прохождении планового флюорографического обследования составила соответственно 23 и 34%. Полученные данные свидетельствуют, с одной стороны, о превалировании пассивного компонента в выявлении ТБ у военнослужащих, а с другой - о недостаточной эффективности противотуберкулезной работы в войсковом звене медицинской службы. Во время обследования и лечения в ВМО по поводу нетуберкулезных заболеваний выявлено соответственно 58 и 46% случаев туберкулеза. В условиях неустойчивой эпидемиологической ситуации велика вероятность госпитализации больных с ТБ в ВМО («занос») [5]. Такие больные могут представлять существенную угрозу не только для пациентов, но и для медицинского персонала, способствуя нозокомиальному распространению ТБ и увеличению его доли среди инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [6]. К подразделениям высокого риска заноса ТБ относятся пульмонологические и психиатрические отделения [4]. Актуальной проблемой остаются продолжительные сроки установления окончательного диагноза. По данным Всеармейского регистра, диагноз туберкулеза военнослужащим устанавливают в среднем через 21 день стационарного лечения в общесоматических отделениях. Несвоевременное выявление туберкулеза ведет к поздней изоляции эпидемически опасного больного и, как следствие, инфицированию большого числа окружающих, в т. ч. и медицинских работников [1]. Профилактика туберкулеза в условиях ВМО включает множество компонентов и требует повышенного внимания не только со стороны руководства, но и со стороны врачебного и сестринского персонала. К ним следует отнести как можно более раннее выявление больных ТБ, обследование контактных лиц, изоляцию и размещение больных в ВМО в зависимости от степени их эпидемической опасности (бактериовыделение, наличие ВИЧ-инфекции и др.), выполнение требований санитарно-противоэпидемического режима, в т. ч. мероприятий по снижению обсемененности воздуха, выполнение требований защиты органов дыхания и правил личной гигиены. Проведение данных мероприятий определено в соответствующих нормативных документах - директиве начальника Главного военно-медицинского управления (ГВМУ) МО РФ от 24.02.2000 г. № 161/ДМ-1 «О мерах по совершенствованию противотуберкулезной работы в Вооруженных Силах Российской Федерации», методических указаниях ГВМУ МО РФ 2005 г. «Организация противотуберкулезных мероприятий и флюорографического обследования в Вооруженных Силах Российской Федерации», постановлении Главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза». В документах ВОЗ мероприятия по контролю за распространением нозокомиального ТБ сгруппированы в три направления: - административный контроль - комплекс административных мероприятий, направленных на предотвращение распространения инфекции из загрязненных помещений в чистые зоны и включающий в себя рациональную планировку помещений, организацию работы по профилактике ТБ, обучение медицинского персонала методикам, обеспечивающим снижение риска распространения инфекции, и др.; - инженерный контроль (инженерные меры обеспечения безопасности в помещениях и окружающей среде) - комплекс инженерных (проектных и технических) мер, направленных на снижение концентрации инфекционных аэрозолей в воздухе: принудительная вентиляция, использование эффективных устройств обеззараживания воздуха путем фильтрации, облучения и др.; - персональный (индивидуальный) контроль - мероприятия, проводимые в отношении групп риска (восприимчивые контингенты) - пациентов и медицинских работников и направленные на индивидуальную защиту их органов дыхания [10, 12, 17]. Профилактические мероприятия в ВМО должны предусматривать: обследование всех лиц из групп высокого риска; обследование на ТБ всех больных, находящихся длительное время на лечении в ВМО; своевременную изоляцию и перевод выявленных больных ТБ в лечебные учреждения фтизиатрического профиля; ежегодные медицинские осмотры сотрудников ВМО, включающие в т. ч. и флюорографию органов грудной клетки; диспансерное наблюдение за инфицированными лицами и лицами с повышенной восприимчивостью к МБТ; контроль за соблюдением санитарного режима в ВМО [4, 12]. С целью совершенствования выявления и диагностики туберкулезной инфекции в группах высокого риска в медицинских организациях при подозрении на туберкулез, согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 29.10.2009 г. № 855 «О внесении изменений в приложение № 4 к приказу Министерства здравоохранения России от 21 марта 2003 г. № 109» и приказу Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», рекомендована диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. Его достоинством является возможность оценки выраженности специфической аллергии при отсутствии реакции на вакцинный штамм. Цель исследования На основе изучения клинико-эпидемиологических проявлений туберкулеза обосновать методы его ранней диагностики и профилактики у пациентов и персонала военно-медицинских организаций. Материал и методы Материалом исследования послужили данные учетно-отчетной документации многопрофильной ВМО: форма № 60/у, форма 4/МЕД за 2013-2015 гг., акты эпидемиологического расследования очагов инфекционных болезней (2013-2015 гг.), результаты проб с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, выполненных пациентам и медицинскому персоналу, контактировавшим с ТБ-больными в многопрофильной ВМО (2015 г.). Методический аппарат исследования включал ретроспективный эпидемиологический анализ, клинико-эпидемиологический анализ. Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2010. Результаты и обсуждение Проведенный анализ заболеваемости ТБ в многопрофильной ВМО за 2013-2015 гг. выявил 25 случаев заболевания ТБ-инфекцией среди пациентов в 2013 г., 38 - в 2014 и 32 - в 2015 г. Уровень заболеваемости туберкулезом за указанный период составил 0,4, 0,6 и 0,5‰ соответственно. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечался в клиниках хирургического профиля: 3,6‰ - в 2013 г., 2,2‰ - в 2014, 4,1‰ - в 2015 г. В клиниках терапевтического профиля уровень заболеваемости был значительно ниже: 1,37, 0,86 и 1,4‰ соответственно. Среди клинических форм в структуре заболеваемости туберкулезом преобладал инфильтративный (33%), очаговый (21%) и диссеминированный (14%) туберкулез легких. Реже встречались туберкулез других органов и систем (8%), туберкулема (7%), туберкулезный плеврит (6%), кавернозный туберкулез (4%), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (4%), фиброзно-кавернозный туберкулез (2%), цирротический туберкулез (1%). Особое место в группе риска занимали отделения для лечения больных с торакальной патологией: уровень заболеваемости среди пациентов в 2015 г. достиг 4,05‰ (в 2014 г. - 2,75‰). Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении выполнена 65 контактным из числа персонала и пациентов, контактировавших по ТБ, в т. ч. 41 женщине и 24 мужчинам в возрасте от 17 до 78 лет (средний возраст - 43,6±13 лет). Среди обследованных было 23 врача (35%), 26 средних (40%) и 11 младших (17%) медицинских работников, 5 пациентов (8%). Результаты пробы: отрицательная - 56 чел. - 86% (95% вероятность, доверительный интервал от 77,8 до 94,6%), положительная - 9 человек - 14% (95% вероятность, доверительный интервал от 5,5 до 22,2%). При положительной реакции на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении выраженная положительная реакция наблюдалась у 1 чел. (11,1%), гиперергическая - у 8 (88,9%). Из числа обследованных с положительной реакцией: врачей - 1 чел., средних медицинских работников - 4 чел., младших медицинских работников - 4 чел. Лицам с положительной пробой дополнительно была выполнена компьютерная томография органов грудной клетки. Изменений, свидетельствующих о наличии активного туберкулеза, выявлено не было. В соответствующих отечественных и зарубежных руководствах случаи положительных реакций на иммунологические тесты при отсутствии клинических и рентгенологических проявлений ТБ-инфекции рассматриваются как латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ). По мнению ряда авторов, диагностика ЛТИ и ее превентивное лечение снижают риск развития локальных форм туберкулеза более чем на 90%, тем самым уменьшая число возможных источников инфекции [11, 13, 14]. В соответствии с данными рекомендациями обследованные лица были взяты на учет фтизиатром как группа риска по развитию ТБ с последующим проведением превентивной терапии [14]. В Ы В О Д Ы 1. В соответствии с рекомендациями ВОЗ профилактика туберкулеза в ВМО должна строиться на принципах профилактики ИСМП. Акцент должен делаться на раннем выявлении больных ТБ, их своевременной изоляции, обследовании контактных лиц (с проведением персоналу ВМО досрочных профилактических осмотров и химиопрофилактики). 2. Использование внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении в очагах туберкулезной инфекции может способствовать выявлению групп повышенного риска среди персонала и пациентов ВМО. При этом особую эпидемиологическую и фтизиатрическую настороженность следует проявлять в отношении пациентов, имеющих заболевания и травмы органов грудной полости. 3. В случае выявления латентной туберкулезной инфекции у пациентов и персонала ВМО целесообразны дообследование с использованием современных методов лучевой диагностики и проведение превентивного лечения.

About the authors

V. G Karpushchenko

Email: vitalii_karpushe@mail.ru

A. A Kuzin

Email: paster-spb@mail.ru

V. V Dantsev

Email: vladimirdancev@yandex.ru

S. A Svistunov

Email: svistunoww@rambler.ru

References

Supplementary files