Особенности диагностики и лечения рака почки в центральном военном госпитале

Полный текст

Почечно-клеточный рак (ПКР) является одним из часто встречающихся злокачественных новообразований мочеполовой системы. В структуре всех злокачественных заболеваний ПКР составляет 2-3% и находится на третьем месте по скорости прироста заболеваемости после меланомы и рака простаты. В России, как и в большинстве развитых стран мира, наблюдается тенденция неуклонного роста злокачественных новообразований и смертности от них [1, 2, 4-7]. Благодаря внедрению в клиническую практику высокоэффективных и относительно безопасных лучевых методов обследования, таких как компьютерная томография (КТ), спиральная КТ (СКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), стало возможным выявление рака почки на более ранних стадиях. Однако, несмотря на высокую частоту выявления (56,6%) локализованного ПКР I-II стадии, в России в 2013 г. у 21,5% больных при первичном обследовании выявлены отдаленные метастазы ПКР, а у 20-40% больных после радикально выполненного хирургического вмешательства в последующем диагностировано прогрессирование заболевания с появлением метастазов [3, 8]. Цель исследования На основе изучения массива клинических данных определить частоту симптоматических проявлений ПКР, долю клинических стадий заболевания, оценить его степень злокачественности, а также определить тип оперативного вмешательства и изучить варианты адъювантной терапии после оперативного лечения. Материал и методы Базой исследования явился урологический центр госпиталя, состоящий из четырех специализированных коечных отделений - общеурологического, уролитиаза, пластической и реконструктивной урологии, урологического (для онкологических больных), в котором за 12 лет наблюдения (2002-2014 гг.) прошел лечение 27101 больной. Основное количество пациентов (74%) составили мужчины. Средний возраст пациентов - 60,4±8,3 года (25-90 лет). За указанный период в связи с онкологическими заболеваниями мочеполовой системы проведено обследование и лечение 6285 больных, в т. ч. 1339 (21,3%) пациентов - по поводу рака почки. У 724 больных (11,5% всех больных с онкологическими заболеваниями, 2,7% всех лечившихся) рак почки был выявлен впервые. Результаты и обсуждение Характеристика опухолевого процесса Симптоматические проявления рака почки отмечены у 696 (52%) больных. Наиболее частым симптомом ПКР явились локальные болевые ощущения различной интенсивности - 351 (26,2%) больной, хотя большинство пациентов до установки диагноза или не акцентировали на них внимание, или связывали болевые ощущения с неврологическими заболеваниями. Такие клинические проявления, как гематурия (эритроцитурия), выявлены у 9,4%, «беспричинное» повышение температуры тела отмечено у 8,2%, опухоль пальпировалась у 3,7%, снижение веса отмечено у 4,5% больных. Можно отметить, что, несмотря на преобладание в общей популяции больных локализованного ПКР, по данным исследований Мичиганского университета клинические проявления заболевания наблюдаются у 42% больных [9]. Клиническая стадия опухолевого процесса оценена у 724 больных с впервые выявленным ПКР. Прооперированы 716 больных, у них проведены послеоперационное гистологическое исследование и патоморфологическое стадирование (рис. 1). У 320 (44,7%) больных установлена I стадия заболевания, у 245 (34,2%) - II стадия, у 110 (15,4%) - III стадия, у 41 (5,7%) пациентов - IV стадия ПКР. Клинические и патоморфологические (послеоперационные) стадии у большинства обследованных совпадали. Таким образом, почти у половины больных ПКР - 320 (44,7%) - наблюдалась I клиническая стадия заболевания, что отражает улучшение выявляемости опухолей почек за счет широкого применения в поликлиниках МО РФ УЗИ, МРТ-диагностики. Локализованный ПКР (I-II стадии) диагностирован у 78,9% (505 больных). Оценка степени злокачественности по Фурману (Fuhrman nuclear grad) является самой широко используемой системой градации, при которой определялись наиболее агрессивные признаки опухоли. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, для гистопатологической классификации использовали как шкалу Фурмана, так и классификацию типов рака почки. Гистологический тип опухоли после операции определен у 716 больных. Наиболее часто встречался светлоклеточный вариант - 84,7% (606 больных), реже - папиллярный - 12,6% (90), рак собирательных трубочек - 1,3% (9) саркомоподобный рак - 1,5% (11 больных) - рис. 2. Определение степени дифференцировки опухоли по данным послеоперационного патологоморфологического исследования c использованием классификации Fuhrman показало преобладание средней G2 (53,3%) и низкой G1 (25%) степеней (рис. 3). Виды и объем оперативных вмешательств оценены также у 716 больных. Основным методом хирургического лечения явилась радикальная нефрэктомия (РНЭ) - 640 (89,4%), в т. ч. открытая - 570 (89%), лапароскопическая - 70 (11%). Резекция почки выполнена у 76 (10,6%) больных, в т. ч. открытая - у 70 (92,1%), лапароскопическая - у 6 (7,9%). (В 2015 г. в результате получения оборудования и освоения техники лапароскопических оперативных вмешательств урологами центра количество лапароскопических РНЭ и резекций почки значительно увеличилось и составило 75%.) У двух больных с ПКР IV стадии, осложненным кровотечением из пораженной почки, с гемостатической целью успешно выполнена эмболизация почечных артерий. Лекарственное лечение Учитывая наибольшую доступность, подавляющему большинству пациентов с диссеминированным процессом лечение проводилось интерфероном альфа. Больным раком почки с отдаленными метастазами после проведения нефрэктомии проводилась таргетная (нексавар, сутент) терапия в химиотерапевтическом отделении Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко. В связи с нежелательными побочными явлениями (диарея, артериальная гипертензия, утомляемость, снижение аппетита, тошнота, дисфония, ладонно-подошвенный синдром, рвота, астения, запор) проведение таргетной терапии прервано у 20% больных. Учитывая, что по результатам многоцентрового исследования применение таргетной терапии для профилактики диссеминации ПКР признано неэффективным, а применение интерферона в режиме монотерапии не приносит эффекта в 70-80% случаев [10, 11], в урологическом центре начато применение одного из видов биотерапии - адоптивной (от adoptive - привнесенный) иммунотерапии, направленной на активизацию иммунного статуса и усиление иммунного ответа Т-лимфоцитов киллеров против опухолевых клеток. Одним из ведущих направлений биотерапии считается активация клеточного противоопухолевого иммунитета, т. к. основную роль в противоопухолевой защите организма играет определенная группа лимфоцитов, называемых натуральными киллерами («убийцами»). Натуральные киллеры в отличие от других лимфоцитов способны эффективно лизировать опухолевые клетки. После канюляции грудного протока из лимфы пациента получали лимфоконцентрат, в который вводили 500 тыс. МЕ ронколейкина, затем инкубировали при температуре 37 °C в течение суток. Так удавалось получить значительное количество лифокинактивированных киллеров (ЛАК). ЛАК вводили внутривенно капельно ежедневно в течение 10 дней. Адоптивная клеточная терапия, как правило, сопровождалась гипертермией в течение 8 дней. Заключение Нами получены основные характеристики опухолевого процесса, хирургического и лекарственного лечения ПКР. ЛАК-иммунотерапия расширяет спектр возможностей противоопухолевой терапии больных ПКР.

Об авторах

А. В Есипов

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, генерал-майор медицинский службы г. Красногорск, Московская область

А. Г Кочетов

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, полковник медицинской службы г. Красногорск, Московская область

Н. В Ситников

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, доцент, полковник медицинской службы в отставке г. Красногорск, Московская область

В. И Карандин

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

доктор медицинских наук г. Красногорск, Московская область

В. Н Нестеренко

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

Email: nesterenkovlad457@gmail.com
г. Красногорск, Московская область

Список литературы

Дополнительные файлы