Delivery of mental health services to military servicemen in a multidisciplinary hospital.

Full Text

Результаты современных клинических исследований свидетельствуют о том, что значительная доля психических расстройств выявляется вне психиатрических учреждений, а большинство больных с такими расстройствами проходят лече ние в общесоматических стационарах [1]. Зачастую течение соматических заболеваний осложняется коморбидными психическими расстройствами, которые отличаются по распространенности, клинической картине, структуре и выраженности психопатологических нарушений. В настоящее время подробно описаны психические расстройства при многих соматических заболеваниях - кардио логических, дерматологических, онко логических и др. [6]. Высокая распространенность психической патологии установлена у пациентов различных терапевтических стационаров. Так, по имеющимся данным, она выявляется у 15-85% больных кардиологического профиля [2, 6, 7]. Проблема кардиальной патологии достаточно остро стоит и в Вооруженных Силах (ВС). В настоящее время отмечается рост числа госпитализаций военнослужащих с ишемической болезнью сердца (ИБС) и гипертонической болезнью (ГБ). При этом в структуре кардиальной патологии отмечается существенное увеличение таких неотложных кардиологических состояний (НКС), как гипертонический криз (ГК), острый коронарный синдром (ОКС) и различные нарушения сердечного ритма (НСР) [4]. Психопатологические нарушения, развивающиеся на фоне соматической патологии, оказывают значительное влияние на течение и прогноз основного заболевания, а также определяют качество жизни (КЖ) больного [3]. По данным проведенных мультицентровых исследований, распространенность депрессий у пациентов с НКС колеблется от 18 до 60%. У них чаще развиваются повторные ухудшения, и наоборот, у больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) более высок риск возникновения расстройств депрессивного спектра [5]. В настоящее время ни в нашей стране, ни за рубежом не существует единой системы обеспечения специализированной медицинской помощью больных с психическими расстройствами в общемедицинской практике. Поэтому одной из актуальных проблем современного здравоохранения является разработка новых моделей терапии, ориентированных на улучшение прогноза течения соматического заболевания [6]. Между тем комплексного изучения психических расстройств у военнослужащих с соматической патологией до настоящего времени не проводилось. Цель исследования Разработка комплексной модели психиатрической помощи военно служащим в многопрофильном стационаре. Материал и методы В качестве базовой модели изучения оказания психиатрической помощи военнослужащим в условиях многопрофильного стационара была выбрана кардиологическая патология. Это обусловлено тем, что, наряду с высокой распро страненностью психических расстройств при кардиологических заболеваниях, их выраженность имеет достаточно широкий диапазон - от незначительных функ циональных нарушений (при нейроциркуляторной астении) до жизнеугрожающих неотложных состояний (при ИБС, ГБ и др.). Исследование осуществлялось в три этапа. На первом проанализированы 374 архивные истории болезни пациентов, проходивших лечение в 2003-2009 гг. в терапевтических, кардиологических и психиатрических стационарах по поводу НКС, осложненных психическими расстройствами. В эпидемиологической части исследования (2006-2010) путем изучения отчетов главного психиатра и главного терапевта МО РФ устанавливались тенденции основных статистических показателей, отражающих динамику психических и кардиологических заболеваний. На втором (основном) этапе были отобраны 307 пациентов, которым выполнялся основной объем исследований, проводилась углубленная оценка их психического состояния. Обосновывались принципы и разрабатывались организационные подходы к комплексному лечению психических расстройств у военнослужащих с кардиологической патологией, исследовалось качество их жизни и оценивалась эффективность предложенных лечебно-диагностических мероприятий. На третьем (заключительном) этапе проводился окончательный анализ полученных результатов, формулировались выводы и практические рекомендации по реализации комплексной модели оказания психиатрической помощи военнослужащим в многопрофильном стационаре. В структуре НКС у обследованных военнослужащих ОКС составили 11,1% (34 человека), ГК - 34,5% (106 человек) и НСР - 54,4% (167 человек). Средний возраст обследованных - 34,1±14,3 года. Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический, использовался психометрический метод. Особенности КЖ больных изучались с помощью опросника MOS-SF-36. Статистический анализ полученных данных выполнялся с использованием пакетов статистических программ «Statistica 7.0 for Windows» и «Microsoft Excel 2003». Результаты и обсуждение В ряде современных публикаций подчеркивается, что взаимоотношения психических расстройств и соматических заболеваний в настоящее время рассматриваются в рамках двух основных подходов. Первый, «психоцентрический», изучает влияние психоэмоционального стресса и личностно-типологических особенностей пациента на риск развития, клиническую картину, течение и прогноз соматического заболевания. Второй, «соматоцентрический», подход ориентирован на изучение влияния соматиче ского заболевания на субъективное восприятие их пациентом и развитие психических расстройств. С этих позиций к психическим нарушениям, обусловленным соматической патологией, относятся соматогенные и психогенные расстройства [6]. Считается, что «классическое» соматогенное влияние болезни связано с непосредственным воздействием на ЦНС соматических факторов - гемодинамических, метаболических изменений и др. По своей структуре они характеризуются полиморфизмом проявлений - от предболезненных нарушений до психотических расстройств. Для обозначения второй группы - психогенных реакций, возникающих в связи с соматической патологией, как правило, используется термин «нозогенные психические реакции» («нозогении»). Они представляют собой расстройства, обусловленные влиянием комплекса психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием [1, 6]. Многолетнее исследование первичной заболеваемости основными сердечно-сосудистыми заболеваниями в ВС показало, что в период 2006-2010 гг. отмечался рост ее уровня по всем нозологическим формам (особенно при ГБ). Проведенный корреляционный анализ между заболеваемостью ССЗ и психическими расстройствами позволил выявить наличие коморбидных взаимоотношений между кардиальной патологией и аффективными расстройствами: с НЦА (r =0,8, p<0,05), ИБС (r =0,63, p<0,05) и ГБ (r =0,61, p<0,05). Ретроспективное изучение структуры психических расстройств при НКС у военнослужащих выявило преобладание расстройств пограничного уровня. Де прессивные нарушения были диагностированы в 45,1% случаев при ОКС, в 25,8% - при ГК и в 30,6% - при НСР. Диагноз невротической реакции (или состояния) выставлялся в 38,7% случаев при ОКС, 59,1% - при ГК и 61,2% - при НСР. При этом установлено, что данные диагностические заключения, как правило, не учитывали этиопатогенетические особенности этих расстройств, объединяя за частую в одну группу аффективные расстройства разных уровней. В связи с этим было проведено исследование клинико-динамических характеристик психопатологических нарушений и выделено три основных периода, обусловленных временными показателями, особенностями патогенетических взаимоотношений психо генных, соматогенных и личностных факторов, а также своеобразием клинической картины. Первый (острый) период (минуты-часы) продолжался от начальных проявлений НКС до оказания первой помощи либо самостоятельного (литического) разрешения состояния. Он характеризовался внезапно возникшей («катастрофической») угрозой собственной жизни и неопределенностью будущего. В острый период преобладали неспецифические внеличностные реакции (75,9%), основу которых составляли страх и тревога различной выраженности. В 17,3% наблюдений отмечались гипонозогнозические тревожно-диссоциативные реакции, у 4,3% военнослужащих выявлялись состояния нарушенного сознания. Второй (подострый) период (часы-недели) продолжался до полной ста билизации соматических показателей (в случае госпитализации - до выписки из стационара) и представлял собой «жизнь в условиях неопределенности», обусловленной ожиданием возможного «ухудшения состояния». В этот период более существенную роль приобретали уже индивидуально-личностные особенности пациентов с «внутренней переработкой» ситуации. При этом в 20,4% наблюдений отмечался «адаптивный тип реагирования» на НКС, который характеризовался значительной редукцией внеличностных реакций страха (тревоги) после оказания помощи и купирования НКС. Вместе с тем в 79,6% случаев отмечалось усложнение клинической картины психических расстройств. Среди пограничной психической патологии в подострый период преобладали расстройства депрессивного спектра (РДС), которые включали в себя как собственно депрессии, так и широкий круг тревожно-депрессивных состояний. В связи с их клинической полиморфностью использовалась ритмологическая модель депрессий [6], построенная на основе выявления в структуре психопатологических нарушений проявлений аффективного ритма. Ритмологическая модель объединила широкий спектр разнородных тревожно-депрессивных расстройств в единый континуум, в пределах которого гипотимические состояния ранжировались по двум полюсам. РДС с «заимствованным» у кардиологического заболевания ритмом (вторичные нарушения - II тип) противостояли расстройствам с собственным (циркадным) ритмом (первичное психопатологическое состояние - I тип). Было установлено, что в подострый период преобладали РДС II типа: нозогенные невротические депрессивные (26,4%) и тревожно-фобические (20,2%) реакции. РДС I типа были представлены эндоформными депрессивными реакциями (8,5%). Гипонозогнозические невротические реакции встречались в 18,6% наблюдений. Третий период (отдаленных последствий) начинался после стабилизации соматического состояния, а его продолжительность составляла от нескольких месяцев до нескольких лет. При этом происходила более сложная внутриличностная переработка ситуации, которая способствовала окончательному формированию внутренней картины болезни. В этот период отмечались увеличение частоты психических расстройств (по сравнению с подострым периодом - на 14%), а также усложнение их клинической структуры. В 60,6% случаев отмечались РДС II типа (расстройства адаптации, генерализованное тревожное, паническое расстройство, депрессивные нозогенные реакции) и I типа (дистимия). Реже встречались соматоформные расстройства (27,2%) и гипонозогнозические невротические реакции (9,5%). Отличительной особенностью этого периода являлось формирование стойких фобических нарушений. Характерно, что во все периоды среди военнослужащих отмечалась значительная доля гипонозогнозических расстройств, что было связано с их большей психологической устойчивостью, а также с отчетливой тенденцией к вытеснению отрицательных переживаний на фоне субъективной «уверенности» в своем соматическом здоровье и желании продолжить военную службу. В дальнейшем это приводило к недооценке тяжести своего состояния и игнорированию врачебных рекомендаций. Следует отметить, что наличие психических расстройств у обследованных военнослужащих отрицательно влияло на дальнейшую динамику кардиологического заболевания. Были, в частности, выявлены различия частоты повторных НКС в зависимости от типа аффективных нарушений. Так, результаты 12-месячного катамнестического наблюдения 55 военнослужащих показали, что чаще всего (66,7%) повторные НКС возникали у военнослужащих с РДС I типа, тогда как повторные НКС при РДС II типа встречались реже - 54,5% (p<0,05). Адаптивный тип реагирования на НКС характеризовался наименьшей частотой кардиальных рецидивов (13,3%). Анализ особенностей и недостатков в диагностике психических расстройств при НКС потребовал разработки новых подходов к их своевременному выявлению. Было, в частности, установлено, что наибольшие трудности на ранних этапах представляют верификация гипонозогнозических расстройств и их своевременная дифференциальная диагностика с адаптивным типом реагирования на НКС. Для решения этой задачи использовался дискриминатный анализ, где в качестве группирующей переменной служил тип реагирования на НКС. В результате были получены следующие уравнения: для 1-го типа реагирования (с выраженной реакцией на НКС): y1 = -31,3+9,1Х1+0,8Х2+4,9Х3+2,6Х5+ 1,9Х7+4,9Х8+5,1Х10+3Х11+7,4Х14; для 2-го типа (гипонозогнозического): y1 = -16,6+7,3Х1+1,9Х2+3,6Х3+0,3Х5-0,4Х7+2,1Х8+3,5Х10+1,3Х11+2,3Х14, где: Х1 - диагноз НКС; Х2 - возраст; Х3 - пол пациента; Х5 - отягощенная кардиологическими заболеваниями наследственность; Х6 - наличие летальных исходов вследствие CCЗ у родственников; Х7 - наличие «невропатической конституции»; Х8 - перенесенные ЧМТ в анамнезе; X10 - особенности служебных отношений; Х11 - длительность предшествующих психотравмирующих обстоятельств; Х14 - выраженность кардиальной симптоматики. С целью более точной клинической экспресс-диагностики состояния здоровья военнослужащих с неотложной кардиальной патологией была предложена методика «психокардиального скрининга» (см. таблицу), суть которой состоит в совмещении данных психометрической оценки психического состояния и динамики кардиологического заболевания пациентов и которая имела два варианта: положительная (объективное улучшение соматического состояния на фоне лечения) и негативная (его отсутствие). По результатам такого обследования были выделены 4 группы военнослужащих: I группа - больные, у которых можно было предположить высокую вероятность развития психических расстройств на фоне отрицательной динамики соматического состояния; II группа - пациенты, у которых были выявлены психопатологические нарушения тревожного и (или) депрессивного характера при положительной динамике кардиологического заболевания; III группа - лица с отрицательной динамикой основного ССЗ и отсутствием субъективно выявляемых психопатологических нарушений; IV группа - пациенты с отсутствием признаков психических расстройств и устойчивой положительной динамикой соматических показателей. Исследование показало, что использование методики «психокардиального скрининга» позволило оптимизировать лечебно-диагностический процесс и на 58,3% повысить обоснованность диагностических заключений. Отсутствие единой системы обеспечения психиатрической помощи больным с психическими расстройствами в общемедицинской практике и научно обоснованных принципов комплексного лечения психической патологии у военнослужащих с кардиологическими заболеваниями потребовало разработки новых лечебно-диагностических подходов к оказанию медицинской помощи данной категории больных. Ретроспективное изучение военнослужащих с НКС и коморбидными психическими расстройствами выявило ряд недостатков в оказании психиатрической помощи, основными из которых являлись: отсутствие нефеноменологических методов оценки психического состояния (100%), редкое использование психотерапевтического лечения (88,5%), неадекватное психофармакологическое лечение (84,2%), позд няя диагностика психических расстройств (74,6%), а также недостаточная точность диагностических заключений (58,3%). На основании результатов исследования была разработана «Синергическая психокардиологическая модель диагностики и лечения психических расстройств при неотложных кардиологических состояниях у военнослужащих в многопрофильном стационаре» (СПМ), которая включила не только вопросы лечения, но и организационные принципы взаимодействия врачей-интернистов (терапевтов, кардиологов) и специалистов психиатрической службы (психи атров, психотерапевтов, медицинских психологов) - см. рисунок. Внедрение СПМ проводилось в два этапа. На первом была разработана методическая основа - комплексная образовательная психокардиологическая программа для специалистов терапевтического профиля, которая включала в себя обучение вопросам ранней диагностики, лечения и проведения психокоррекционной работы. Второй этап представлял собой собственно реализацию комплекса лечебно-диагностических мероприятий у военнослужащих с психическими расстройствами, обусловленными НКС, которые осуществлялись непосредственно врачами-специалистами терапевтических и психиатрических клиник (отделений) многопрофильной лечебной организации. Анализ выявленных ранее недостатков лечебно-диагностической работы и результаты исследования позволили сформулировать основные организационные принципы комплекс ного лечения военнослужащих с психическими расстройствами, обусловленными НКС: - оперативность (применение на ранних этапах методов экспресс-оценки психического состояния и выявления военнослужащих с признаками психических расстройств); - своевременность и адекватность лечебно-диагностических мероприятий (учет динамики психических расстройств, тяжести и особенностей кардиологического заболевания, а также обоснованный выбор методов и средств лечения); - централизация (лечение выраженных психических расстройств при НКС в психиатрическом стационаре), децентрализация (оказание консультативно-диагностической психиатрической помощи в терапевтических стационарах) психиатрической помощи и их динамическое сочетание; - индивидуализация лечебно-диагностических мероприятий (учет возрастных, культуральных, военно-профессиональных и личностно-типологических особенностей военнослужащих). В многочисленных современных публикациях указывается, что исследование отдельных показателей психического и соматического состояния у пациентов с психическими расстройствами, коморбидными кардиальной патологии, является малоинформативным [1, 3]. В связи с этим оценка эффективности предложенной СПМ проводилась также в ходе исследования качества жизни больных с помощью методики MOS-SF-36. Наряду с этим оценивались динамика психометрических (шкалы CES-D и HARS) и частота повторных кардиальных осложнений. При этом сравнивались показатели в двух группах военнослужащих: первая - получавшие «традиционное» лечение, вторая - включенные в СПМ. Исследование КЖ военнослужащих второй группы выявило достоверное повышение значений по всем показателям «физического» и «психического» компонентов здоровья до и после проведенных мероприятий (p<0,05). При этом установлено, что по большинству шкал выявлялись статистически значимые различия (p<0,05) по сравнению с пациентами, получавшими «традиционное» лечение. Изучение психометрических показателей у пациентов с разным объемом лечебно-диагностических мероприятий показало, что если у военнослужащих с «традиционным» лечением отмечалось достоверное (p<0,05) улучшение показателей CES-D и HARS только при адаптационном, ипохондрическом расстройствах и нозогенных депрессивных реакциях, то у пациентов, включенных в СПМ, было выявлено статистически значимое (p<0,05) улучшение при всех анализируемых расстройствах, за исключением гипонозогнозических ре акций, которые изначально не выявляли повышенных уровней тревоги и де прессии. Наряду с этим было проведено двенадцатимесячное катамнестическое наблюдение, в ходе которого оценивалась частота повторных кардиальных осложнений у военнослужащих обеих групп. Было установлено, что возникновение повторных НКС у военнослужащих с психическими расстройствами с разным объемом лечебно-диагностических мероприятий имело достоверные различия (p<0,05) как через шесть (29,8 и 13,5% наблюдений соответственно), так и двенадцать месяцев (45,9 и 28,8% соответственно), что свидетельствовало о большей эффективности разработанной «синергической модели». Заключение Таким образом, реализация предложенных подходов к организации комплексной диагностики и лечения военно служащих с психическими расстройствами, обусловленными неотложными кардиологическими состояниями, способствовала не только достоверному улучшению их качества жизни, но и психометрических показателей, а также динамики основного кардиологического заболевания. Предложенная модель диагностики и лечения психических расстройств может быть реализована не только у пациентов с ССЗ, но и при оказании психиатрической помощи военнослужащим с другой соматической патологией в многопрофильном стационаре. Вместе с этим высокоинформативным представляется использование в диагностике психиче ских расстройств у таких пациентов лабораторных методов исследования и выявления специфических биомаркёров психопатологических нарушений.

About the authors

V. K Shamrey

Email: shamreyv.k@yandex.ru

E. S Kurasov

K. A Kobozova

References

Supplementary files