К проблеме кальцинированного аортального стеноза

Аннотация

Рассмотрены тенденции и характеристика распространения кальцинированного аортального стеноза на примере льготного контингента Минобороны России, особенности клинического течения, рекомендации по раннему выявлению.

Полный текст

Согласно данным Федеральной службы государственной статистики России, за последние два десятилетия (1992-2012) прослеживается четкая динамика ухудшения показателей общей и впервые выявленной заболеваемости, в т. ч. впервые выявленных болезней системы кровообращения. В 2014 г. превалентность болезней системы кровообращения в РФ составила 23 275,2 на 100 тыс. населения. На них приходилось 53% среди всех умерших. К сожалению, в России показатель смертности от болезней системы кровообращения (696,5 на 100 000 населения) в 3 раза превышает показатель в странах ЕС, где он составляет 225,3. В причинах непосредственной смерти при патологии органов кровообращения важная роль принадлежит хронической сердечной недостаточности, среди которой приобретенные клапанные пороки сердца занимают третье место. Поздно диагностируемая динамически развивающаяся клапанная патология сердца обусловливает критическое нарушение функции клапанного аппарата с выраженной дисфункцией левого желудочка, проявляясь в конечном итоге тяжелой сердечной недостаточностью. Среди приобретенных пороков сердца у пациентов старше 70 лет 73-85% случаев приходится на кальцинированный аортальный стеноз (КАС). Прослеживается рост частоты его формирования с возрастом: у людей старше 65 лет КАС диагностируется в 2% случаев, старше 80 лет - в 5,5% случаев. Для оценки состояния проблемы кальцинированного стеноза клапана аорты нами проанализировано 446 историй болезни пациентов льготного контингента МО РФ старше 60 лет, находившихся на лечении в клинике госпитальной терапии ВМедА им. С.М.Кирова, за 2013-2015 гг. На секционном материале исследованы изменения аортальных полулуний у 18 умерших (10 мужчин и 8 женщин) с аортальным стенозом в возрасте от 55 до 88 лет (средний возраст - 68,5±14,2 года). Группу сравнения составили погибшие от несовместимой с жизнью травмы 4 человека, в возрасте от 24 до 27 лет (средний возраст 25,5±1,3) и 8 человек в возрасте от 60 до 87 лет (средний возраст 68,2±13,4 года), не имеющие в анамнезе патологии клапанов сердца. По нашим данным, распространенность кальцинированного стеноза клапана аорты среди пациентов в возрасте 60-70 лет составила 2,2%, старше 70 лет - 5,5%. Из них стеноз легкой степени тяжести диагностирован в 66,7% случаев, умеренной - в 25%, тяжелой и критической - в 8,3%. Прослеживалась четкая возрастная зависимость и выявления склероза аортального клапана: в возрасте до 60 лет - 16,5%, 61-70 лет - 21,9%, старше 71 года - 61,6%. Анализ клинической картины показал: - важнейшими компенсаторными механизмами, длительное время поддерживающими у больных аортальным стенозом сердечный выброс на нормальном уровне, являются: развитие концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) без расширения полости и диастолической дисфункции, удлинение систолы ЛЖ; - сердечный выброс при КАС длительное время остается неизмененным в покое, но при физической нагрузке ЛЖ не способен адекватно увеличивать фиксированный ударный объем, что приводит к нарушению перфузии периферических органов и тканей; - признаки коронарной недостаточности при КАС возникают вследствие уменьшения диастолического градиента давления между аортой и ЛЖ, а также в результате резкого увеличения мышечной массы желудочка без адекватного увеличения числа капилляров (относительная коронарная недостаточность); - нарушение систолической функции ЛЖ возникает на поздних стадиях заболевания и проявляется ростом конечного диастолического давления в ЛЖ, его миогенной дилатацией, снижением фракции выброса и ударного объема, а также быстрым нарастанием застойных явлений в малом круге кровообращения и развитием легочной гипертензии; - признаки левожелудочковой недостаточности при КАС могут появляться не только на конечном этапе развития заболевания (т. е. при нарушении систолической функции ЛЖ), но и на более ранних его стадиях - в результате диастолической дисфункции ЛЖ (снижение податливости гипертрофированного миокарда ЛЖ, нарушение его активного расслабления и значительное увеличение давления наполнения). В настоящее время имеется недооценка реальной потребности в оперативном лечении КАС (ежегодно в ЛПО МО РФ выполняется менее 100 оперативных вмешательств при данной патологии). Ввиду длительной бессимптомности процесса всем больным 60 лет и старше при диспансеризации необходимо проведение эхокардиографического обследования на предмет ранней диагностики кальцинированного аортального стеноза.