On advantages of spinal anesthesia during penile surgery

Full Text

Важным направлением современной уроандрологии является хирургическое лечение эректильной дисфункции, врожденных и приобретенных (болезнь Пейрони, последствия ранений) деформаций полового члена. Хирургические вмешательства на этом органе проводятся на всем протяжении кавернозных тел от головки полового члена до места прикрепления к седалищным костям, что делает нецелесообразным применение при данном вмешательстве проводниковой анестезии, поскольку требуется блокада не только дорзальных нервов, но и срамных нервов полового члена. Также отсутствует необходимость в продленной послеоперационной аналгезии вследствие незначительного послеоперационного болевого синдрома. Мы убедились (в самом начале работы с данной патологией), что применение общей анестезии с наркотическими анальгетиками часто приводило к развитию достаточно выраженного послеоперационного болевого синдрома. В дальнейшем стало ясно, что наркотические анальгетики являются причиной послеоперационной гипералгезии, постнаркозной депрессии сознания и дыхания. Возрастной критерий (большинство пациентов старше 40 лет) не позволял применять каудальную анестезию, поскольку крестцово-копчиковая связка, прикрывающая сакральную щель, в этом возрасте часто оссифицирована и может стать причиной неудачных попыток блокады, а также и осложнений (внутрикостное введение анестетика с быстрым попаданием его в кровь и развитием системной токсичности). Дополнительные трудности в использовании данной методики вызывает анатомическая вариабельность строения крестцового канала вплоть до его отсутствия. Таким образом, из всего арсенала анестезиологических возможностей мы отдали предпочтение только центральной нейроаксиальной блокаде - спинальной и эпидуральной методикам. Впрочем, эпидуральная блокада также не вполне устраивала по сложности исполнения, по использованию режущих толстых игл Туохи с достаточно высоким риском развития постпункционных осложнений. Спинальная методика центральной нейроаксиальной блокады имеет ряд существенных преимуществ перед другими способами анестезиологического обеспечения: надежно защищает от интраоперационного стресса, имеет среднюю длительность действия (4-8 ч), обеспечивает профилактику ранней послеоперационной боли, проста для исполнения вне зависимости от конституциональных и анатомических особенностей пациента с учетом использования современных безопасных тонких игл. Методика позволяет без риска развития постпункционной головной боли проводить раннюю активизацию пациентов, что является профилактикой не только кардиальных осложнений, но и послеоперационной задержки мочи, не сопровождается послеоперационной гипералгезией, свойственной наркотическим анальгетикам. За 16 лет в уроандрологическом отделении Филиала № 2 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского (ранее 6 ЦВКГ МО РФ) и Филиале № 3 этого госпиталя выполнено 306 оперативных вмешательств на половом члене, которые проводились под спинальной анестезией. В их числе: 195 фаллоэндопротезирований современными моделями пластических и надувных (2- и 3-компонентных) протезов при эректильной дисфункции (ЭД) органического генеза, 37 оперативных вмешательств при васкулогенной форме ЭД с перевязкой вен полового члена по методу Т.Лу, 57 операций при врожденных и приобретенных эректильных деформациях полового члена, 15 вмешательств по поводу болезни Пейрони, 2 операции по поводу перелома полового члена. Средний возраст пациентов - 47,5 года. Продолжительность спинальной анестезии составила от 60 до 180 мин. Техника проведения спинальной анестезии осуществлялась по стандартизированной методике, которая включала предоперационную подготовку, премедикацию, прединфузию, собственно манипуляцию пункции субарахноидального пространства и введение в него местного анестетика без адьювантов, интраоперационный мониторинг, сопровождение в послеоперационный период. Предоперационная подготовка представляла собой ограничение в питании (голод с 18 ч накануне, запрет питья в день операции) и назначение анксиолитиков (транквилизаторов) на ночь. Премедикация в день операции состояла в назначении парентерально (внутримышечно) антигистаминного препарата (хлоропирамин 20 мг), холинолитика (атропина сульфат 0,1 мг/10 кг) и бензодиазепина (диазепам 10 мг) за 30 мин до прибытия в операционную. В операционной после установки периферического венозного катетера вводился активатор тканевого тромбопластина (этамзилат натрия 500 мг), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (кетопрофен 100 мг, либо кеторолак 30 мг) и антибиотик широкого спектра действия, обычно цефалоспориного ряда (цефтриаксон 2 г в/в). Прединфузия заключалась в струйном (90-200 мл/мин) внутривенном введении кристаллоидов для восполнения дефицита жидкости в связи с ограничением питья в предоперационный период. Субарахноидальная пункция выполнялась согласно канонам седельного блока иглами карандашного типа калибра 27 G. Предпочтение при пункции отдавалось промежутку между остистыми отростками L4-L5 поясничных позвонков. После проникновения в субарахноидальное пространство окно иглы ориентировали в каудальном направлении. Дозировка Бупивакаина была в пределах от 7,5 до 15 мг в зависимости от конституции и массы тела. Интраоперационный мониторинг соответствовал минимальному стандарту мониторинга в анестезиологии (электрокардиография в 3 отведениях с измерением частоты сердечных сокращений, анализом ритма и сегмента ST; пульсоксиметрия с измерением уровня сатурации крови и частоты пульса; неинвазивное измерение артериального давления; определение частоты дыхания при помощи реографии либо капнометрии). Гемодинамических инцидентов на фоне проведения анестезии и оперативного вмешательства интраоперационно не отмечено. В ранний послеоперационный период после регресса моторного блока пациенты активизировались без наблюдения каких-либо постпункционных или послеоперационных осложнений в последующем. Послеоперационное купирование болевого синдрома осуществлялось НПВС и не требовало применения наркотических анальгетиков. На основании нашего опыта считаем спинальную анестезию оптимальным методом анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах на половом члене.

About the authors

Yu. A Myagkov

Email: andro-myagkov@mail.ru

A. A Samoilov

Email: alalsam@rambler.ru

S. N Kazantsev

A. Yu Myagkova

References

Supplementary files