About pyopneumothorax in patients with pulmonary tuberculosis.

Full Text

Высокая на протяжении многих лет заболеваемость в нашей стране туберкулезом легких и значительное увеличение больных с его распространенными формами закономерно приводят к осложненному течению, в частности, пиопневмотораксу. При туберкулезе легких - это осложнение, возникающее чаще всего в результате прорыва субплеврально расположенного туберкулезного фокуса (каверны или казеозного очага) в плевральную полость. Характеризуется развитием гнойно-деструктивного процесса в плевральной полости, коллабированием легкого и специфическим клиническим течением. По данным разных авторов, эмпиема плевры, развивающаяся у больных туберкулезом вследствие спонтанного пиопневмоторакса, составляет от 8,6 до 39,2% [1, 4, 5, 9]. Классическое описание пиопневмоторакса при гнойных заболеваниях легких и плевры принадлежит С.И.Спасокукоцкому (1938). И в настоящее время выделенные им три клинические формы (острая бурно протекающая, мягкая и стертая) не потеряли своей актуальности [8]. Под нашим наблюдением находились 349 больных туберкулезной эмпиемой плевры, из которых у 57 (16,3%) причиной эмпиемы был спонтанный пиопневмоторакс. Возраст пациентов составил от 18 до 52 лет (табл. 1). Мужчин было 55, женщин - 2. Правосторонняя локализация пиопневмоторакса установлена у 26, левосторонняя - у 31 больного. Клинические формы туберкулеза легких, осложнившиеся пиопневмотораксом представлены в табл. 2. Микобактерии туберкулеза (МБТ) в мокроте обнаружены у 68,6%, в плевральном содержимом - у 46,8% больных. Лекарственная устойчивость к химиопрепаратам выявлена у 20,2% пациентов. Кроме того, из плевральной полости у 38,5% больных высеяна полиморфная неспецифическая микрофлора как в монокультуре, так и в ассоциациях. Клинические признаки пиопневмоторакса определялись характером специфического гнойного воспаления плевральных листков и зависели от распространенности специфического гнойного процесса в плевральной полости, наличия или отсутствия продолжающегося деструктивного процесса в коллабированном легком, легочно-плеврального сообщения, срока заболевания, возраста больного, индивидуальных особенностей организма. Симптоматика варьировала в широких пределах - от малосимптомной при стертой, реже мягкой форме, до выраженной, с признаками гнойно-резорбтивной лихорадки, при острой форме (табл. 3). Выраженность симптоматики начальных проявлений пиопневмоторакса зависела от наличия или отсутствия спаек в плевральной полости, степени распространенности гнойного специфического воспаления. Прорыв туберкулезного фокуса в плевральное пространство, ограниченное спайками, препятствовал распространению воспаления на всю плевральную полость, сопровождался менее выраженными, а иногда и вовсе незаметными симптомами. Протяженность пиопневмоторакса у обследованных больных представлена в табл. 4. Острую форму туберкулезного пиопневмоторакса диагностировали у 21 (36,9%) больного. Она развивалась при прорыве полостей деструкции легкого в плевральную полость при прогрессирующих формах инфильтративного туберкулеза легких, кавернозном, фиброзно-кавернозном туберкулезе, «разрушенном» легком. Перфорация полости распада происходила нередко во время кашля, физических нагрузок и проявлялась резким ухудшением состояния больного, острыми болями в грудной клетке, нарастанием дыхательной недостаточности, одышкой, бледностью и цианозом кожи и слизистых оболочек, высокой температурой тела, липким потом. Артериальное давление снижалось, пульс учащался. Особенно тяжело острый туберкулезный пиопневмоторакс протекал при сочетании с напряженным пневмотораксом на фоне полиморфизма общей и бронхолегочной симптоматики. Срочная пункция и последующее закрытое дренирование плевральной полости позволяли быстро стабилизировать состояние пациента. Мягкую форму туберкулезного пиопневмоторакса наблюдали у 30 (52,6%) больных. У них туберкулузный пиопневмоторакс развивался при перфорации полостей распада (каверн) в осумкованное плевральное пространство. Пациенты отмечали умеренную боль в груди, небольшую одышку и кашель, повышение температуры тела. В связи с отсутствием сообщения с крупным бронхом и поэтому поступлением небольшого количества воздуха с инфицированным содержимым каверны процесс обычно локализовался в зоне прорыва с формированием ограниченного пиопневмоторакса. Стертая форма имела место у 6 (10,5%) больных при прорыве небольшого деструктивного очага в ограниченную спайками плевральную полость. Обычно перфорация происходила незаметно для больного. И лишь внимательный расспрос позволял установить особенности его состояния, а рентгеновское обследование - диагностировать ограниченный туберкулезный пиопневмоторакс. В двух случаях при спаечном процессе, разграничившем плевральную полость на несколько частично изолированных камер, наблюдали многокамерный туберкулезный пиопневмоторакс. Диагностировать туберкулезный пиопневмоторакс, даже при ограниченных его формах, в большинстве случаев нетрудно. Следует помнить о возможности развития этой патологии при деструктивном туберкулезе легких, особенно при «разрушенном легком», казеозной пневмонии, внимательно следить за изменениями общего состояния больного, физикальных данных, своевременно выполнять лабораторные и рентгенологические исследования. Рентгеновский метод исследования является ведущим в диагностике пио-пневмоторакса, т. к. позволяет определять размеры гемиторакса, легкого, смещение средостения в больную сторону и горизонтальный уровень экссудата в плевральной полости, его перемещение при изменении положения тела (рис. 1, с. 4 вклейки). Обычно форма плевральной полости при пиопневмотораксе зависела от количества поступивших в нее казеозных масс и воздуха, эластических свойств легочной ткани, а также от наличия или отсутствия спаек, удерживающих легкое от полного спадания. Наличие перечисленных условий нередко можно установить с помощью ультразвуковой диагностики (рис. 2, с. 4 вклейки). Плевральная жидкость, полученная при пункции плевральной полости или через дренаж, была мутной и имела гнойный характер. Лабораторное исследование подтверждало, что это экссудат с разнообразным клеточным составом, хотя чаще обнаруживали нейтрофилы, моноциты, лимфоциты. Нейтрофилез плеврального экссудата достигал 80-90% и выше. В ходе санации остаточной плевральной полости изменялся цвет плевральной жидкости в сторону увеличения прозрачности, уменьшалось количество в ней нейтрофилов. Опыт диагностики туберкулезного пиопневмоторакса и туберкулезной эмпиемы плевры, лечения таких больных позволил провести систематизацию диагностических мероприятий и представить их в виде алгоритма определения последовательности действий, использования технологий, обладающих наибольшей информативностью (рис. 3). Алгоритм диагностического процесса предусматривает следующую последовательность мероприятий: уточняется источник заражения туберкулезом; обращается внимание на такие особенности жалоб, как боли и ощущения тяжести в груди на стороне патологического процесса; кашель с мокротой; кровохарканье; одышку, в т. ч. в покое, лихорадку. Выполняются исследования: рентгенография, по показаниям томография органов грудной полости, а при необходимости КТ органов грудной полости, УЗИ плевральных полостей; микроскопия мокроты (окраска мазка по Цилю-Нильсену); пункция плевральной полости, биопсия плевры с морфологическим и цитологическим исследованием полученного биоптата; бактериологическое исследование плеврального содержимого и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР); торакоскопия (видеоторакоскопия) с биопсией плевры и морфологическое исследование биоптата; бронхоскопия, цитологическое, бактериологическое и ПЦР-исследование бронхиального содержимого; проба Манту с 2 ТЕ. При подозрении на туберкулезный характер пиопневмоторакса на первый план должны выходить инвазивные методы получения материала для морфологической верификации, среди которых наиболее информативными являются пункционная, торакоскопическая (видеоторакоскопическая) и открытая биопсия плевры. Комплексное лечение больных туберкулезным пиопневмотораксом состояло в мероприятиях, направленных на санацию гнойной полости, полноценной этиотропной и патогенетической терапии, интенсивной коррекции синдромных нарушений гомеостаза. Общее лечение больных туберкулезным пиопневмотораксом, особенно в острой форме, было строго патогенетическим, включающим следующие направления: детоксикационную терапию; коррекцию белковых, волемических и электролитных нарушений; антибактериальное лечение антибиотиками специфического и по показаниям широкого спектра действия; коррекцию иммунных расстройств; уменьшение дыхательной недостаточности; общеукрепляющее и симптоматическое лечение, в т. ч. УФО-облучение крови, гипербарическую оксигенацию, фитотерапию. При туберкулезном пиопневмотораксе, особенно при прогрессирующем его течении, сразу же после диагностической пункции дренировали плевральную полость. Оптимальным вариантом считаем проведение видеоторакоскопии, позволяющей уточнить характер и стадию воспалительного процесса, удалить плевральное содержимое, получить биоптаты; выполнить закрытое дренирование плевральной полости с введением в нее экстракорпорально стимулированных фагоцитов; провести локальную фибринолитическую терапию. Выбор метода санации плевральной полости зависел от степени деструкции легкого, наличия и характера бронхоплеврального сообщения, распространенности и локализации пиопневмоторакса, резистентности МБТ к химиопрепаратам, срока заболевания и особенностей его клинического течения. Во всех случаях коллапса при попытке расправить легкое при бронхиальных сообщениях применяли временную окклюзию дренирующего бронха. В 57,9% случаев она была эффективна, удалось расправить легкое и ликвидировать пиопневмоторакс (табл. 5). Показанием к хирургическому лечению туберкулезного пиопневмоторакса служила безуспешность активных консервативных мероприятий с закрытым дренированием и активной аспирацией плеврального содержимого в комбинации с туберкулостатической терапией. Пневмонэктомия выполнена 9 (15,8%) больным ввиду разрушения всего легкого. В 2 случаях применили принцип этапного лечения в виде открытого дренирования, санации гнойной полости и только после стабилизации процесса радикальную операцию - пневмонэктомию. Показаниями к открытому дренированию плевральной полости при туберкулезном пиопневмотораксе являются: - прогрессирующий, септический характер течения туберкулезного пиопневмоторакса с флегмоной грудной стенки, гнойным хондритом и остеомиелитом ребер с затяжным его течением; - продолжающийся гнойный процесс в плевральной полости с бронхоплевральным свищом, не позволяющим очистить полость от гноя и уменьшить влияние гнойной инфекции; - тяжелое состояние ослабленного, крайне истощенного больного с бронхоплевральным свищом, как подготовительный этап к радикальному оперативному вмешательству. Операция открытого дренирования плевральной полости при пиопневмотораксе позволила добиться быстрой детоксикации организма и санации гнойной полости. У тяжелобольных с прогрессирующим течением распространенного деструктивного туберкулеза, осложненного пиопневмотораксом с затяжным его течением, следует использовать торакостомию (рис. 4-6, с. 4 вклейки). В основе лечебного эффекта при открытом дренировании гнойной плевральной полости находятся несколько факторов: 1) изменение биологических условий в очаге воспаления; 2) уменьшение специфической интоксикации в связи с оттоком отделяемого в повязку; 3) специфическое воздействие на флору антибиотиков и антисептиков; 4) систематический бактерио- и цитологический контроль отделяемого из гнойной полости; 5) визуальный контроль за течением воспалительного процесса и возможность вмешательства в него при различных ситуациях. У 15 (26,3%) больных пиопневмоторакс трансформировался в хроническую туберкулезную эмпиему плевры. Больным после санации полости эмпиемы выполнены органосохраняющие операции в виде плеврэктомии, декортикации легкого. Из них в 4 (7%) случаях органосохраняющие операции дополнили одномоментной резекцией легкого. Все больные выздоровели. Специфическую антибактериальную терапию назначали в зависимости от чувствительности МБТ к химиопрепаратам и переносимости их больными. В нее входили 4-5 химиопрепаратов, которые вводили внутривенно и лимфотропно на фоне дезинтоксикационного, общеукрепляющего и симптоматического лечения. В дополнение к специфической химиотерапии назначали не менее двух антибиотиков широкого спектра действия и противогрибковых препаратов. К стандартной детоксикационной терапии добавляли внутривенное или внутриплевральное введение раствора натрия гипохлорита. По показаниям выполняли операции гемосорбции и плазмафереза. Инфузионную терапию, эфферентные методы детоксикации продолжали до нормализации общего состояния больных. Многообразие легочно-плевральной патологии, учет формы воспалительного процесса, анатомических изменений плевральной полости при пиопневмотораксе, бронхиальных свищей требовали строгой индивидуализации в выборе сроков оперативного лечения, его характера и объема. Нами разработана схема рационального лечения туберкулезного пиопневмоторакса, с обеспечением преемственности между различными методами его ликвидации. Принцип такой преемственности можно представить в следующей последовательности лечебных мероприятий. 1. Консервативная этиотропная комбинированная противотуберкулезная терапия (полихимиотерапия) с назначением не менее двух антибиотиков широкого спектра действия и противогрибковых препаратов. 2. Патогенетическая терапия в сочетании со средствами детоксикации, десенсибилизации и общеукрепляющего лечения. 3. Хирургическое лечение: - местное воздействие на туберкулезный пиопневмоторакс с помощью пункций с применением протеаз, антибиотиков и антисептиков; - закрытое дренирование с активной аспирацией плеврального содержимого (при отсутствии бронхоплеврального свища); - закрытое дренирование с активной аспирацией плеврального содержимого с временной окклюзией дренирующего бронха (при наличии бронхиального свища); - закрытое дренирование с пассивной аспирацией плеврального содержимого; - открытое дренирование пиопневмоторакса (при прогрессировании процесса), промывание полости антисептиками с антибиотиками; применение УФО, ультразвукового и лазерного облучения, антибиотиков, протеолитических ферментов; тампонада салфетками с мазями на водорастворимой основе; - радикальное оперативное вмешательство (по показаниям): плеврэктомия, декортикация легкого, в т. ч. с его резекцией, пневмонэктомия. Наши наблюдения свидетельствуют, что ранняя диагностика, немедленный перевод больных пиопневмотораксом в специализированные фтизиохирургические стационары и дифференцированный подход к выбору метода лечения обусловливают хорошие результаты лечения.

About the authors

V. K Polyanskiy

G. G Savitskiy

Email: savitskiygg@mail.ru

References

Supplementary files