Evaluation of the effectiveness of vaccination against typhoid fever in an endemic region

Full Text

Брюшной тиф [БТ] является антропо- нозной кишечной инфекцией, вызываемой бактерией Salmonella enterica subsp. enterica серотип Typhi (S.Typhi) [7]. Заболевание продолжает оставаться серьезной проблемой мирового здравоохранения, в первую очередь в странах Азии и Африки [10]. В начале XXI в. заболеваемость БТ в мире оценивалась в 17-21 млн случаев ежегодно, из которых 200-600 тыс. заканчивались летальным исходом [12]. При этом данные, скорректированные с учетом низкой чувствительности метода исследования гемокультуры для подтверждения диагноза, свидетельствуют о еще большем числе заболевших - 26,9 млн случаев БТ в мире (с колебаниями от 18,3 до 35,7 млн случаев) [9]. Проведенные эпидемиологические исследования, направленные на оценку рисков заражения БТ при посещении регионов с разными уровнями заболеваемости, позволили выделить три категории стран: с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости и, соответственно, таким же риском заражения. Так, ряд стран Средней Азии - Афганистан, Таджикистан, Узбекистан, Киргизия - включены в т. н. «брюшнотифозный пояс» [11]. В 2015 г. в Российской Федерации зарегистрировано 29 случаев заболевания БТ. По сравнению с аналогичным периодом 2014 г. отмечен рост заболеваемости в 2,4 раза, а экономическая значимость тифо-паратифозных заболеваний в России оценена в 8238,3 тыс. руб. [6]. Факторами, определяющими возможность заноса данной инфекции на территорию России и значимость БТ для ее населения, являются: - значительное количество россиян, выезжающих в эндемичные по БТ регионы, а также граждан других государств, прибывающих в Россию из подобных регионов (например, трудовые мигранты из Средней Азии, туристы из Африки, Индии, Юго-Восточной Азии и др.); - отсутствие обязательной вакцинации против БТ указанных выше групп граждан; - ограниченность эффективности имеющихся брюшнотифозных вакцин; - рост резистентности возбудителя к применяемым для лечения антимикробным препаратам; - снижение эпидемиологической настороженности медицинских работников в отношении БТ. Совокупность указанных факторов позволяет предположить, что число случаев заболевания БТ среди российских граждан будет иметь тенденцию к увеличению, а их лечение станет сложнее и дороже [3]. Санитарно-эпидемиологическое благополучие по БТ в Российской Федерации на протяжении последних десятилетий обусловило снижение настороженности в отношении этой инфекции [6, 8], чем в определенной степени объясняются подъемы уровня заболеваемости ею в начале XXI в. Проявления эпидемического процесса определялись уровнем санитарно-коммунального благоустройства и санитарно-техническим состоянием эпидемически значимых объектов, а также образом жизни особых социальных групп населения и миграционными процессами [3]. В диагностике БТ «классические» (культуральные) бактериологические методы, направленные на выделение возбудителя в биологическом материале, трудоемки, дорогостоящи, не всегда доступны и эффективны. Применение антимикробных препаратов для этиотропной терапии БТ в целом, с одной стороны, позволило снизить летальность, с другой - осложнило лабораторную диагностику заболевания. Как свидетельствуют данные анализа эффективности бактериологической диагностики, проведенного в ходе расследования очагов заболеваний БТ, нередко забор материала для лабораторного исследования осуществляется на фоне уже назначенной антибиотикотерапии. Этот факт определяет необходимость тщательнее подходить к выбору метода диагностики, отбора исследуемого материала и техники исследования [1]. Традиционно обследование пациентов с БТ включает также и серологические методы, из которых основным является реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). В отличие от определения O- и H-антител при выполнении РНГА, применяемого для диагностики заболевания БТ, в т. ч. и ретроспективной (у реконвалесцентов) [4], выявление Vi-антител не имеет достаточной диагностической ценности [8]. Обусловлено это большой частотой положительных реакций у больных, перенесших другие сальмонеллезы, а также ложноположительными реакциями [10]. Определение Vi-антител является практически и экономически эффективным способом скрининга т. н. «бактерионосителей» S. Typhi. Однако количество опубликованных результатов исследований ограничено [13] и не находит должного обсуждения в научной литературе. Отсутствуют данные исследований по изучению состояния Vi-антител у лиц, вакцинированных против БТ. Цель исследования Определение эффективности вакцинации против БТ на эндемичной территории российских военнослужащих и гражданского персонала, в т. ч. относящихся к декретированному контингенту. Для достижения цели: - проанализирована заболеваемость БТ российских военнослужащих в Республике Таджикистан за период 1996-2011 гг.; - определены скорость формирования и длительность сохранения защитного титра антител против БТ после вакцинации российских военнослужащих препаратом «Вианвак»; - изучена иммунологическая защищенность персонала, занятого продовольственным и хозяйственно-бытовым обеспечением российских воинских частей в Таджикистане. Материал и методы Проведено открытое контролируемое рандомизированное исследование групп военнослужащих и гражданского персонала ВС РФ в соответствии с действующими отечественными и международными нормативно-правовыми актами. В 1-ю группу вошли 376 проходящих службу в Таджикистане российских военнослужащих, вакцинированных против БТ по схеме в соответствии с инструкцией к препарату «Вианвак»; из них 302 - военнослужащие по призыву в возрасте 18,4±0,6 года и 74 - военнослужащие по контракту в возрасте 20,4± 0,9 года. Во 2-ю группу включили 83 военнослужащих, относящихся к т. н. «декретированной» группе (работники питания и водоснабжения), в возрасте 21,8±2,5 года, вакцинированных против БТ по схеме в соответствии с инструкцией к препарату. В 3-ю (контрольную) группу включили 45 лиц гражданского персонала ВС РФ из числа местных жителей, занятых на объектах питания и водоснабжения, которым вакцинация против БТ не проводилась. Группу составили 19 мужчин в возрасте 26±2,9 года и 26 женщин в возрасте 29±4,7 года. Для выявления специфических Vi-антител к S.Typhi у всех обследованных была исследована сыворотка крови в РНГА в соответствии с действующими правилами [7]. С целью анализа уровня заболеваемости и эффективности вакцинации изучены документы медицинского учета и отчетности, результаты лабораторных исследований. Результаты и обсуждение Установлено, что после резкого подъема заболеваемости в Таджикистане в 1996-1998 гг., вызванного крупнейшей за последние десятилетия эпидемией антибиотикорезистентного БТ, в последующем (с 1996 по 2011 г.) уровень заболеваемости этой инфекцией среди российских военнослужащих в этом регионе постепенно снижался и стабилизировался на низких уровнях - с 54,3 в 1997 г. до 0,4‰ в 2011 г. (рис. 1). Данные о снижении заболеваемости в многолетней динамике, положительных изменениях во внутригодовой динамике заболеваемости (рис. 2), а также результаты анализа изученных документов медицинского учета и отчетности свидетельствуют об эффективной профилактической и противоэпидемической работе по предотвращению заболеваний брюшным тифом в российских воинских частях, дислоцированных в Таджикистане, и предупреждению заноса этой инфекции их военнослужащими на территорию России. При оценке иммунологической эффективности препарата «Вианвак» серопозитивными среди вакцинированных считались лица с уровнем Vi-антител в титре от 1:10. Принятая норма не регламентирована требованиями документов и определена методом экспертных оценок, основанных на личном опыте специалистов, данных отечественных и зарубежных исследователей, результатах прецедентного применения руководящих документов по исследованию коллективного иммунитета. Специфические антитела к S. Typhi определяли методом РНГА однократно. Установлено (см. рис. 3), что уже через 0,5-1 мес после вакцинации у 65,2±5,56% привитых (p<0,05) развивался иммунный ответ, а максимальное число лиц - 74,3±3,09% (р<0,001) с защитным титром антител к БТ было достигнуто через 3 мес. Спустя 8-9 мес антитела к БТ в защитном титре обнаруживались лишь у 33,0±5,01% (р<0,05) от числа привитых военнослужащих. Достоверных различий скорости накопления, длительности сохранения защитного титра антител у военнослужащих в зависимости от категории военноcлужащих (по призыву/по контракту) или возраста не наблюдалось. Для оценки иммунологической защищенности декретированного контингента исследовали пробы сыворотки крови 128 военнослужащих и гражданского персонала ВС РФ. Из них иммунизированы (без учета сроков вакцинации) препаратом «Вианвак» 83 человека (российские военнослужащие) (табл. 1), 45 - не вакцинированы (гражданский персонал ВС РФ из числа местного населения) (табл. 2). Среди вакцинированных военнослужащих доля серонегативных составила 45,78±5,47% (р>0,05), а у серопозитивных преобладал уровень Vi-антител в титрах от 1:10 до 1:40 (84,44±5,4%, р<0,001). Из приведенных данных следует, что 46% вакцинированного персонала из числа декретированного контингента не имели «защитного» титра антител против БТ. Аналогичные результаты получены при исследовании невакцинированного персонала (табл. 2). Vi-антитела обнаружены у 57,8±7,36% (р>0,05) от числа обследованных. Преобладал уровень Vi-антител в титре 1:80 (53,85±9,78%, р>0,05). Приведенные данные свидетельствуют, что 42% непривитого гражданского персонала не защищены против БТ. Принимая во внимание мнение ряда авторов, что Vi-антитела у непривитых лиц обнаруживаются при персистенции S. Typhi в организме [10], следует, что более половины (57,8%) персонала декретированной категории нуждались в дополнительных исследованиях на бактерионосительство S. Typhi. Таким образом, эпидемиологическое благополучие по БТ определяется, наряду с обеспечением доброкачественными, безопасными в эпидемиологическом отношении водоснабжением и питанием, состоянием иммунитета против БТ лиц, относящихся к отдельным категориям работников. Иммунологические критерии оценки степени защищенности лиц, вакцинированных против БТ, требуют дальнейшего изучения и нормирования. В Ы В О Д Ы 1. В результате осуществления комплекса превентивных мер, включающего полный охват иммунизацией против БТ, достигнуты значительные успехи в снижении уровня заболеваемости российских военнослужащих, находящихся в Таджикистане. Вместе с тем регистрируются единичные случаи заболевания БТ, в т. ч. среди привитых военнослужащих. 2. Эффективность вакцинации иммунобиологическим препаратом «Вианвак» не позволяет добиться достаточной защищенности контингента от БТ на протяжении заявленного производителем периода (ревакцинации проводятся по показаниям через каждые 3 года). 3. Иммунологическая защищенность персонала из числа военнослужащих, занятых продовольственным и хозяйственно-бытовым обеспечением российских воинских частей в Таджикистане, не отличается от защищенности военнослужащих линейных подразделений. 4. Использование брюшнотифозных вакцин представляет актуальность для противоэпидемической защиты войск и требует дальнейшего изучения и обсуждения. 5. Целесообразно проведение дополнительных исследований для нормирования допустимых показателей титров антител, обеспечивающих защиту от брюшного тифа, а также определения ценности РНГА как диагностического метода в отношении контингента, вакцинированного против БТ.

About the authors

N. N Ratnikov

V. G Akimkin

I. I Azarov

A. N Kovalenko

References

Supplementary files