Possibilities of pharmacotherapy of diabetes acute complications when delivering urgent and emergency aid

Full Text

В настоящее время сахарный диабет (СД) входит в число наиболее распространенных заболеваний в мире. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), уровень заболеваемости этой патологией в 2014 г. составил 9% среди взрослого населения [15]. В Российской Федерации отмечаются аналогичные показатели - с 2000 по 2014 г. численность страдающих СД увеличилась в 1,8 раза. По данным Государственного регистра больных СД, на январь 2015 г. в РФ насчитывалось около 4,1 млн пациентов с этой патологией (по обращаемости в лечебно-профилактические организации), из них 3,7 млн с СД 2 типа. При этом серьезные осложнения наблюдаются более чем у 80% лиц с СД. Вместе с тем результаты контрольно-эпидемиологических исследований за период с 2002 по 2010 г. показывают, что численность страдающих СД в России в 3-4 раза превышает официально зарегистрированную и достигает 9-10 млн человек (около 7% населения) [1, 3, 10]. Медико-социальная значимость указанной патологии обусловлена влиянием на продолжительность и качество жизни пациентов как самого СД, так и вызываемых им осложнений, спектр которых достаточно широк [6]. При этом СД может приводить не только к инвалидизации, но и к преждевременной смерти пациента. По данным ВОЗ, СД сейчас занимает восьмое место среди ведущих причин смерти в мире, и по прогнозам оно станет седьмым к 2030 г. В структуре смертности от неинфекционных заболеваний СД находится на четвертом месте - ежегодно от него умирает более 1,5 млн человек. Пациентам с СД, как правило, пожизненно назначаются дорогостоящие противодиабетические лекарственные средства (ЛС), им в 2 раза чаще требуется госпитализация, чем людям того же возраста, у которых отсутствует данная патология [15, 16]. Такая же тенденция характерна и для военного здравоохранения России. Изучение динамики показателей заболеваемости военнослужащих по данным медицинских отчетов о состоянии здоровья личного состава и деятельности медицинской службы Вооруженных Сил РФ с 2009 по 2013 г. выявило, что ряд показателей МКБ-10 по группе «Сахарный диабет» класса IV «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» имеют тенденцию к росту. Обращаемость только военнослужащих за медицинской помощью по данной группе увеличилась за это время на 18,6% - с 1,56 до 1,85‰, причем первичная обращаемость, характеризующая случаи новых, ранее не зарегистрированных заболеваний, сразу на 80% - с 0,4 до 0,72‰. Усиливается отрицательное влияние роста заболеваемости СД на возможность выполнения военнослужащими профессиональнных обязанностей - относительное количество случаев трудопотерь по данной группе увеличилось на 50%, а для случаев оказания стационарной помощи еще больше - на 64%. Госпитализированная заболеваемость выросла на 56% - с 0,5‰ до 0,78‰. При этом наблюдается рост числа случаев возникновения осложнений СД, требующих оказания экстренной и неотложной медицинской помощи, в т. ч. и в войсковом звене медицинской службы ВС. Все специфические осложнения данного заболевания традиционно разделяются на острые и хронические. К острым осложнениям СД в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД (далее - Алгоритмы) относятся: диабетический кетоацидоз (ДКА), или диабетическая кетоацидотическая кома, гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС), молочнокислый ацидоз, или лактат-ацидоз (ЛА), гипогликемия и гипогликемическая кома [1]. Указанные состояния развиваются достаточно быстро и, соответственно, требуют незамедлительного оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, поскольку могут привести к летальному исходу. Например, смертность от ДКА среди пациентов до 60 лет составляет 5-15%, а в более старшем возрасте - 20%. При этом среди острых осложнений эндокринных болезней наиболее распространенным является ДКА, который чаще развивается у больных СД 1 типа: от 5 до 20 случаев на 1000 больных в год. Летальность от кетоацидотической комы у пациентов с СД 1 типа достигает 40% [2, 12]. ГГС наблюдается преимущественно у пожилых людей с СД 2 типа и характеризуется более тяжелым течением, однако встречается в 10 раз реже, чем ДКА. Гиперосмолярная кома составляет 5-10% всех гипергликемических ком, летальность от нее достигает 30%, при тяжелых сопутствующих заболеваниях - 70% [12]. В настоящее время ЛА у пациентов с СД - это редкая патология. В последние годы частота его развития при лечении препаратами метформина в разных странах составляет от 0,027 до 0,053 случая на 1000 пациентов в год. Развитие ЛА происходит довольно быстро, от появления первых симптомов до терминального состояния обычно проходит несколько часов. Летальность при данной патологии достигает 45-50% [7, 17]. Распространенность гипогликемий в целом имеет достаточно высокие показатели, однако тяжелые гипогликемии занимают лишь 3-4% в структуре летальности при СД. В общей популяции пациентов их частота возрастает с увеличением стажа заболевания. Распространенность тяжелых гипогликемий у пациентов с СД 1 типа составляет 30-40% в год [11]. Характеристика острых осложнений СД и дифференциальная оценка направлений их фармакотерапии представлены в табл. 1. Сведения о фармакотерапии острых осложнений СД представлены в рекомендациях ВОЗ (2011, 2013), Международной диабетической федерации (IDF, 2011, 2012, 2013), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2014), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2012), а также в отчетах о результатах завершенных международных (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS и др.) и отечественных рандомизированных клинических испытаний ЛС у пациентов с СД. В настоящее время в РФ установлен только стандарт скорой медицинской помощи при гипергликемической коме (далее - Стандарт) [9]. Для войскового звена медицинской службы ВС номенклатура ЛС установлена Нормами снабжения медицинским имуществом соединений, воинских частей и организаций ВС РФ на мирное время (далее - Нормы МИ) и формулярным списком № 1 Формуляра ЛС медицинской службы ВС РФ 5-го изд. (далее - Формуляр ЛС). Нормы МИ предназначены для определения штатно-табельной потребности в медицинском имуществе текущего обеспечения соединений, воинских частей и организаций ВС РФ при проведении мероприятий по медицинскому обеспечению личного состава воинских частей в мирное время [8]. Формуляр ЛС устанавливает перечень ЛС, обеспечивающих приоритетные потребности военного здравоохранения, а также предназначен для регулирования деятельности по обеспечению ЛС медицинских организаций и подразделений ВС, для определения номенклатуры ЛС при организации и проведении централизованных и децентрализованных закупок [14]. Сведения о фармакотерапии основных заболеваний, подлежащих лечению в войсковом звене медицинской службы ВС в мирное время, и характеристика используемых для этого ЛС представлены в Фармакотерапевтическом справочнике ЛС (далее - Справочник) [13]. В указанных нормативных правовых актах и служебных документах установлена номенклатура ЛС, используемых в т. ч. и для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи при острых осложнениях СД. Сравнительная характеристика использования ЛС для купирования острых осложнений СД, представленных в Нормах МИ, Формуляре ЛС (формулярный список № 1), Справочнике, Стандарте и Алгоритмах, представлена в табл. 2. В Алгоритмах представлено описание основных компонентов лечения всех острых осложнений СД, однако сведения о фармакотерапии носят весьма общий характер. Так, при указании высокой вероятности инфекций как причины ДКА рекомендовано применение антибиотиков широкого спектра действия без уточнения наименований ЛС. Также не раскрывается номенклатура коллоидных плазмозаменителей, рекомендуемых к использованию при гиповолемии. Кроме того, представленная в Алгоритмах фармакотерапия не отражает в достаточном объеме специфику оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам с острыми осложнениями СД. В свою очередь, в Стандарт включены миорелаксанты периферического действия (пипекурония бромид, суксаметония йодид, суксаметония хлорид), применяющиеся для отключения спонтанного дыхания при интрахеальной интубации; М-холинолитики (атропин), используемые для устранения бронхо- и ларингоспазма и устранения возникающей при ГГС брадикардии; антигистаминные ЛС (дифенгидрамин), предупреждающие сенсибилизацию тучных клеток и возникновение аллергических реакций при устранении гиповолемического шока с помощью коллоидных плазмозаменителей. Особенностью клиники ГГС является полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи, гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), в связи с чем в Стандарт также включен диазепам, обладающий транквилизирующим, анксиолитическим и миорелаксирующим действием. Справочник содержит номенклатуру ЛС, применяющихся для фармакотерапии гипергликемической комы и ДКА, составленную на основании Стандарта и рекомендаций главных медицинских специалистов Министерства обороны РФ. Рассматривая возможности фармакотерапии острых осложнений СД в войсковом звене медицинской службы ВС, следует отметить, что формулярный список № 1 включает полный перечень ЛС в необходимых лекарственных формах и дозировках, которые используются для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи, позволяющих: - устранить инсулиновую недостаточность (инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]: 100 ЕД для инъекций по 10 мл во флаконе); - устранить дегидратацию и гиповолемию (натрия хлорид: 0,9% раствор и растворы различной дозировки для инфузий по 500 мл, 0,9% раствор для инъекций по 10 мл в ампуле; декстроза: 5% раствор для инфузий по 400 мл; препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты); - восстановить электролитный баланс и кислотно-щелочной состав, устранить гипоксию (калия хлорид: растворы для инфузий, инъекций различной дозировки; магния сульфат: 25% раствор для инъекций по 10 мл в ампуле; натрия гидрокарбонат: 4% раствор для инфузий во флаконах по 200 мл; кислород: газы различного объема сжатые газообразные); - осуществлять лечение сопутствующих заболеваний и состояний (азитромицин: капсулы 0,25 по 6 штук в упаковке, лиофилизаты различной дозировки для приготовления раствора для инфузий; цефазолин: порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г для инъекций во флаконе; цефотаксим: порошок для приготовления раствора для инъекций 1 г для инъекций во флаконе; цефтриаксон: порошки различной дозировки для приготовления раствора для инъекций; гепарин натрия: раствор для инъекций 5000 ЕД в 1 мл по 5 мл во флаконе; атропин: 0,1% раствор для инъекций по 1 мл в ампуле; диазепам: 0,5% раствор для инъекций по 2 мл в ампуле, таблетки 0,005 г по 20 штук в упаковке; дифенгидрамин: 1% раствор для инъекций по 1 мл в ампуле, таблетки 0,05 г по 10 штук в упаковке; пипекурония бромид: лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения, 4 мг (в комплекте с растворителем - натрия хлорида раствор 0,9%); суксаметония йодид: 2% раствор для инъекций по 5 мл в ампуле; суксаметония хлорид: растворы различной дозировки для инъекций); - восстановить нормальный уровень гликемии (инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]: 100 ЕД для инъекций по 10 мл во флаконе; декстроза: 5% раствор для инфузий по 400 мл, 40% раствор для инъекций по 10 мл в ампуле); - уменьшить образование лактата (инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]: 100 ЕД для инъекций по 10 мл во флаконе; декстроза: 5% раствор для инфузий по 400 мл); - вывести из организма лактат и метформин (активированный уголь: таблетки 0,25 г по 10 штук в упаковке). Для оказания первой помощи и первичной медико-санитарной помощи в экстренной и неотложной формах в ВС используются аптечки первой помощи (АПП), шкафы и сумки экстренной и неотложной медицинской помощи (ШНП и сумки НП) [4, 5]. Использование ШНП при острых осложнениях СД позволяет оказывать медицинскую помощь в экстренной и неотложной формах в достаточном объеме. ШНП врачебный и фельдшерский содержат необходимую номенклатуру ЛС, позволяющую оказать своевременную и качественную медицинскую помощь при ДКА, ГГС, ЛА и гипогликемии (гипогликемической коме). Сумки НП содержат 40% раствор декстрозы, который может быть использован при оказании медицинской помощи при гипогликемии и гипогликемической коме. При других острых осложнениях СД входящие в состав сумок НП ЛС могут применятся только для терапии некоторых сопутствующих состояний, частичного восстановления электролитного баланса, усиления выведения из организма лактата и метформина. Номенклатура ЛС для фармакотерапии острых осложнений СД, включенных в ШНП и сумки НП, представлена в табл. 3. Таким образом, в отдельных медицинских батальонах, отдельных медицинских отрядах и медицинских ротах соединений, а также в медицинских пунктах воинских частей может быть оказана в достаточном объеме медицинская помощь пациенту с сахарным диабетом при возникновении острых осложнений.

About the authors

Yu. V Miroshnichenko

Email: miryv61@gmail.com

Yu. Sh Khalimov

M. P Shcherba

I. V Klochkova

A. V Merkulov

D. N Borisov

References

Supplementary files