Acute cholangitis in interstenosis space accompanied by two-component unit of the main bile duct

Full Text

Эндопротезирование желчных протоков является распространенным способом паллиативного лечения механической желтухи [5]. Постинтервенционные осложнения данного метода внутреннего дренирования, связанные с несостоятельностью стентов на фоне их деформации или дислокации описаны достаточно подробно [1, 2, 6]. Основным их клиническим симптомом является прогрессирование механической желтухи, как правило, осложняющееся гнойным холангитом [3, 4]. Однако дальнейшее широкое использование эндобилиарного стентирования в анатомически нестандартных условиях (при многокомпонентных блоках - рис. 1) постепенно приносит новые данные о возможных осложнениях, в т. ч. и не сопровождающихся внутрипеченочным холестазом. Целью данной работы являлось исследование особенностей послеоперационного периода при эндоспротезировании магистральных желчных протоков по поводу их двухкомпонентного блока. Материалы и методы Под наблюдением состояло 14 пациентов, находившихся в период 2001-2014 гг. на стационарном лечении в различных гражданских медицинских учреждениях и 1409-м Военно-морском клиническом госпитале МО РФ. Критерием включения в исследование являлось наличие у пациента механической желтухи на фоне двухкомпонентного блока магистральных желчных протоков (без осложнения гнойным холангитом). Больным было выполнено эндоскопическое стентирование гепатикохоледоха по поводу механической желтухи на фоне двухкомпонентного блока (как злокачественной, так и доброкачественной этиологии), основным диагностическим признаком которого являлось существование стенозов на двух уровнях магистральных желчных протоков с дилатацией межстенотического промежутка. Нарушение желчеоттока в 4 наблюдениях было вызвано злокачественными новообразованиями головки поджелудочной железы с инфильтрацией гепатодуоденальной связки (рис. 2), в одном - склерозирующим холангитом (рис. 3), в 4 - опухолью Клацкина, в 5 - рубцовыми стенозами, из них в 2 наблюдениях стенозы сочетались с холедохолитиазом. У всех пациентов в дооперационный период подъемы температуры отсутствовали. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия проводилась дуоденоскопами «Olуmpus» и «Pentax». Использовались дугообразные и торцевые папиллотомы фирмы «Olympus». Для создания диатермирующего эффекта использовали диатермокоагуляторы «Olуmpus» UES-10. Всем пациентам перед проведением стента выполнялась эндоскопическая папиллотомия канюляционным и неканюляционным путем (в последнем случае - только предрассечение с целью разобщения устьев общего желчного и панкреатического протоков). На следующие после стентирования сутки выполнялась дуоденоскопия с целью контроля положения стента и его эффективности (оценивалась по эвакуации желчи, ее прозрачности и цвету). Для эндопротезирования использовались пластиковые стенты фирм «Olуmpus» и «Endo-flex». Результаты и обсуждение В 8 наблюдениях у пациентов в послеоперационный период отмечалось повышение температуры до 37,5-38,2 °С: - в 3 наблюдениях ежесуточно, начиная со вторых-третьих суток послеоперационного периода до 37,5-37,7 °С с подъемом в вечернее время без сопутствующих симптомов; - в 3 наблюдениях ежесуточно, начиная со вторых-третьих суток послеоперационного периода до 37,8-38 °С с началом подъема в полуденное время в сочетании с легкой или умеренной болезненностью в правом подреберье или эпигастрии (важно отметить, что утренняя температура у пациентов была в диапазоне 36,9-37,1 °С); - в 2 наблюдениях температура варьировала от 37 до 38,2 °С в течение суток с развитием выраженного болевого синдрома в эпигастрии и френикус-симптома. В связи с повышением температуры 4 пациента получали антибиотики (гентамицин и ципрофлоксацин), которые очевидного эффекта не давали. Проведенные дуоденоскопии показывали устойчивое стояние эндопротеза с поступлением по нему прозрачной золотистой желчи. Поиск источника воспаления постепенно привел к межстенотическому расширению, обнаруженному по поступлению вслед за удаляемым стентом инфицированной (темно-коричневой или зеленой непрозрачной с хлопьями) желчи, хотя по самому стенту в двенадцатиперстную кишку поступала нормальная неконцентрированная золотистая прозрачная желчь. Для подтверждения данного предположения 4 пациентам были повторно установлены стенты с боковыми перфорациями (рис. 4), обеспечивающими эвакуацию желчи из межстенотического расширения гепатикохоледоха, после чего повышение температуры прекратилось, причем в 2 наблюдениях без использования антибиотикотерапии. Данные факты указывали на наличие ограниченного проксимальным и дистальным стенозами и не дренирующегося обычным стентом (т. е. без дополнительных боковых перфораций) межстенотического пространства, являющегося замкнутым инфицированным очагом (из внутрипеченочных желчных протоков поступала золотистая прозрачная желчь). Проведение стентов с боковыми перфорациями сопровождалось значительными техническими сложностями, связанными со скручиванием и деформацией стента в области боковых перфораций с последующим нарушением магистрального желчеоттока. Это заставило перейти к проведению 2 стентов, один из которых дренировал проксимальное супрастентотическое расширение, второй - межстенотическое (рис. 5). Данный тип дренирования применен в 5 наблюдениях (во всех случаях повышение температуры в послеоперационный период или вовсе не возникало, или в течение двух суток купировалось). В 3 наблюдениях в проксимальное супрастенотическое расширение проводили 2 стента (рис. 6). Межстенотическое расширение специально не дренировалось, поскольку пространства между стентами было достаточно для эвакуации желчи из межстенотического расширения в двенадцатиперстную кишку. Важно отметить, что клинически наиболее выраженные наблюдения имели место у пациентов с конкрементами в межстенотическом расширении, одномоментно удалить которые не представлялось возможным (рис. 7), и стентирование применялось как способ купирования механической желтухи до окончательной санации желчных протоков и бужирования стенозов. В Ы В О Д Межстенотическое расширение магистральных желчных протоков с двухкомпонентным их блоком может служить источником локального холангита, протекающего без механической желтухи или на фоне ее купирования в результате дренирования печеночных желчных протоков стентами. Профилактика этого осложнения осуществляется путем отдельного дренирования межстенотического пространства эндопротезом или проведением в проксимальное супрастенотическое расширение двух и более стентов. Боковые перфорации стента на уровне межстенотического расширения приводят к его несостоятельности из-за скручивания или перегиба.

About the authors

V. V Yurchenko

Email: yurchenkovld@mail.ru

References

Supplementary files