Experience of surgical care administration to patients with closed abdominal trauma, serving on the ships of the Navy.

Full Text

Современный этап строительства и развития Военно-морского флота (ВМФ) характеризуется реализацией долгосрочной программы военного кораблестроения ВМФ Российской Федерации на период до 2050 г., значительной интенсификацией боевой подготовки и боевой службы кораблей [7]. Особое значение мы придаем системе медицинского обеспечения одиночных кораблей и корабельных группировок ВМФ в дальней морской зоне и океанских районах, в т. ч. - вопросам организации оказания хирургической помощи в море. Важно отметить, что частота закрытой травмы органов брюшной полости за последние 10 лет выросла более чем в 2 раза и в настоящее время составляет 1 случай на 2,5 тыс. участников похода. В целом закрытая травма составляет 6,2% от числа всех травм с летальными исходами, из них почти половина пострадавших (45,7%) умирают на догоспитальном этапе [3]. Успех операции прежде всего зависит от срока ее проведения: прооперированные в течение 2 ч после травмы выздоравливают в 90% случаев, 4 ч - 67%, 12 ч - 25% [8, 9]. По данным кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (ВМедА), летальность среди пострадавших с повреждением внутренних органов брюшной полости, поступивших на госпитальный этап в течение 3 ч, составляет 16%, а среди доставленных через 6 ч и более - 34% [2]. Установлено, что проведение хирургического вмешательства на корабле в море по неотложным показаниям в 85% случаев выполняется в сроки 10-12 ч, а при использовании сил и средств медицинских служб других тактических групп соединения сроки резко возрастают (в течение 24 ч выполняется 22% вмешательств, в течение 48 ч и более - 78% хирургических операций) [1]. Определение путей совершенствования организации хирургической помощи плавающему составу кораблей ВМФ России должно осуществляться на основе анализа опыта медицинского обеспечения кораблей ВМФ Советского Союза с учетом новых условий. В 1970-1980-е годы хирургическая помощь больным и пострадавшим оказывалась преимущественно на кораблях штатной медицинской службой (табл. 1) [5]. В работе С.А.Тетдоева «Оказание медицинской помощи на кораблях ВМФ при ранениях и закрытых повреждениях живота» (1987) дан анализ результатов оказания хирургической помощи на кораблях ВМФ в период с 1973 по 1985 г. [6]. Частота данной хирургической патологии составляла 1 случай на 5-7 тыс. участников похода. Всего за указанный период на кораблях, выполнявших задачи боевой подготовки в море, было зарегистрировано 47 случаев закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов. В работе представлен анализ оказания хирургической помощи 31 пациенту. Так, установлено, что все больные были осмотрены в сроки не позднее 3 ч с момента получения травмы. Из них 23 пострадавших (74%) - в течение 30 мин, 5 (16%) - через 1 ч, 3 (10%) - через 3 ч. Из всех пациентов с повреждениями органов брюшной полости правильный диагноз был установлен корабельными врачами у 8 человек (25,8%). Один пострадавший умер во время проведения реанимационных мероприятий. Оперативные вмешательства у 30 пациентов были выполнены в сроки от 2 до 16 ч после травмы (в среднем через 9,0±3,1 ч), в т. ч. у 22 больных с внутрибрюшным кровотечением - в сроки от 4 до 12 ч (в среднем через 8,1±2,2 ч). Из 30 прооперированных больных умерли 6 (20%). Все они были прооперированы в среднем через 9,7±1,8 ч после получения травмы. В группе выживших больных операции выполнялись через 6,7±2,4 ч. В 4 случаях корабельными врачами под местной анестезией была выполнена диагностическая лапаротомия. У 2 пациентов при этом повреждения внутренних органов не выявлены, в 2 других случаях из-за невозможности остановить продолжающееся внутрибрюшное кровотечение больные были эвакуированы на корабли со специалистами корабельных групп специализированной медицинской помощи (КГСМП), где операции уже выполнялись под общим обезболиванием. В 19 случаях оперативные вмешательства осуществлялись специалистами КГСМП. Летальный исход был в 2 случаях (10,52%). 8 больных были эвакуированы в береговые лечебные учреждения, летальность при этом составила 50% (4 человека). Один больной был успешно прооперирован на госпитальном судне, входившем в состав корабельной группировки (табл. 2). У всех умерших имела место массивная кровопотеря, которая явилась единственной непосредственной причиной летального исхода у 3 пациентов. Внутрибрюшное кровотечение на фоне политравмы явилось основной причиной смерти в 2 случаях, еще в 2 случаях смерть наступила от инфекционных осложнений, развившихся на фоне тяжелой постгеморрагической анемии. Послеоперационные осложнения развились у 10 пострадавших (33,33%). У больных с осложненным течением послеоперационного периода оперативные вмешательства выполнялись, как правило, в поздние сроки. Так, у 7 из них (70%) предоперационный период длился от 10 до 16 ч. Анализ методики оперативных вмешательств на кораблях ВМФ Советского Союза показал, что в целом она соответствовала общепринятым принципам оперирования при повреждении органов брюшной полости. Не было выявлено существенных различий в методике оперирования хирургов военно-морского госпиталя (ВМГ), КГСМП и госпитальных судов. При ревизии брюшной полости устанавливали характер и локализацию повреждения органов. При кровотечении первоочередной задачей являлась его остановка. Необходимость эвакуации больных с кораблей на берег в госпитали, на другие корабли и суда неизбежно приводила к задержке окончательной остановки кровотечения. Ни в одном случае ранений и закрытых повреждений живота корабельными врачами не выполнялся лапароцентез с диагностическим промыванием брюшной полости. Важно отметить, что методика лапароцентеза под местной анестезией у пострадавших с внутрибрюшным кровотечением применительно к корабельным условиям была предложена преподавателем кафедры военно-морской и госпитальной хирургии ВМедА А.И.Мариевым еще в 1966 г. [4]. Однако эта манипуляция не была включена в перечень приемов, которыми должен владеть врач-хирург корабельный (Правила подготовки медицинских служб кораблей и частей ВМФ, 1976). Таким образом, летальные исходы ранений и закрытых повреждений живота на кораблях ВМФ СССР были отчасти обусловлены поздней диагностикой, неточной оценкой степени кровопотери, неприменением лапароцентеза на передовом этапе оказания медицинской помощи вследствие недостаточной хирургической подготовки корабельных врачей. По нашим данным, за период с 2004 по 2013 г. на кораблях ВМФ РФ, находившихся в море, произошло 9 случаев закрытой травмы живота с повреждением органов брюшной полости. На всех кораблях находились специалисты КГСМП или прикомандированные хирурги ВМГ и врачи-анестезиологи. На кораблях были оперированы 8 больных: 7 больных - в сроки до 6 ч с момента получения травмы, 1 больной - через 21 ч. Был эвакуирован с якорной стоянки в ВМГ 1 больной, время эвакуации составило менее одного часа. Еще 1 больной после операции был эвакуирован в иностранный госпиталь из-за отсутствия на корабле врача-анестезиолога. Послеоперационных осложнений не было, все больные выжили. Причиной такого хорошего результата, мы считаем, явилось активное использование в походах кораблей специалистов КГСМП, имевших навыки организации оказания хирургической помощи в корабельных условиях. Во всех случаях с диагностической целью применялся лапароцентез, что позволило значительно сократить время диагностического поиска. Включение в хирургическую бригаду начальника медицинской службы корабля в качестве второго хирурга позволило работать полноценной хирургической бригадой. Все операции на кораблях проводились под общим обезболиванием, что уменьшило время оперативного пособия, повысило возможности проведения полной ревизии органов брюшной полости и выполнения такой сложной хирургической операции, как спленэктомия. Включение в состав группы КГСМП врача-анестезиолога положительно сказалось и на течении послеоперационного периода у прооперированных больных. Анализ организации оказания хирургической помощи личному составу кораблей и судов ВМФ России, выполнявших задачи в дальней морской зоне и океанских районах в 2012-2013 гг., показал потребность дополнительного создания 7 групп КГСМП: на Северном флоте - 2, на Тихоокеанском - 2, на Балтийском - 1, на Черноморском флоте - 1, на Каспийской флотилии - 1. Также имеется обоснованная потребность включения в состав этих групп штатного врача-анестезиолога и фельдшера-анестезиста.

About the authors

V. V Pleskach

I. G Mosyagin

Email: mosyagin-igor@mail.ru

References

Supplementary files