Modern approaches to the study of sanitary and irretrievable losses of surgical profile in military conflicts

Full Text

Объективная информация о санитарных и безвозвратных потерях - ключ к решению проблемы совершенствования оказания хирургической помощи раненым на этапах медицинской эвакуации. Современные войны сопровождаются различными и часто весьма значительными потерями среди личного состава войск. Количество и характер данных потерь, особенности их возникновения во многом определяют загрузку и объем работы этапов медицинской эвакуации. Однако до настоящего времени нельзя утверждать, что разработанные методологические подходы к всесторонней оценке санитарных потерь в полной мере решают поставленные задачи. Это подтверждается появлением все новых публикаций по данной проблеме [2, 4, 6, 7, 11]. К сожалению, формальные показатели, характеризующие потери хирургического профиля, не являются общепринятыми в медицинской службе Вооруженных Сил Российской Федерации (ВС РФ) и существенно отличаются в отечественной и зарубежной практике медицинского обеспечения войск. Цель исследования Провести сравнительную оценку отечественных и зарубежных подходов к анализу потерь хирургического профиля в военных конфликтах, оптимизировать использование статистических материалов о боевых потерях для улучшения хирургической помощи раненым на этапах медицинской эвакуации. Материал и методы Материалами исследования явились статистические данные итоговых отчетов, обобщающих опыт оказания хирургической помощи в военных конфликтах последних десятилетий, научные труды и публикации в периодической печати наиболее авторитетных в области изучения потерь войск представителей отечественной и зарубежной военной медицины. Результаты исследования Определения и классификации общих и санитарных потерь в военных конфликтах: подход специалистов военного здравоохранения России Все потери в личном составе, понесенные войсками во время войны, принято называть общими потерями, которые подразделяются на безвозвратные и санитарные (см. рисунок). 1. Безвозвратные потери - потери убитыми (погибшими «на поле боя», т. е. не поступившими на этап медицинской эвакуации), попавшими в плен, пропавшими без вести. Определяются они как частное от деления суммы данных подгрупп на общее количество безвозвратных и санитарных потерь, выраженное в процентах. Однако даже в специальной литературе к группе безвозвратных потерь фактически относят также и умерших на этапах эвакуации, о чем свидетельствуют, к примеру, итоговые цифры потерь Советских войск в Афганистане (1979-1989 гг.): погибло - 14 427, ранено - 50 127 военнослужащих [2, 4]. 2. К санитарным потерям относят лиц, утративших боеспособность (трудоспособность) не менее чем на сутки и поступивших на этапы медицинской эвакуации (медицинские части и лечебные учреждения). Соответственно к санитарным потерям хирургического профиля относят раненых и пораженных, отвечающих определению санитарных потерь. Важными подгруппами санитарных потерь являются доля умерших от ран на этапах медицинской эвакуации (летальность среди раненых) и доля (процент) возвращенных в строй. Структура санитарных потерь - это процентное отношение различных категорий раненых к общему числу санитарных потерь от всех или отдельных видов оружия. В группу боевых санитарных потерь относят раненых в результате прямого или косвенного воздействия боевых средств противника, а также обожженных и обмороженных. По видам применяемого противником оружия они разделяются на группы раненных и пораженных огнестрельным, ядерным, химическим и бактериологическим (биологическим) оружием. Оперативной классификацией санитарных потерь все пострадавшие от боевых средств противника и отморожений объединяются термином «раненые». Сюда входят собственно раненые, обожженные, пораженные отравляющими веществами, бактериальными средствами, ионизирующим излучением, обмороженные, а также получившие закрытую травму и комбинированные поражения. 3. Современные боевые поражения и заболевания многообразны по их причинам, характеру, локализации, течению и исходам. В интересах единого подхода к врачебной оценке поражений и заболеваний, а следовательно, и единства методов их лечения пользуются принятой в ВС РФ номенклатурой и классификацией боевых поражений и болезней. Боевые санитарные потери по этиопатогенетическому признаку делятся на 6 классов (каждый класс, в свою очередь, подразделяется на группы, в которые включены отдельные нозологические формы поражений в зависимости от характера и локализации повреждений): - I класс - механические поражения (ранения, закрытые травмы, контузии); - II класс - термические поражения (ожоги, обморожения); - III класс - радиационные поражения; - IV класс - поражения отравляющими веществами; - V класс - поражения бактериальными средствами; - VI класс - реактивные состояния от воздействия оружия массового поражения. 4. В зависимости от воздействия разных видов оружия или различных поражающих факторов одного его вида различают изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные поражения. 5. Величина санитарных потерь является одним из важнейших факторов, существенно влияющих на организацию медицинского обеспечения войск. Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации, потребность в средствах сбора и эвакуации, лечебных учреждениях, медицинском имуществе находятся в прямой зависимости от величины санитарных потерь войск. 6. Для оперативных целей пользуются также классификациями санитарных потерь по тяжести (легкораненые, средней тяжести, тяжелораненые), по нуждаемости в медицинской помощи, по нуждаемости и возможности эвакуации раненого, по ориентировочным срокам предстоящего лечения и по другим лечебно-эвакуационным признакам. Определения и показатели потерь личного состава в военных конфликтах: подход военно-медицинских специалистов стран НАТО В США и других странах НАТО для сравнительного ретроспективного анализа потерь в различных боевых конфликтах используются следующие определения, предложенные R. Bellamy [7, 9, 11]. 1. Под термином «санитарные потери» (casualties) понимают любых представителей действующего военного контингента, утративших по медицинским причинам способность выполнять воинский долг в условиях театра боевых действий. Он объединяет в себе не только пострадавших в результате столкновений с вооруженным противником, но и лиц, утративших боеспособность в связи с заболеванием или каким-либо повреждением небоевого характера. 2. Ключевым термином, описывающим санитарные потери, является «Wounded in Action» (WIA, дословный перевод - «раненные в бою»), очерчивающий санитарные потери вследствие боевых повреждений. Он представляет собой сумму из трех отдельных подгрупп: раненые, поступившие на этапы медицинской эвакуации («Medical Treatment Facilities» - MTF); умершие от ран на этапах медицинской эвакуации («Died of Wounds» - DOW); легкораненые, вернувшиеся в строй в течение 72 ч («Returned To Duty» - RTD). Важно учитывать, что при статистическом анализе данных, проводимом американскими военными медиками, последняя цифра (число RTD) в ряде случаев исключается, что существенно влияет на расчетные показатели. 3. Убитые в бою обозначаются термином «Killed in Action» (KIA), характеризующим все летальные исходы боевого характера, наступившие до момента доставки раненого на этапы медицинской эвакуации (MTF). Рассчитывается показатель по формуле: KIA (%) = Умершие до доставки на MTF / Умершие до доставки в MTF+(WIA-RTD)ґ100 При этом пропавшие без вести («Missed in Action» - MIA) и попавшие в плен («Prisoners Of War» - POW) в данной группе не учитываются. По мнению американских специалистов, данный показатель позволяет оценивать уровень летальности от различных видов оружия, эффективность догоспитальной помощи и доступность тактической эвакуации. 4. Умершие от ран на этапах медицинской эвакуации (DOW) определяются по формуле: DOW (%)=Умершие в MTF/(WIA-RTD)ґ100 По данным ряда авторов, в течение последних десятилетий величина KIA в вооруженных конфликтах составляет 20-25%, а доля DOW со времен Второй мировой войны значительно снизилась благодаря совершенствованию системы эвакуации, использованию современных методов обезболивания, антибиотиков, гемотрансфузий и новых хирургических методик, что привело к снижению величины DOW до уровня менее 5%. Иначе говоря, считается, что показатель DOW позволяет оценить эффективность оказания медицинской помощи на этапах эвакуации [7, 9, 11]. 5. Для оценки всех случаев гибели военнослужащих на войне, эффективности системы эвакуации и оказания помощи раненым используется ключевой «показатель уровня общей летальности» («Case Fatality Rate» - CFR), который представляет собой долю убитых на поле боя и долю раненых, умерших на этапах эвакуации, по отношению к общему числу убитых и раненых, выраженную в процентах. Формула расчета величины общей летальности выглядит следующим образом: CFR (%) = KIA+DOW / KIA+WIA ґ 100 Любопытно, что при расчете величины CFR в показатель WIA включаются и легкораненые подгруппы RTD, притом что при расчетах величин KIA и DOW подгруппа RTD исключается. По сути, такие расчеты являются неправомочными. Обсуждение результатов С точки зрения организаторов военной медицины, анализ количества, структуры и динамики возникновения потерь в прошлых военных конфликтах необходим в первую очередь для прогнозирования возможных санитарных потерь в предстоящей операции, заблаговременного планирования потребности в соответствующем медицинском персонале и медицинском имуществе, рационального распределения коечного фонда лечебных учреждений. Для хирургической службы второй, не менее важной составляющей данных о санитарных и безвозвратных потерях в военных конфликтах является анализ эффективности медицинской эвакуации, догоспитальной и госпитальной медицинской помощи раненым, уровня летальности (как непосредственно на поле боя, так и в лечебных учреждениях), причин и сроков летальных исходов, исходов этапного лечения. Авторы сопоставили основные отечественные и зарубежные показатели боевых потерь хирургического профиля (табл. 1). Оказалось, что полного соответствия нет ни по одному из показателей, даже при, казалось бы, сходных подходах в большинстве случаев (безвозвратные и санитарные потери, умершие от ран, вернувшиеся в строй). Наибольшие различия в показателе «боевые санитарные потери» обусловлены разными критериями его выделения: все раненые, утратившие боеспособность не менее чем на сутки и поступившие на этапы медицинской эвакуации (в ВС России), и все раненые, поступившие на этапы медицинской эвакуации, за исключением легкораненых, вернувшихся в строй в течение 72 ч (в ВС стран НАТО). При этом, по данным P.Rhee et al. (2008), доля этой подгруппы может превышать 50% общего числа раненых [11]. Анализ полученных данных заставляет предположить наличие фундаментальных различий в подходах к госпитализации раненых военнослужащих в ВС РФ и НАТО. Так, даже среди легкораненых на Северном Кавказе в сроки до 10 сут (а не 3 сут, как в подходах НАТО) были выписаны только 7,5% в первом конфликте на Северном Кавказе и 4,1% - во втором (табл. 2). Как показали результаты проведенного исследования, большинство российских военнослужащих с повреждениями, являющимися в странах НАТО основанием для госпитализации, продолжали оставаться в строю, получая амбулаторное лечение. В изученных статистических показателях ВС НАТО существует ряд противоречий и методических ошибок. Тем не менее они отличаются большей четкостью определений и возможностью предоставить хирургам дополнительный материал для анализа эффективности медицинской помощи на этапах эвакуации. Изучение догоспитального и госпитального периодов оказания медицинской помощи раненым с применением проанализированных показателей стало возможным при организации Единого регистра ранений ВС США и НАТО, основанного на статистических картах, заполняемых на каждый случай потерь. Этот Регистр позволяет ответить и на многие другие вопросы по организации оказания хирургической помощи, уровню и структуре осложнений и др. [8, 9, 11]. Данный подход более объективен, чем компиляция частных баз данных отечественных исследователей за разные периоды боевых действий [2, 3], и подтверждает актуальность ведущихся работ по созданию Регистра боевой травмы ВС РФ [5, 6]. Пока же для сопоставления статистических показателей можно использовать данные специализированных зарубежных сайтов, отражающих абсолютные кумулятивные цифры санитарных потерь в войнах [10]. К примеру, цифры госпитальной летальности составляли 1,5% у раненых российских военнослужащих на Северном Кавказе в 1994-1996 гг. [1, 2] и 1,2% - в 1999-2002 гг. [2, 3]. Для ориентировочного определения данного показателя среди раненых военнослужащих стран НАТО в Ираке и Афганистане за 2001-2011 гг. мы использовали сведения об абсолютном количестве погибших в военных госпиталях НАТО раненых - 580 [9] и общем количестве раненых за этот период времени - 47 449 [10]. В результате госпитальная летальность среди военнослужащих стран НАТО в Ираке и Афганистане также составила 1,2%. Таким образом, сравнительный анализ отечественных и зарубежных статистических показателей санитарных потерь хирургического профиля позволил выявить в них ряд несоответствий и нерациональных подходов, нуждающихся в совершенствовании. При несомненной полезности учета статистических показателей медицинской службы стран НАТО, их использование является нецелесообразным ввиду имеющихся значительных различий в методах лечения раненых и ряда выявленных методологических упущений. В Ы В О Д Ы 1. Для получения объективных данных в интересах совершенствования хирургической помощи раненым в ВС РФ необходимо уточнение ряда статистических показателей общих потерь. Среди безвозвратных потерь важно определение убитых («погибших на поле боя») отдельно от пропавших без вести и попавших в плен, но с выделением подгрупп получивших повреждения, несовместимые с жизнью, и получивших повреждения несмертельного характера. Среди санитарных потерь («раненых, госпитализированных для лечения») целесообразно выделять «умерших от ран», «вернувшихся в строй» и «негодных к военной службе». 2. Изучение догоспитального и госпитального периодов оказания медицинской помощи раненым с применением приведенных показателей станет возможным только при создании отечественного Регистра ранений, основанного на применении индивидуальных носителей информации и статистических карт, заполняемых на каждый случай потерь. 3. Объективное сравнение ряда статистических показателей по материалам недавних военных конфликтов подтверждает высокую оценку отечественной военно-полевой хирургии.

About the authors

I. M Samokhvalov

Email: igor-samokhvalov@mail.ru

A. M Shelepov

Email: otdel.npkinir@mail.ru

V. V Severin

A. V Goncharov

K. P Golovko

T. Yu Suprun

Yu. N Petrov

References

Supplementary files