Organizational and therapeutic aspects of the elimination of the medical consequences of chemical accidents

Full Text

Широкое применение химических соединений в промышленности, сельском хозяйстве и быту порождает проблемы обеспечения безопасности при их производстве, транспортировке и хранении. Не исключается вероятность химических аварий при технологических нарушениях, а также разрушение химических предприятий и транспортных емкостей при локальных вооруженных конфликтах и актах терроризма. Все это способствует повышению опасности экстремальных воздействий на население факторов химической природы [1-3, 7, 9]. Проблема ликвидации последствий при химических авариях сложна и многопланова. Главные задачи в подобных ситуациях - минимизация поражений населения и оказание эффективной медицинской помощи пострадавшим. Знание опасности химического агента, уровень информированности медицинского персонала об особенностях его распространения и поражения людей, оказавшихся в зоне заражения, грамотность и своевременность оценки ситуации во многом будут влиять на эффективность медицинских действий [4, 5]. В случаях, когда токсикант неизвестен, диагностика проводится по синдромологическому принципу (удушающее, общетоксическое, нейротропное, прижигающее и др.) [8] . Основные патогенетические аспекты интоксикации токсичными химическими веществами (ТХВ), или аварийно-опасными химическими веществами, нашли отражение в классификации этих соединений [6], которая включает: 1. ТХВ преимущественно местного действия: - раздражающие (хлорацетофенон, дифенилхлорарсин, CS, CR и др.); - прижигающие (хлор, фтор, аммиак, концентрированные кислоты, метилизоцианат); - удушающие (фосген, дифосген, оксиды азота, карбонилы металлов, паракват и др.). 2. ТХВ преимущественно резорбтивного действия: - общеядовитые (синильная кислота, монооксид углерода, сероводород, нитробензол); - нейротропные (фосфорорганические соединения, карбаматы, сероуглерод, производные гидразина и др.); - цитотоксические ( диоксины, бромистый метил, диметилсульфат и др.). Анализ показывает, что в типичных ситуациях при химических авариях возникает очаг загрязнения хлором, аммиаком, оксидами азота, концентрированными кислотами, а также монооксидом углерода, цианидами, метгемоглобинообразователями, фосфорорганическими соединениями. По данным статистики, в структуре отравлений, возникших в России, более 60% всех химических аварий и катастроф приходится на соединения первой группы по приведенной классификации [3] . Для клиники тяжелых поражений этими веществами характерны острая дыхательная недостаточность и токсический отек легких, приводящие к высокой летальности, что определяет особенности организации медицинской помощи на этапах эвакуации. По структуре входящего потока поражения легкой степени будут составлять около 60, средней - до 25-30, тяжелой и крайне тяжелой степени - 10-15%. Клинические формы поражений в зависимости от степени тяжести представлены в таблице. Анализ литературы показывает, что летальность уже в первые минуты после поражения может достигать 5%. При несвоевременном оказании медицинской помощи 60% пострадавших погибает в течение первых 3 ч, 95% - в течение 6 ч. Это говорит о том, что эффективность оказания терапевтической помощи пораженным ТХВ обратно пропорциональна времени, прошедшему с момента поражения до начала оказания медицинской помощи. Неотложная помощь должна быть оказана в полном объеме и максимально сжатые сроки. Фактически это сравнимо с оказанием медицинской помощи при поражениях боевыми отравляющими веществами. Из сказанного следует, что в этих условиях, во-первых, резко возрастает роль догоспитального звена как в зоне поражения (санитарные дружины, спасатели), так и на границе очага (врачебные бригады скорой помощи, отряд первой медицинской помощи), что требует высокой подготовки спасателей и медицинского персонала. Во-вторых, необходимо четко планировать количество врачебно-сестринских бригад токсико-терапевтического профиля из расчета, что одна бригада при хорошей слаженности в работе может за 1 ч работы провести сортировку и оказать неотложную помощь 6-8 пострадавшим. К особенностям химических аварий необходимо отнести то, что часть поступающих пораженных будут представлять опасность для окружающих. Поэтому необходимо быть готовыми к проведению частичной или полной санитарной обработки, смене одежды, обуви, что также следует заблаговременно учитывать и планировать при организации медицинского обеспечения. Значительная часть пострадавших будет нуждаться в неотложной токсико-терапевтической помощи по жизненным показаниям, в т. ч. интенсивной терапии и реанимационном пособии. Следовательно, возникает необходимость в развертывании в лечебных учреждениях до 10-15% коек для проведения интенсивной терапии и реанимации с соответствующим оборудованием и оснащением(кислородно-дыхательная аппаратура, наборы для интубации, санации трахео-бронхиального дерева, искусственной вентиляции легких, электрокардиостимуляции и др.). С этой целью представляется целесообразным использовать опыт развертывания палаточных «тройников» с привлечением наиболее опытных специалистов из подразделений медицинского учреждения, прежде всего анестезиологов-реаниматологов с соответствующим оснащением и оборудованием. Среди тяжело пострадавших от ТХВ многие будут нетранспортабельными уже на этапе квалифицированной медицинской помощи. В связи с этим этап должен быть рассчитан на возможность задержки нетранспортабельных до 2-3 сут (выведение из шока, комы, купирование острой дыхательной недостаточности при выраженном бронхоспазме, парезе и параличе дыхания, отеке легких, устранение судорожного синдрома, не купирующегося болевого синдрома при стенокардии, инфаркте и др.). Это потребует больших запасов кислорода. Расчеты показывают, что на одного тяжело пораженного в сутки в среднем необходимо до 6000 л кислорода, а на пораженного средней степени тяжести - до 3000 л. Зная структуру поражений, нетрудно подсчитать, каковы должны быть запасы кислорода. Необходимо планировать, где его брать, как пополнять в ходе ликвидации последствий аварии. Это же касается многих лекарственных средств, таких как гормональные препараты, мочегонные, антибиотики, антиконвульсанты, анальгетики и др.. Важной особенностью поражений данной группы химических веществ является то, что пострадавшие могут поступать в «скрытом» периоде или стадии мнимого благополучия. Стадиями токсического отека легких являются: - рефлекторная; - мнимого благополучия (до 1 сут); - развития токсического отека легких; - разрешения отека легких; - осложнений; - отдаленных последствий. Диагностика в этой стадии крайне сложна, но опыт позволяет выявить отдельные субъективные и объективные симптомы и синдромы, которые могут свидетельствовать, что через 4-6-12 и даже через 24 ч может развиться токсический отек легких. Состояние пораженных, как правило, удовлетворительное, жалобы на небольшую общую слабость и одышку при физической нагрузке, иногда на головную боль, тошноту. Характерным признаком, позволяющим диагностировать поражение, является несоответствие между частотой дыхания и пульса (вместо обычного 1:4 становится 1:2,5 и даже 1:2), снижается пульсовое давление, обнаруживаются признаки эмфиземы, низкое стояние диафрагмы, уменьшение подвижности нижнего края легких, уменьшение абсолютной «тупости» сердца, в начале «скрытого» периода разжижение, а в конце его сгущение крови и др.). При химических авариях, связанных с воздействием химических веществ первой группы, могут выявляться лица с подозрением на поражение ТХВ, которые нуждаются в обсервации на 24-36 ч, о чем не знают или забывают врачи. Таких лиц могут быть сотни, что потребует их размещения на эти сроки с ограничением двигательного режима, обеспечением щадящим питанием, согреванием, дачей седативных препаратов и т. д. Необходимо подчеркнуть, что антидотных (специфических) средств при поражении удушающими ТХВ нет. В ранние сроки при эффектах раздражения верхних дыхательных путей показано применение ингаляционных анестетиков, фицилина, кодеина, которые в какой-то степени блокируют или прерывают рефлекторную дугу и упреждают отек легких. Схема лечения токсического отека легких включает: - для восстановления бронхиальной проходимости - санацию ротоглотки и трахеи, назначение пеногасителей и бронходилятаторов; - прием глюкокортикоидов; - дегидротационную терапию (салуретики, гемодиализ в режиме ультрафильтрации) и борьбу с ацидозом; - для разгрузки малого круга кровообращения - наложение жгутов на конечности или кровопускание при «синей гипоксемии», ганглиоблокаторы; - ингаляции кислорода; - профилактику синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (прямые антикоагулянты); - кардиотропную поддержку (агонисты b-адренорецепторов - дофамин и добутамин в умеренных дозах). Применение адреналина противопоказано! Необходима ранняя пульс-терапия ингаляционными или парентеральными глюкокортикоидами до 1000 мг на одного пораженного тяжелой степени в первые сутки с постепенным снижением дозы в течение десяти дней. Ингаляции кислорода следует проводить в концентрации не более 30-40%, более высокие концентрации кислорода раздражают легочную ткань, увеличивают риск развития отека. Показано назначение быстродействующих мочегонных средств, предпочтительно из группы салуретиков. Лечение токсического отека легких также включает мероприятия интенсивной терапии с элементами реанимационного пособия, направленные на санацию трахеобронхиального дерева и искусственную вентиляцию легких в режиме положительного давления в конце выдоха. Это требует не только хороших теоретических знаний, но и практических навыков от всех специалистов, в связи с чем необходима заблаговременная плановая учеба и подготовка врачебно-сестринского персонала, тренировка по их слаженности и высокой работоспособности. Оказание медицинской помощи населению организуют местные органы здравоохранения. Они осуществляют это на базе региональных медицинских учреждений в соответствии с общепринятыми принципами системы этапного лечения с эвакуацией по назначению. Эти принципы включают своевременность, непрерывность, преемственность и последовательность в оказании медицинской помощи и эвакуации на следующий этап в зависимости от специализации и сроков лечения. Система ликвидации медицинских последствий химических аварий должна исключать многоэтапность эвакуации пострадавших. Оптимальным является двухэтапный вариант: I этап - оказания первичной врачебной медико-санитарной с элементами квалифицированной помощи (очаг поражения) и II этап - специализированного лечения (специализированное токсикологическое отделение госпиталя, больницы, токсикологического центра). При чрезвычайных ситуациях на человека действуют повреждающие факторы различной природы, способные вызвать не только химическое поражение, но и ранения, ожоги, заболевания. Одним из таких факторов при химических авариях выступает психотравмирующее действие самой чрезвычайной ситуации: переживание человеком угрозы потери жизни, страдание и смерть других людей. Поэтому структура входящего потока по нозологии и по возрасту поступающих в лечебное учреждение довольно сложна. Учитывая это, необходимо планировать группы усиления не только хирургического, но также психоневрологического и педиатрического состава. Целесообразно включать узких специалистов - окулиста (диагностика и лечение химических ожогов глаз), ЛОР-специалиста (химические ожоги ротоглотки, дыхательных путей), специалиста по УЗИ-диагностике (поражение сердца, органов живота) с соответствующим оснащением и оборудованием. Анестезиологи-реаниматологи должны владеть методами экстракорпоральной детоксикации, эндоскопической аппаратурой (санационная бронхоскопия, стрессорные язвы желудочно-кишечного тракта и др.). Анализ данных литературы и опыт, полученный при ликвидации последствий химической аварии в 1981 г. вблизи литовской станции Пагегяй (пострадало от воздействия хлора 20 человек), а также на совместных учениях, проведенных МЧС России, Минздравом РФ и Минобороны РФ на Урале в 2003 г., позволяют сделать выводы о необходимости: - обеспечения постоянной готовности медицинских учреждений, расположенных в районе размещения объектов химической промышленности, к работе по ликвидации медицинских последствий катастроф; - планирования достаточного резерва медицинских сил и средств; - исключения многоэтапности в оказании медицинской помощи; - оптимизации организационно-штатной структуры подразделений, оказывающих помощь; - организации плановой подготовки личного состава медицинской службы по токсикологическому профилю.

About the authors

Yu. Sh Khalimov

Email: yushkha@gmail.com

V. N Pershin

I. T Rusev

G. A Tsepkova

A. V Babak

References

Supplementary files