Innovative methods of treatment of cardiac patients in a multidisciplinary hospital.

Full Text

На базе ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского» Минобороны России 27 ноября 2015 г. состоялась научно-практическая конференция «Инновационные методы лечения кардиологических больных в условиях многопрофильного госпиталя». Открыл конференцию начальник госпиталя доктор медицинских наук полковник медицинской службы* А.В.Есипов. В приветственном слове он подчеркнул, что сорокалетие старейшего и самого крупного в госпитале кардиологического центра является безусловно поводом вновь обратиться к злободневной теме борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Можно сказать, что место болезней сердца и сосудов в общей структуре заболеваемости и летальности населения Российской Федерации ставит кардиоваскулярную патологию в перечень факторов, определяющих национальную безопасность страны. Поэтому проблеме лечения и профилактики сердечно-сосудистой патологии придан качественно новый, государственный уровень. Не случайно Президент Российской Федерации Владимир Владимирович Путин в своем ежегодном обращении к Федеральному собранию объявил 2015 год Национальным годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В докладе главного терапевта 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского полковника медицинской службы М.Б.Паценко «Инновационные методы лечения кардиологических больных в условиях многопрофильного госпиталя» было подчеркнуто, что в госпитале активно развиваются инновационные методы лечения и диагностики сердечно-сосудистой патологии (биодеградируемые стенты, ренальная денервация, тромбэкстракция, новые препараты для лечения артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и др.). Докладчик подробно остановился на характеристике развивающихся областей, в которых инновационные технологии занимают ведущее место: - персонализированная медицина (включает новые подходы к созданию лекарств, биомаркеров, биоинформатику, генетику, целевую терапию); - использование методов бионики (разработка новых типов имплантов, функциональная стимуляция нервов, бионическая визуализация); - генные технологии и молекулярный имиджинг (применение генной терапии, моноклональных антител, малых молекул, наночастиц). Детально осветив теоретическую часть применения инновационных технологий в кардиологии, М.Б.Паценко остановился на опыте госпиталя по применению клеточных технологий у различных групп пациентов с поражениями сердечно-сосудистой системы, нервной системы, печени, при лечении дилатационной кардиомиопатии. Он также остановился на основных направлениях развития клеточных технологий: - получение и хранение клеточного материала; - дифференцировка клеток; - репрограммирование клеток; - клонирование; - использование клеток для создания моделей болезней; - регенерация, восстановление и трансплантация тканей; - разработка биоматериалов и их носителей; - 3D-биопринтинг органов и тканей; - создание клеточных препаратов. Подчеркнуто, что польза от применения клеточных технологий была показана в целом ряде доклинических исследований. Тем не менее доказательства реального клинического эффекта пока недостаточные. В заключение М.Б.Паценко отметил, что технологии будущего - это уже не фантазии сегодняшнего дня, а реальность ближайших лет (модификация генома, печать органов человека на 3D-принтере, экзоскелет человека, дистанционные сенсоры, мобильные приложения и т. д.). Доклад начальника кардиологического центра полковника медицинской службы А.А.Прохорчика был посвящен современным возможностям лечения острого коронарного синдрома (ОКС) в многопрофильном стационаре. С момента основания 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского в 1968 г. одним из приоритетных направлений научно-исследовательской и практической деятельности здесь было совершенствование специализированной медицинской помощи пациентам кардиологического профиля. В 1975 г. в госпитале вступил в строй кардиологический центр на 200 коек. Сегодня в состав кардиоцентра (КЦ) входят 7 кардиологических отделений, а также отделение реанимации и интенсивной терапии, которое с момента основания стало методическим центром госпиталя по лечению больных с ОКС. В отделение реанимации и интенсивной терапии КЦ поступают практически все пациенты, направленные в госпиталь с предварительным диагнозом «острый коронарный синдром» (до 500 человек ежегодно или 20-25% от всего входящего потока в отделение реанимации). Здесь осваиваиваются новые методы диагностики и лечения инфаркта миокарда (ИМ) и нестабильной стенокардии. Отмечено, что госпиталь был одним из первых в Советском Союзе стационаров, в котором в конце 1970-х гг. начал применяться тромболизис стрептазой при ИМ. Развитие медицины высоких технологий привело к тому, что оказание высокоспециализированной и исчерпывающей медицинской помощи больным с ишемической болезнью сердца (ИБС) в общем и с ОКС в частности вышло на междисциплинарный уровень. Выработанная годами система оказания медицинской помощи больным с ОКС в многопрофильном стационаре основана на тесной интеграции КЦ, центра рентгенохирургических методов диагностики и лечения, кардиохирургического центра - при взаимодействии с другими профильными лечебными и диагностическими подразделениями. Эта интеграция значительно расширяет возможности многопрофильного лечебного учреждения в вопросах коронарной реваскуляризации, в т. ч. при ОКС. Докладчик подчеркнул, что уже 26 лет оказание помощи больным с ОКС неразрывно связано с развитием ангиографической службы. Появление возможности контрастирования коронарных артерий дало начало интервенционной кардиологии и кардиохирургии в госпитале. В 1989 г. здесь была выполнена первая коронарография, в 1991 г. - первая коронарная ангиопластика, в 1992 г. - первое коронарное стентирование. Осваиваются и внедряются в практику новые методы эндоваскулярной диагностики и лечения. Вместе с тем главный кардиолог госпиталя отметил и весьма тревожные тенденции, которые наметились в последнее время: - недоиспользование процедур реваскуляризации у 18-40% больных с ишемической болезнью сердца; - неадекватное использование у 11-15% больных чрескожного вмешательства (ЧКВ); - сомнения в необходимости уже выполненных ЧКВ (у 40-50%); - растущее применение ЧКВ при наличии показаний к коронарному шунтированию (КШ); - недостаточный анализ проделанной работы. Назрела необходимость создания кардиокоманд в составе кардиологов, эндоваскулярных специалистов, кардиохирургов, прочих специалистов, в т. ч. для обсуждения ургентных коронарных ситуаций. Таким образом, лечение больных с ОКС было и остается одним из приоритетных направлений научной, практической и методической деятельности 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. В заключение докладчик подчеркнул, что «ни КШ, ни коронарное стентирование еще никого не излечило от ИБС. И мы пытаемся доводить до всех наших больных мысль о том, что… можно достичь высокой цели применением новых технологий, испытанием перспективных разработок - но лишь в том случае, когда они базируются на надежном проверенном фундаменте - адекватной базисной терапии и наполнении реальным содержанием таких понятий, как модификация образа жизни, профилактика, диспансеризация». Выступление начальника отделения реанимации и интенсивной терапии кардиологического центра госпиталя подполковника медицинской службы Р.Р.Урсова было посвящено хронической сердечной недостаточности (ХСН). Автор подчеркнул, что ХСН - проблема мультидисциплинарная, которая должна иметь комплексное решение. Докладчик сообщил о современных возможностях и опыте врачей госпиталя в диагностике и лечении острой сердечной недостаточности, применении инновационных медикаментов (серелаксин, левосимендан) и аппаратов (искусственный левый желудочек, изолированная ультрафильтрация и гемофильтрация и др.). Внедрение инновационных технологий позволило снизить летальность при ОКС с 10,4 до 1,8%. Р.Р.Урсов также остановился на нерешенных вопросах, которые необходимо детально прорабатывать в ближайшей перспективе: изучение эффективности и безопасности экстракорпоральной мембранной оксигенации при ХСН, внедрение в практику микроаксиальных систем вспомогательного кровообращения, интеграция госпиталя в национальную программу по трансплантации сердца и др. В докладе «Лечение массивной тромбоэмболии легочной артерии. Современные возможности и преимущества многопрофильного стационара» начальник центра кардиохирургии профессор А.Н.Лищук подчеркнул важность алгоритмизированной помощи при легочной эмболии. Он доложил, что за период с 2009 по 2014 г. в госпитале было пролечено 112 больных с диагнозом тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). 37 пациентам в острой стадии ТЭЛА выполнена операция тромбэктомия из легочной артерии, 4 пациентам с вторичной легочной гипертензией и легочным сердцем, вследствие ТЭЛА, выполнена тромбэндартерэктомия. Автор отметил, что применение активной хирургической тактики в лечении ТЭЛА с высоким риском ранней смерти представляется оправданным в многопрофильном стационаре при наличии необходимых условий для выполнения такого вида операций, подготовленного и высокопрофессионального персонала, достаточного материального обеспечения. Определяющими факторами прогноза ТЭЛА с высоким риском смерти пациентов являются: время от начала клиники заболевания до момента выполнения эмболэктомии (правило золотого часа), оперативность дифференциальной диагностики заболевания в стационаре, максимально полное удаление тромбов из легочной артерии и ее ветвей во время самой операции. Начальник центра рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения профессор В.А.Иванов в докладе «Возможности эндоваскулярной хирургии в лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» остановился на основных направлениях оказания помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, к которым относятся: - интервенционная кардиология (лечение больных с ИБС, патологией клапанного аппарата, профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий); - интервенционная нейрорадиология (совершенствование экстренной помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения, возобновление программы по лечению больных с сосудистыми интракраниальными объемными образованиями, совершенствование техники эндоваскулярной коррекции стенотических поражений внутренней сонной артерии); - эндоваскулярная и гибридная хирургия аорты (лечение больных с острым аортальным синдромом, торакоабдоминальными аневризмами, аневризмами брюшного отдела аорты). В докладе заведующего 42-м кардиологическим отделением С.Е.Платова «Инфекционный эндокардит у военнослужащих. Особенности диагностики, современные принципы терапии» показано, что проблема эндокардита актуальна и до конца не решена. Совершенствование диагностических и лечебных методов не приводит к кардинальному уменьшению смертности и улучшению ранней диагностики. Автор привел данные, что за 10 лет в госпитале проходили лечение 38 военнослужащих по призыву в возрасте 18-25 лет (все мужчины). Двое из них (5,2%) умерли, причиной смерти в одном случае был эмболический инсульт, во втором ДВС-синдром, развившийся на 5-е сутки после оперативного лечения. Только 4 больных поступили в ранней фазе болезни, и их консервативное лечение имело успех. У 65% пациентов отмечалась отрицательная гемокультура, что связано с терапией антибиотиками на предыдущих стационарных этапах. Докладчик подчеркнул, что в лечении должен принимать участие широкий круг специалистов, от врача войскового звена до кардиохирургов на этапе высокоспециализированной медицинской помощи. Эндокардит у военнослужащих по призыву чаще имеет острое течение. Неадекватная начальная антибиотикотерапия не дает возможности продолжать ее в дальнейшем (по чувствительности микроорганизма). Необходимо расширить показания к скрининговой эхокардиографии при лихорадочных состояниях в военных госпиталях. Доклад нештатного главного аритмолога Министерства обороны РФ кандидата медицинских наук В.И.Стеклова был посвящен актуальным вопросам военно-врачебной экспертизы больных с высококурабельными аритмиями сердца. Показано, что атриовентрикулярные реципрокные тахикардии, идиопатические желудочковые аритмии сердца диагностируются в основном у людей молодого возраста. Аритмический синдром у них нередко является ведущим и единственным в клинической картине заболевания. При этом нередко нарушения сердечного ритма являются причиной изменения категории годности к военной службе и увольнения кадровых офицеров, военнослужащих по призыву и контракту с военной службы. Кроме этого, призывники и лица, поступающие в военно-учебные заведения, страдающие тахиаритмиями сердца, признаются ограниченно годными к прохождению военной службы. В.И.Стеклов привел данные собственного исследования, в котором показал, что: - пациенты молодого возраста, не имеющие структурных заболеваний сердца, после успешной радиочастотной абляции по поводу тахиаритмий сердца полностью восстанавливают трудоспособность и могут без ограничений исполнять свои функциональные обязанности, в т. ч. обязанности военной службы; - при лечении атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии эффективность составила 100%, атриовентрикулярной реципрокной тахикардии с участием дополнительного атриовентрикулярного соединения - 98%, истмус-зависимого трепетания предсердий - 99%, идиопатической желудочковой аритмии - 82%. Особенности этапной реабилитации пациентов после инфаркта миокарда и кардиохирургических вмешательств были отражены в докладе начальника кардиологического центра Филиала № 2 ФГБУ «3 ЦВКГ имени А.А.Вишневского» Минобороны России кандидата медицинских наук В.В.Сычёва. Он подчеркнул, что кардиореабилитация - это скоординированное многогранное вмешательство, направленное не только на оптимизацию физического, психологического и социального функционирования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и на стабилизацию, замедление прогрессирования и обратное развитие атеросклеротического процесса и вследствие этого снижающее заболеваемость и смертность. В настоящее время медицинская реабилитация является неотъемлемой составной частью медицинского обеспечения Вооруженных Сил, а программы кардиореабилитации рассматриваются как эффективное средство вторичной профилактики. В докладе начальника терапевтического отдела Филиала № 6 ФГБУ «3 ЦВКГ имени А.А.Вишневского» Минобороны России О.И.Диденко «Ведение пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: преемственность амбулаторного и стационарного этапов» были отражены современные возможности амбулаторно-поликлинического филиала, который одним из первых в ВС РФ начал вести работу по развитию стационарозамещающих технологий, образованию пациентов, интеграции стационарного и амбулаторного этапов. В работе конференции приняли участие представители Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, ЦВКГ им. П.В.Мандрыка, медицинской службы Министерства внутренних дел, главные терапевты военных округов, ведущие терапевты ряда базовых госпиталей и санаториев МО РФ, врачи войскового звена из частей Московского региона, слушатели Филиала ВМедА им. С.М.Кирова в Москве. Конференция вызвала живой интерес и множество положительных откликов, по ее материалам издан сборник тезисов докладов.

About the authors

B. L Shklovskii

M. B Patsenko

A. A Prokhorchik

M. N Frolkin

V. I Baksheev

Email: baksheevld@mail.ru

References

Supplementary files