Epileptic seizures in servicemen
- Authors: Drozdova I.P1, Doloka Y.V1, Khelimskii A.M1, Gnatyshev I.V1, Kuzennaya S.C.1, Romanyukha R.V1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 337, No 9 (2016)
- Pages: 42-47
- Section: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/0026-9050/article/view/73730
- DOI: https://doi.org/10.17816/RMMJ73730
- ID: 73730
Cite item
Full Text
Abstract
Keywords
Full Text
Эпилепсия и эпилептические синдром в неврологии относятся к неотложным состояниям. Внезапность возникновения пароксизма, потеря ориентации и дееспособности в связи с утратой сознания, возможность травматизации во время приступа превращают генерализованный эпилептический припадок в жизнеугрожающую ситуацию [3]. В связи с этим и в соответствии с приказом министра обороны РФ 2013 г. № 565 при наличии пароксизмальных эпилептических состояний (по МКБ-10 подгруппа G 40-41 заболеваний) граждане признаются не годными к военной службе [4, 5]. В настоящее время достигнуты успехи в диагностике и лечении эпилепсии. Существуют специфические высокочувствительные методы, позволяющие диагностировать заболевание [1, 7]. Методы нейровизуализации способны выявить причинный фактор эпилепсии. Подавляющее большинство форм эпилепсии дебютирует в детском и юношеском возрасте [2]. В отдельных, благоприятных, случаях возможна стойкая ремиссия заболевания или полное выздоровление пациента. Однако при определенных физических и психоэмоциональных нагрузках не исключен рецидив заболевания [6]. Несмотря на то что граждане с диагнозом «Эпилепсия и эпилептические синдромы» не подлежат призыву в Вооруженные Силы, больные с эпилептическими пароксизмами довольно часто проходят обследование и лечение в военных госпиталях. Таким образом, представляется актуальным детальное изучение причин возникновения пароксизмов у военнослужащих для разработки рекомендаций по эффективному выявлению этой категории пациентов. Цель исследования Разработка рекомендаций по повышению эффективности выявления лиц с пароксизмальными эпилептическими состояниями для исключения случаев их ошибочного призыва на военную службу. Материал и методы Проведено исследование 73 пациентов с установленным диагнозом «Эпилепсия. Эпилептический статус» (МКБ-10, шифр G 40-41), находившихся на лечении в 2005-2014 гг. в неврологическом отделении 301-го военного клинического госпиталя. Оценивались тип, частота, характер пароксизмов, форма эпилепсии и дебют заболевания. Учитывались катамнез заболевания, проводимое лечение и его эффективность, наличие или отсутствие клинической ремиссии. В исследовании исключены больные с синкопальными пароксизмальными состояниями. Большинство (55 человек - 75,3%) составили пациенты с установленным впервые или ранее диагнозом «Эпилепсия» - основная группа (табл. 1). Среди них преобладали военнослужащие по призыву - 46 человек (63%, средний возраст - 19,67±0,34 года), составившие первую подгруппу, вторую - военнослужащие по контракту, запаса (в отставке) - 9 человек (12,3%, средний возраст - 47,6±5,84 года). Во второй подгруппе наблюдались только симптоматические формы эпилепсии. Причинами явились перенесенные черепно-мозговые травмы в период военной службы или приобретенное заболевание - дисциркуляторная энцефалопатия. Длительность заболевания в среднем составила 5,4±2,87 года. В структуре пациентов с ситуационно обусловленными эпилептическими припадками (n=18) преобладали действующие офицеры (16 человек). Средний возраст пациентов составил 35±1,74 года. Причинно-провоцирующими факторами эпилептического синдрома были употребление накануне алкоголя, депривация сна, употребление крепкого кофе, переутомление, прием медикаментов. Инструментальные методы обследования включали лабораторные общеклинические исследования, электроэнцефалографию (ЭЭГ), ЭЭГ-видеомониторинг, нейровизуализацию (спиральную компьютерную томографию (СКТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга), холтеровское мониторирование, ультразвуковую допплерографию сосудов шеи. Результаты исследования При ЭЭГ-исследовании пациентов с ситуационно обусловленными эпилептическими припадками отмечена дисфункция биоэлектрической активности головного мозга. Эпилептиформная активность не зарегистрирована. Методы нейровизуализации (СКТ, МРТ) выявили отсутствие изменений структуры вещества головного мозга в половине случаев (9 человек). У остальных пациентов фиксировались легкие и умеренные атрофические изменения вещества головного мозга, признаки сообщающейся гидроцефалии, наличие порэнцефалической кисты. Учитывая однократный, ситуационно обусловленный характер эпилептического пароксизма, пациентам не назначалась длительная терапия антиконвульсантами, не изменялась категория годности к военной службе. Было рекомендовано исключить провоцирующий фактор эпилептических припадков. В первой подгруппе основной группы впервые в жизни установленное заболевание «эпилепсия» выявлено у 17 пациентов (37%). Эпилептические припадки возникали на фоне физических и психоэмоциональных нагрузок. У 29 человек (63%) заболевание было диагностировано ранее - до призыва на военную службу, а его длительность в среднем составила 8,47±3,46 года. Причем 12 человек при прохождении призывной комиссии скрыли наличие приступов, мотивируя желанием служить в Вооруженных Силах. 17 человек признаны годными к военной службе с незначительными ограничениями в связи со стойкой ремиссией или на основании оценки пароксизмов как синкопальных состояний. Из них рецидив возник у 14 человек. Согласно заключению военно-врачебной комиссии у 26 человек была установлена причинная связь эпилепсии с общим заболеванием, в т. ч. у 12 военнослужащих по призыву, утаивших наличие заболевания, и у 14 человек - с рецидивом припадков на фоне неправильно расцененной ремиссии заболевания. Средние сроки манифестации эпилептического припадка от момента призыва составили 69,57±5,64 и 60,38±4,87 сут соответственно. В случае дебюта эпилепсии в период военной службы военнослужащим по призыву устанавливалась категория «заболевание получено в период военной службы» (17 человек). Средние сроки манифестации эпилептического припадка у них составили 95±11,04 сут (табл. 2). Идиопатическая форма эпилепсии наблюдалась в 26 случаях, симптоматическая - в 15, криптогенная форма зарегистрирована у 5 человек. Причинными факторами симптоматических форм явились: остаточные явления перинатальной энцефалопатии - 11, травмы центральной нервной системы - 3 и наличие кавернозной ангиомы вещества головного мозга - 1 случай. У пациентов с идиопатической формой эпилепсии преобладали первично-генерализованные припадки и псевдоабсансы. Среди симптоматических форм эпилепсий были представлены вторично-генерализованные и парциальные припадки с частотой от нескольких раз в месяц и серийного течения до 1-2 раз в год (табл. 3). Во второй подгруппе по характеру приступов преобладали ночные и дневные вторично-генерализованные эпилептические припадки с частотой от 1-2 раз в месяц до 1-2 раз в год. ЭЭГ-исследование зафиксировало эпилептическую активность в виде региональных или генерализованных острых волн, комплексов острая-медленная волна, спайк- и полиспайкволновой активности у 19 человек (41,3%). У 12 пациентов (26,1%) выявлена пароксизмальная активность в виде медленных тета- и дельта-волн, усиливающаяся при функциональных пробах, преимущественно на гипервентиляцию, или возникающая вспышками. В 7 случаях (15,2%) регистрировалась ирритация отделов головного мозга в виде высокочастотных бета-волн с усилением при функциональных пробах или в виде заостренных альфа-волн. У 8 пациентов (17,4%) ЭЭГ фиксировала только дисфункцию биоэлектрической активности головного мозга (табл. 4). Структурных изменений вещества головного мозга по данным СКТ и МРТ в большинстве случаев (28 человек - 60,9%) не выявлено. У 14 (30,4%) обнаружена сообщающаяся или наружная гидроцефалия. У 4 пациентов (8,7%) выявлены очаги в веществе головного мозга. Специфическая противоэпилептическая терапия пациентам с эпилепсией проводилась антиконвульсантами - вальпроевой кислотой (19 больных), фенобарбиталом (14), карбамазепином (7). В 6 случаях противоэпилептическое лечение не назначалось. Во второй подгруппе значительно чаще, чем в первой (военнослужащие по призыву), отмечалось наличие очаговой неврологической симптоматики (5 человек - 55,6%). У одного пациента наблюдалось эпилептическое изменение личности и межиктильные психозы. На ЭЭГ у всех больных регистрировалась очаговая или региональная медленно-волновая активность, вероятно как проявление органического поражения вещества головного мозга в рамках посттравматической или дисциркуляторной энцефалопатии. Специфическое лечение эпилепсии проводилось препаратами вальпроевой кислоты, фенобарбиталом, карбамазепином. Медикаментозной ремиссии у пациентов не отмечалось. Обсуждение Физические и психоэмоциональные нагрузки службы в Вооруженных Силах являются провоцирующими факторами у предрасположенных лиц [1, 11]. Для военнослужащих, призванных из других регионов, этап приспособления к климатическим условиям Дальневосточного региона, как правило, завершается через 3-5 мес, у призывников из местных жителей - на 1 мес раньше. Наблюдается перенапряжение физиологических резервов организма. В той или иной степени биологическая адаптация военнослужащих продолжается в течение всей службы, но наиболее интенсивно - в первые 6 мес. Выявлены достоверные различия в периодах манифестации эпилептического припадка от момента призыва в подгруппе пациентов с дебютом заболевания (95±11,04 сут) и подгруппе пациентов с рецидивом заболевания (64,67±5,34 сут). Таким образом, у пациентов первой подгруппы эпилепсия оценивалась как заболевание, полученное в период военной службы, и устанавливалась связь с исполнением обязанностей военной службы. Рецидивы эпилепсии относились к категории «общее заболевание», а связь с обязанностями военной службы и эпилептическими пароксизмами у таких пациентов не всегда определялась. Наличие исключительно симптоматических форм эпилепсии у действующих или военнослужащих в отставке, достигших зрелого возраста, является закономерным явлением, что расценивается как результат появления очагового поражения нервной системы вследствие перенесенной черепно-мозговой травмы, присоединения дисциркуляторной энцефалопатии и др. [8, 9]. Наблюдавшиеся в поликлинике с диагнозом «Эпилепсия со стойкой ремиссией» 17 призывников были признаны годными к военной службе с незначительными ограничениями. В последующем у 14 из них возник рецидив заболевания. Существует несколько форм эпилепсии или условно патологических состояний, таких, например, как фебрильные судороги, которые действительно могут стабилизироваться и не иметь риска декомпенсации в виде эпилептических припадков. В таком случае мы можем говорить о выздоровлении пациента. В связи с этим для определения тонкой грани вероятной декомпенсации ранее установившейся ремиссии эпилепсии мы считаем необходимым рекомендовать применение для данной категории пациентов ЭЭГ-видеомониторинга. Этот метод с вероятностью до 97% позволяет дифференцировать синкопальные и эпилептические пароксизмы, а также выявить субклиническую эпилептическую активность у реконвалесцентов по эпилепсии как маркёр вероятного рецидива заболевания [1, 5, 13, 14]. Это имеет важное значение, т. к. генерализованный судорожный припадок, если он происходит при контакте больного с движущимися механизмами, транспортом или оружием, угрожает жизни пациента и окружающих его лиц. Кроме того, «сорванная» ремиссия эпилепсии обрекает пациента на восстановление приема антиконвульсантов на долгие годы [7, 12]. У 12 военнослужащих по призыву, скрывших на призывной комиссии наличие заболевания, оно проявилось эпилептическими припадками. Призывники мотивируют факт сокрытия заболевания желанием служить, утерей амбулаторной карты или же просто умалчивают наличие припадков в анамнезе. В подобных случаях мы считаем необходимым получать достоверную информацию путем запроса выписки из «Электронной амбулаторной медицинской карты» по месту проживания призывника. Система электронного ведения документации практически повсеместно внедрена в поликлинической службе, а данные о пациенте хранятся минимум 25 лет [2]. Это позволит выявлять лиц, не подлежащих призыву, уже на уровне призывных комиссий. Для повышения эффективности лечения военнослужащих с эпилептическими пароксизмами мы рекомендуем шире использовать ламотриджин, топирамат, окскарбазепин, леветирацетам. Данные препараты обладают более высокой противоэпилептической активностью и меньшими побочными эффектами, что особенного актуально для лиц молодого возраста [7, 10]. В Ы В О Д Ы 1. Среди находившихся на обследовании и лечении в военном госпитале пациентов с эпилептическими пароксизмами преобладали военнослужащие по призыву. 2. Установлена высокая вероятность рецидива заболевания при призыве на военную службу лиц с нестойкой ремиссией. 3. Дебют эпилепсии приходится на адаптационный период (первые 3 мес службы) и связан с исполнением обязанностей военной службы. 4. Для повышения эффективности лечения военнослужащих с эпилепсией целесообразно применение современных антиконвульсантов.About the authors
I. P Drozdova
Email: lorines@rambler.ru
Yu. V Doloka
Email: ydoloka@mail.ru
A. M Khelimskii
Email: akhelim@gmail.com
I. V Gnatyshev
Email: gnatichev@mail.ru
S. Ch Kuzennaya
Email: skusenya@mail.ru
R. V Romanyukha
Email: rvromanicha@mail.ru
References
- Вышлова И.А., Гюнтер Н.А., Шевченко П.П. Нейрофизиологические показатели адаптации призывников срочной службы // Клиническая неврология. - 2015. - № 1. - С. 23-25.
- Дроздова И.П., Кохан В.Г., Мошнина А.Г., Суслова Н.Ю., Налькин С.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика эпилепсии у жителей Хабаровска // Дальневосточный мед. журн. - 2014. - № 4. - С. 40-44.
- Дроздова И.П. Нейропсихологическая характеристика и оксидантный статус у больных молодого возраста с церебральными пароксизмами: Автореф. дис.. канд. мед. наук. - Пермь, 2011. - 34 с.
- Дыскин Д.Е., Емельянов А.Ю., Ефимов И.М. Диагностика эпилепсии при профессиональном отборе у лиц, поступающих в летные училища /Актуальные вопросы медицинского контроля за состоянием здоровья летчиков и космонавтов: Сб. матер. науч. конф. - СПб, 1998. - С. 80-83.
- Ефимов И.М. Военно-врачебная экспертиза при заболеваниях и травмах нервной системы // В кн.: Военная неврология / Под ред. М.М.Одинака. - СПб: ВМедА, 2004. - С. 331-343.
- Мызников И.Л., Устименко Л.И., Трофимова А.Ю., Бурцев Н.Н. Военно-врачебная экспертиза призывников и ее качество // Проблемы соц. гигиены и история медицины. - 2013. - № 3. - С. 32-36.
- Одинак М.М., Холин A.B., Литвиненко И.В., Дыскин Д.Е., Ефимов И.М. Медикаментозное лечение эпилепсии височной доли нейропротективными препаратами / Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: Матер. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 140-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии. - СПб: ВМедА, 2000. - С. 278.
- Одинак М.М. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и военно-врачебная экспертиза эпилепсии и судорожных синдромов: Методические рекомендации. - М.: ГВМУ МО РФ, 2003. - 40 с.
- Aarabi B., Taghipour M., Haghnegahdar A. et al. Prognostic factors in the occurrence of posttraumatic epilepsy after penetrating head injury suffered during military service // Neurosurg. Focus. - 2000. - Vol. 8, N 1. - P. 1-10.
- Cranley M.R., Craner M., McGilloway E. Antiepileptic prophylaxis following severe traumatic brain injury within a military cohort // J. R. Army Med. Corps. - 2016. - N 162. - P. 109-114.
- Epilepsy in active component service members, 1998-2012 // Armed Forces Health Surveillance Center (AFHSC) // MSMR. - 2013. - Vol. 20, N 5. - P. 19-22.
- Erickson J.C., Ellenbogen R.G., Khajevi K. et al. Temporal lobectomy for refractory epilepsy in the U.S. military // Mil. Med. - 2005. - Vol. 170, N 3. - P. 201-205.
- Kocak N., Turker T., Aydin I. et al. The prevalence of disorders causing disability in young adult males in Turkey between 2009-2011 // Pak. J. Med. Sci. - 2013. - Vol. 29, N 5. - Р. 1240-1244.
- Toyoda G., Brown E.C., Matsuzaki N. et al. Electrocorticographic correlates of overt articulation of 44 English phonemes: intracranial recording in children with focal epilepsy // Clin. Neurophysiol. - 2014. - Vol. 125, N 6. - Р. 1129-1137.