Functional methods of assessment of the blood flow in the lower limbs of the patients with obliterating atherosclerosis during complex conservative treatment

Full Text

Состояние кровотока в капиллярном русле представляет огромный интерес не только с позиции теории, но и как практический материал для раскрытия индивидуальных особенностей изменения перфузии крови в тканях при различных методах лечения, как консервативных так и хирургических [1, 5]. Но из-за малого диаметра капиллярного русла оценка его состояния с помощью ангиографии и МРТ-ангиографии не представляется возможной. Даже дуплексное сканирование позволяет визуализировать только магистральные артерии голени и стопы, но не дает возможности оценить степень изменения тканевого кровотока, где диаметр артериол составляет 1-2 мм [2, 4]. Однако развитие функциональных методов исследования и появление новых компьютерных технологий позволило повсеместно использовать методику лазерной допплеровской флоуметрии и ультразвуковой допплерографии [3]. Целью работы было выявление и систематизация закономерных изменений тканевого кровотока при различных методах лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Нами за период 2012-2014 гг. в центре сосудистой хирургии 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского было пролечено с применением консервативных способов лечения 200 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, отвечающих основным критериям включения в настоящее исследование. Средний возраст пациентов составил 65,2±4,6 года, давность заболевания от 3 до 10 лет. Исходная степень хронической ишемии оценивалась по классификации Покровского - Фонтейна: у 15 (7,5%) больных - I ст., у 85 (42,5%) - IIа ст., у 100 (50%) пациентов - IIб ст. Для более объективной оценки результатов больные были разделены на 5 групп по 40 человек в каждой в зависимости от методов физиотерапевтического лечения, дополняющего стандартную вазоактивную терапию. До лечения показатели функциональной диагностики регионарного кровообращения в сравниваемых группах достоверно не различались. В 1-й (основной) группе больных использовалась комплексная программа восстановительного лечения (надвенное лазерное излучение, бегущее магнитное поле на воротниковую область и икроножные мышцы, сухие углекислые ванны в чередовании с ваннами из конского каштана). Во 2-й группе применялись углекислые ванны в комплексе с надвенным лазерным излучением. В 3-й группе использовались сухие углекислые ванны и комбинированная магнитотерапия бегущим магнитным полем на воротниковую область и икроножные мышцы. В 4-й группе воздействовали ваннами из конского каштана. В 5-й (контрольной) группе применялась медикаментозная терапия согласно стандартам при данном заболевании. Длительность комплексного лечения составляла от 12 до 16 дней и включала стандартное в каждой группе больных количество сеансов физиотерапевтического лечения и медикаментозную терапию. Динамику лечения оценивали с помощью стандартного набора исследований в начале и конце курса лечения. Для объективизации степени сосудистых нарушений при атеросклерозе периферических артерий нижних конечностей мы использовали различные методы функциональной диагностики. Полученные данные подтверждались результатами ультразвуковой допплерографии, которые свидетельствовали о том, что у наблюдаемых больных отмечалось значительное снижение базальной скорости кровотока по сосудам голени, гемодинамическая асимметрия у 72% больных и извращенная компрессионная проба. При обследовании больных, включенных в исследование, прежде всего отмечался дефицит кровообращения в области голени, о чем свидетельствовало снижение более чем в 2 раза лодыжечно-плечего индекса. Это обусловлено, как показывают данные табл. 1, повышением индекса резистентности в 1,5 раза за счет повышения сосудистого сопротивления, а также снижения пульсационного индекса почти в 2 раза. Следует указать, что венозная дисциркуляция была незначительной и не превышала в среднем по группе 25%. Это вполне объясняется тем, что основные сосудистые нарушения у наблюдаемых больных происходят в артериальном звене регионарного кровообращения. Сравнительный анализ влияния различных методов восстановительного лечения на компенсацию сосудистого обеспечения нижней конечности позволил констатировать более выраженное корригирующее влияние комплексной программы на периферическое сосудистое русло, хотя следует указать, что и после лечения все изучаемые показатели регионарного кровотока еще достоверно отличались от значений физиологической нормы. Применение отдельных методов, входящих в комплекс, оказывало еще менее выраженное влияние, что несомненно связано с уменьшением кровоснабжения в изучаемой области за счет пораженных атеросклерозом сосудов голени и особенно повышенного в них сосудистого сопротивления. В контрольной группе существенной компенсации регионарного кровообращения не отмечено. Несмотря на отсутствие значимого увеличения скорости кровотока по сосудам голени, метод ультразвуковой допплерографии позволил установить достоверное увеличение развития коллатерального кровообращения, что подтверждалось отсутствием после лечения сосудистых гемодинамических асимметрий и отсутствием извращенных реакций на компрессионные пробы у 82% больных основной группы, что клинически сопровождалось потеплением конечности и урежением приступов перемежающейся хромоты, увеличением дистанции безболевой ходьбы. В группах сравнения и особенно контроля были получены менее значимые результаты. Обращает на себя внимание почти равное увеличение линейной скорости кровотока в 1-й и 5-й группах. Это, вероятно, больше связано с реакцией на применяемые лекарственные препараты, т. к. не отражается на других показателях регионарного кровотока. Особое внимание мы уделили изучению состояния микроциркуляции голени методом лазерной допплеровской флоуметрии. Как свидетельствуют данные табл. 2, у обследованных больных имеется высокодостоверное (в 2,5 раза) снижение уровня капиллярного кровотока за счет снижения вазомоторной активности микрососудов как в артериолярном, так и в венулярном звеньях микроциркуляции (в 2,43 раза). Это приводило к снижению общей микроциркуляции в 2,35 раза у больных атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей. При изучении их ритмических составляющих также были выявлены существенные нарушения низкочастотных колебаний (флакмоций), связанных с активностью собственных компонентов микроциркуляторного русла, снижение высокочастотных флакмоций, обусловленных дыхательными экскурсиями и пульсовыми колебаниями. Подобные нарушения в микроциркуляторном русле неизбежно приводили к резкому снижению перфузии крови в икроножных мышцах, что клинически выражалось в болевом синдроме по типу перемежающейся хромоты у больных атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей. Полученные результаты подтверждались снижением показателей активного и пассивного компонентов флакмоций, отражающих состояние сосудистого тонуса, а также пульсового и дыхательного компонентов сосудистого микроциркуляторного русла. Подтверждением этого являлось снижение интегрального показателя - индекса эффективности микроциркуляции почти в 2,95 раза. Таким образом, расстройство регионарного кровообращения сопровождалось существенными нарушениями микроциркуляции, особенно капиллярного кровотока. Сравнительный анализ эффективности влияния разработанных методов у больных атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей показал, что наиболее выраженную коррекцию микроциркуляторных нарушений вызывает применение разработанной комплексной восстановительной программы, что проявляется восстановлением значений всех изучаемых показателей до уровня физиологической нормы. Это особенно важно при условии неполного восстановления регионарного кровообращения. Возможно, такое эффективное восстановление микроциркуляции связано с развитием коллатерального кровообращения. Таким образом, многофакторное изучение сосудистого обеспечения тканей у больных атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей показало, что разработанные лечебные комплексы вносят существенный вклад в вазокорригирующий эффект реабилитационной программы. Это позволяет более эффективно раскрывать потенциал фармацевтической составляющей лечения.

About the authors

A. V Esipov

K. V Kotenko

V. V Yamenskov

Email: yame77@mail.ru

References

Supplementary files