Problems of early detection of HIV infection, medical and psychological support of HIV-infected soldiers

Full Text

По данным статистики, в России в структуре пораженных ВИЧ-инфекцией до 80% составляют мужчины возрастом 15-30 лет [12]. Таким образом, комплектование личным составом Вооруженных Сил РФ и других силовых структур вынужденно происходит гражданами из возрастной группы населения, наиболее подверженной риску заражения ВИЧ. В связи с этим эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в армии и на флоте на протяжении последних 18 лет повторяет ситуацию, развивающуюся среди гражданского населения, с пиком заболеваемости в 2001 г. и дальнейшим постепенным снижением числа вновь выявляемых случаев [3]. Поскольку около половины всех пострадавших не знают о своем ВИЧ-статусе, проблемы раннего выявления этого заболевания крайне актуальны [23]. В настоящее время тенденции заболеваемости и выявляемости ВИЧ-инфекции у военнослужащих характеризуются стабилизацией показателей, ростом доли ВИЧ-инфицированных лиц по контракту (46%), актуализацией полового пути инфицирования (более 70% случаев) [2]. Известно, что 12,5% граждан нашей страны имеют опыт употребления наркотиков (около 18 млн человек) [9]. Одновременно с ростом наркопотребления отмечается и увеличение частоты выявления ВИЧ-инфекции у пациентов лечебно-профилактических учреждений различного профиля. Так, по нашим данным, 75,7% выявленных больных с ВИЧ-инфекцией поступили в стационар в ургентном порядке, а в структуре патологии, приведшей к их госпитализации, большую часть составили отравления и передозировки сильнодействующими психоактивными препаратами (20,8%) и наркомания (14,7%) [6]. В соответствии с требованиями руководящих документов Министерства обороны РФ, Минздрава РФ и Роспотребнадзора [8, 13, 17, 18, 21], до начала предварительного освидетельствования на предмет годности к прохождению военной службы по контракту или при поступлении на обучение по программам подготовки офицеров запаса гражданину проводятся исследования на наличие инфицирования ВИЧ, на наркотические вещества и серологические реакции на сифилис, а по призыву - на наличие инфицирования ВИЧ. ВИЧ-инфицированные граждане к военной службе (и по призыву, и по контракту) признаются не годными. Росту заболеваемости в войсках в ряде случаев может способствовать недостаточная эффективность барьерного скрининга при лабораторном обследовании призывников. Между тем инкубационный период при ВИЧ-инфекции в среднем составляет 3 мес, однако он может затягиваться до 6-8, иногда до 12 мес [22]. Поэтому ВИЧ-инфекция и хронические вирусные гепатиты В и С занимают первое ранговое место (37,5-44,0%) в структуре причин увольнения с военной службы [10]. Для улучшения эпидемической ситуации одним из барьерных мероприятий является обязательное обследование на допризывном этапе на наличие парентеральных гепатитов [4]. В дальнейшем военнослужащим - как по призыву, так и по контракту - лабораторное обследование проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям в случаях: 1) на гемоконтактные гепатиты (В, С, D) - при выявленных случаях внутривенной наркомании, клинических признаках вирусного гепатита, повышенных уровнях печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ), диагностированном холестазе, парентеральных манипуляциях в анамнезе, подготовке к оперативному вмешательству, подготовке к беременности, диагностировании венерических заболеваний (добровольное обследование - при рискованном половом поведении); 2) на туберкулез - по клиническим и эпидемиологическим показаниям; 3) на ВИЧ-инфекцию - в соответствии с перечнем клинических показаний для обследования на ВИЧ [12], в который входят симптомы и диагнозы, свидетельствующие о наличии у обследуемого признаков вторичного иммунодефицита. Если сложившаяся к настоящему времени система противодействия ВИЧ-инфекции обеспечивает эпидемическое благополучие войск, то в отношении медико-психологического сопровождения (МПС) и эффективного диспансерного динамического наблюдения (ДДН) за ВИЧ-инфицированными военнослужащими остается много нерешенных вопросов. Так, определение стадий ВИЧ-инфекции проводится на основании ее классификации, однако ни в одной из существующих клинических классификаций нет понятия «ВИЧ-инфицированные» [1, 7, 11, 23]. Поэтому такое диагностирование может быть затруднительным. Неопределенность статуса больных зачастую приводит к длительному сокрытию военнослужащими ранее установленного диагноза ВИЧ-инфекции. Этому способствуют [5]: - отсутствие обязательного периодического обследования на ВИЧ (не предусмотрено руководящими документами) и его добровольность после заключения контракта о прохождении военной службы (кроме случаев, установленных в законодательном порядке, например, при донорстве); - отсутствие объективной информации о перспективах военной службы, жизни, специфической терапии на фоне ВИЧ-инфекции (некачественно проведенное послетестовое консультирование, в Министерстве обороны не существует нормативных документов о гарантиях предоставления лечения); - возможность обследования на ВИЧ в лечебно-профилактических учреждениях Минздрава РФ и частных медицинских центрах, как анонимно, так и с предъявлением общегражданского паспорта [19, 21]; - возможность получения всего объема бесплатной медицинской (психологической) помощи по месту регистрации (постоянного проживания), включая специфическую антиретровирусную терапию (АРВТ), в территориальных Центрах по профилактике и борьбе со СПИД МЗ РФ без передачи информации в соответствующие структуры Министерства обороны РФ. Стремление военнослужащих скрывать установленный диагноз обусловлено целым рядом причин и социально-экономических условий. Наличие ВИЧ-статуса ограничивает возможности карьерного роста и служебной перспективы, снижает уровень жизни и социальной защищенности (например, угроза увольнения из рядов ВС, сложности дальнейшего трудоустройства, перспектива потери трудоспособности с последующей инвалидизацией). Кроме того, существует положение об уголовной ответственности за заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией (ст. 122 Уголовного кодекса РФ). Легализация ВИЧ-статуса не увеличивает объема реальной медицинской помощи (амбулаторная специфическая терапия в условиях военной службы не предусмотрена), может вести к дискриминации со стороны окружения (стигматизация). Большинство больных ВИЧ-инфекцией увольняется с военной службы как раз по причине длительного сокрытия своего диагноза и позднего обращения за специализированной медицинской помощью, следствием чего является диагностирование клинически выраженного патологического психосоматического состояния. Важное значение имеет недостаточный уровень знаний специалистов военно-медицинских учреждений о клинико-лабораторных проявлениях ВИЧ-инфекции. При отсутствии методик оценки умственной и физической работоспособности ВИЧ-инфицированных военнослужащих, находящихся на диспансерном динамическом наблюдении, специалистам военно-врачебных комиссий трудно определить уровень их здоровья и принять решение о годности к военной службе. Потенциальными последствиями недиагностированной или несвоевременно диагностированной поздней стадии заболевания ВИЧ-инфекцией у военнослужащего может быть снижение качества выполнения им служебных обязанностей. Так, в отсутствие специфической терапии могут быть диагностированы неврологические нарушения, в т. ч. нейропсихологические и нейрокогнитивные изменения. С несвоевременно диагностированной поздней стадии заболевания ВИЧ-инфекцией может быть связан риск невыполнения боевой задачи. Осознание военнослужащим несоответствия своих возможностей уровню предъявляемых требований может послужить причиной внутреннего конфликта, который в свою очередь может привести к нервным срывам и невротическим реакциям с использованием оружия (в т. ч. суицидальным попыткам). На клинически выраженных стадиях поздно диагностированной ВИЧ-инфекции усиливается негативное влияние вредных факторов воинского труда на течение заболевания, снижается уровень профессионального здоровья (профессиональной пригодности), затягивается по времени лечение впервые выявленного больного в стационарных условиях, увеличиваются длительность и затраты на проведение военно-врачебной экспертизы. Вместе с тем именно оценка и своевременная коррекция функционального состояния военнослужащих как в обычных, так и в экстремальных условиях деятельности является важнейшим условием поддержания должного состояния их работо- и боеспособности. Анализ организации и эффективности проведения ДДН за ВИЧ-инфицированными военнослужащими показал, что в ВС РФ отсутствует объективная система оперативного учета этих лиц и информации о движении ВИЧ-инфицированных военнослужащих, о числе уволенных из ВС по причине выявления ВИЧ-инфекции и продолжающих находиться на военной службе. Нет учета ВИЧ-инфицированных военнослужащих по стадиям заболевания и получаемой АРВТ, вследствие чего нет прогнозирования как по ее потребности, так и по повторным освидетельствованиям ВВК. Более того, методика ДДН за ВИЧ-инфицированными военнослужащими не соответствует федеральному стандарту оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией [14-16]. В то же время появились объективные возможности проведения АРВТ нуждающимся военнослужащим. Это связано со значительным расширением федерального стандарта помощи больным ВИЧ-инфекцией в амбулаторно-поликлинических и стационарной условиях, появлением гарантированного доступа к эффективной АРВТ, оптимизацией ее схем, снижением актуальности наркотического пути инфицирования и возможностью обеспечения высокого уровня приверженности военнослужащих к АРВТ. Уже имеют место случаи получения военнослужащими АРВТ в территориальных Центрах по профилактике и борьбе со СПИД без информирования медицинской службы воинской части. Таким образом, основным фактором, сдерживающим расширение возможностей ранней диагностики СПИД и объема медико-психологической помощи ВИЧ-инфицированным военнослужащим, является не соответствующая современным условиям нормативно-правовая база военно-медицинской службы, в т. ч. в части регламентации обмена оперативной информацией со специализированными структурами Минздрава РФ, что осложняет регистрацию и учет случаев заболевания ВИЧ-инфекцией у военнослужащих. Вместе с указанными проблемами обследования и лечения ВИЧ-инфицированных военнослужащих остаются нерешенными вопросы их медико-психологического сопровождения. В настоящее время эта работа проводится в основном методом индивидуальных и групповых консультаций (с использованием аудио/видеоматериалов, методов наглядной информации, раздаточной документации). Используемые материалы должны развивать у консультируемых лиц способность оценивать факты и учитывать различные жизненные перспективы. Выявленные ВИЧ-инфицированные военнослужащие на весь период службы по контракту при диспансерном динамическом наблюдении относятся к третьей группе состояния здоровья - «имеющие хронические заболевания» [20]. Вместе с тем по III графе «Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в ВС РФ» [17] по мере развития выраженности оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний они должны признаваться не годными к военной службе даже на фоне успешной АРВТ. После увольнения военнослужащего из рядов ВС по причине ВИЧ-инфекции дальнейшее лечение его заболевания согласно указаниям ГВМУ МО РФ проводится в территориальном Центре профилактики и борьбы со СПИД (при наличии другой патологии и права на лечение в ЛПУ Минобороны - в соответствующем учреждении гарнизона). Своевременное выявление больных ВИЧ-инфекцией и правильное их медико-психологическое сопровождение в динамике патологического процесса позволяет обеспечить снижение распространения заболевания, улучшение исходов расстройства здоровья, уменьшение сроков восстановления работо- и боеспособности военнослужащих и тем самым способствует сохранению их здоровья и профессионального долголетия. Эти цели могут быть достигнуты только при оптимальных организационных решениях, своевременной клинической и лабораторной диагностике заболевания и его осложнений, применении современных методов лечения и грамотном психологическом и социальном сопровождении этой группы лиц.

About the authors

I. M Ulyukin

Email: igor_ulyukin@mail.ru

V. N Bolekhan

V. V Yusupov

Yu. I Bulan’kov

E. S Orlova

References

Supplementary files