Pervyy opyt primeneniya PET/KT v diagnostike aktivnogo sarkoidoza

Abstract

Full Text

В связи с ростом заболеваемости сарко- идозом в последнее время все чаще возникает вопрос о чувствительных, малоинвазивных способах определения активности и распространенности процесса. Известен ряд маркёров активности саркоидоза, в их числе: уровень активности ангиотензинпревращаю- щего фермента (АПФ) в крови, концентрация общего и ионизированного кальция в сыворотке крови и моче, высокие значения отношения CD4/CD8 в бронхоальвеолярном лаваже. Однако определение активности АПФ радиоиммунным методом является технически сложно выполнимым исследованием и не проводится даже в крупных стационарах, а другие показатели (уровень общего и ионизированного кальция в крови и моче, лимфо- пения, тромбоцитопения) по результатам собственных наблюдений определяются лишь в единичных случаях, как правило, при генерализованной форме острого саркоидоза. В связи с этим постоянно продолжается поиск новых возможностей определения активности гранулематозного процесса. Перспективным методом, позволяющим уточнить распространенность саркоидоза, а также оценить его активность и эффективность проводимой терапии, является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). При саркоидозе ПЭТ позволяет выявить локализацию повышенной метаболической активности и соответственно детально определить активность гранулематозного процесса. В настоящее время перспективные возможности ПЭТ/КТ в диагностике внелегочного поражения и активности саркоидоза показаны в ряде зарубежных исследований. В качестве подтверждения данного тезиса приводим собственный первый опыт применения ПЭТ/КТ для определения распространенности и активности гранулематозного процесса. Приводим клиническое наблюдение. Больная К., 72 лет, поступила в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко в (феврале 2012 г. с жалобами на одышку при физических нагрузках, редкий поверхностный кашель. При ретроспективном анализе рентгенограмм, представленных больной, отмечено, что рентгенологически медиастинальная лимфаденопатия регистрировалась с 2009 г. По результатам КТ органов грудной клетки и брюшной полости от августа 2011 г. в обоих легких отмечались выраженная прикорневая инфильтрация и поли- сегментарные мелкие очаги от 3 до 7 мм в диаметре (рис. 1 а, б, в, г), а также медиастинальная лимфаденопатия до 15-21 мм. На основании клинико-рентгенологических данных на тот период времени (август 2011 г.) диагностирован саркоидоз легких и лимфатических узлов средостения (стадия II), морфологическая верификация процесса не проводилась. Была назначена терапия антиоксидантными препаратами, на фоне которой в течение полугола отрицательной динамики не отмечалось. Однако с января 2012 г. пациентка отметила выраженное нарастание одышки, усиление сухого кашля. Аускультативно определялось ослабленное везикулярное дыхание, хрипы не выслушивались. Практически все результаты лабораторных исследований находились в пределах нормальных значений. В клиническом анализе крови отмечались моноцитоз до 15%, эозинофилия до 6%, СОЭ - 4 мм/ч. При биохимическом исследовании отмечено умеренное повышение активности щелочной Рис. 1 (а, 6, в, г). КТ-граммы больной К. На представленных аксиальных срезах в прикорневых отделах обоих легких отмечаются очаговые уплотнения различной интенсивности, преимущественными размерами 3-8 мм, имеющие тенденцию к слиянию с вышеотмеченными зонами инфильтрации, множественные, различных размеров (15-21 мм), медиастинальные лимфоузлы паратрахеальной, парааортальной групп фосфатазы до 402 мЕ/мл. Уровень общего и ионизированного кальция крови соответствовал норме. При спирометрии были получены следующие результаты: FVC - 2,74 (107%), OFV. - 78%, OFV./FVC - 60,2%, FEF25 - 49%, FEF50 - 28%, FEF75 - 30%. Для уточнения распространенности и активности процесса выполнили ПЭТ/КТ. В результате получены данные о наличии активной специфической ткани, преимущественно в прикорневых инфильтратах обоих легких и максимальных фокусах в плащевых отделах, в печени, селезенке, а также в лимфатических узлах (медиастинальных, забрюшинных, внут- рибрюшных и подвздошных) - рнс. 2 а, б, в, г, л, е на 4-й с. вклейки. Больной выполнили медиастиноскопию с биопсией медиастинального лимфатического узла. По данным гистологического исследования увеличенный лимфатический узел замещен многочисленными, хорошо отграниченными, местами сливающимися, эпитслиоидноклсточными гранулемами, часть которых содержит гигантские многоядерные клетки типа Пирогова-Лангханса, очагов некроза нс обнаружено, что соответствуетморфологической картине саркоидоза (рис. 3, 4 на 4-й с. вклейки). Таким образом, диагностирован саркои- доз с поражением органов дыхания, печени, селезенки, лимфатических узлов (медиастинальных, забрюшинных, внутрибрюшных и подвздошных) в активной фазе. Учитывая нарастание клинической и рентгенологической симптоматики на фоне увеличения активности процесса, а также распространение воспаления за рамки дыхательной системы (поражение органов брюшной полости, внут- рибрюшинных н забрюшинных лимфоузлов), больной назначена стероидная терапия (30 мг преднизолона в сутки). Эффективность лечения наблюдалась уже в течение первой недели, пациентка отметила уменьшение выраженности одышки. Рентгенологически спустя 3 мес от начала лечения выявлен значительный регресс изменений в легочной ткани, уменьшение в размерах лимфатических узлов средостения (рис. 5 а, б), уменьшение в размерах печени, селезенки. Таким образом, применение ПЭТ/КТ при саркоидозе позволяет получить досто- Рис. 5 и, 6. КТ-граммы больной К. через 3 мес лечения преднизолоном. На представленных аксиальных срезах в сравнении с данными предыдущего КТ исследования (рис. 2) отмечается положительная динамика: частичная резорбция инфильтративных и очаговых изменений в легочной паренхиме, уменьшение в размерах медиастинальных лимфатических узлов и тот факт, что значительные экономические затраты, сопряженные с использованием данного метода, требуют дальнейших исследований по уточнению актуальной группы больных, требующих проведения ПЭТ. верную информацию об активности и распространенности процесса, что открывает новые возможности при определении показаний к назначению системных глюкокортикостероидов. Однако следует отметить