The concept «a case in outpatient treat-ment» in military policlinic activity

Full Text

ГЬсударственной программой Россий- Военно-медицинские организации ской Федерации по развитию здраво- (ВМО) осуществляют свою деятельность охранения (2012) предусмотрено даль- в основном в тех же формах, что и ле-нейшее активное внедрение стациона- чебные учреждения гражданского здра-розамещающих технологий (С3Т). К ним воохранения. Все определения, единицы относятся госпитальное отделение (днев- медико-статистического учета, применя-ной стационар), межполиклинические емые в ВМО, содержатся в Указаниях дневные стационары (хирургические, ге- по ведению медицинского учета и отчет-матологические и др.), стационар на дому, ности в Вооруженных Силах Российской стационары дневного пребывания с ис- Федерации на мирное время 2001 г. (далее пользованием диагностической базы ам- - Указания). До настоящего времени булаторных и стационарных лечебных данный документ не пересматривался учреждений [4]. Все эти формы основы- и новые понятия не вводились. ваются на одном общем для всех стацио- Согласно Указаниям, кроме числа наров внешнем признаке - койке. Но есть коек, койко-дней и др., для стационар-существенное внутреннее отличие, кото- ных лечебных учреждений существуют рое заключается в конечных результатах конкретные, так сказать «одушевленные» деятельности этих форм оказания меди- показатели, которые соответствуют самим цинской помощи. Чтобы понять их, необ- целям медицинской деятельности. Преж-ходимо внимательно посмотреть на ос- де всего, это - число лечившихся больных новные показатели, по которым оценива- [8]. В военных поликлиниках для оцен-ется деятельность лечебных учреждений. ки деятельности подразделений, ведущих ««Военно-медицинский журнал», 4’2014_ 9 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ амбулаторный прием, аналогичных единиц учета и показателей не предусмотрено. При анализе работы поликлиники число лечившихся в различных стационарах больных составляет показатель «заболеваемости с госпитализацией» или собственно «госпитализацию». Единицей учета при этом является «случай госпитализации». Есть также «случай трудопо-тери», который может регистрироваться как в стационаре, так и в поликлинике, но по срокам он редко совпадает с периодом, в течение которого проводилось лечение. «Случай госпитализации» начинается с помещения пациента на стационарное лечение и заканчивается, как правило, выпиской с определившимся исходом заболевания, который является конечным результатом проводившихся лечебно-диагностических мероприятий. «Случай трудопотери» при этом может продолжаться и закончиться в другом стационаре (или поликлинике) восстановлением трудоспособности или инвалидностью. Эти случаи имеют четкие документируемые признаки, что позволяет говорить о них как о единицах учета. Случая амбулаторного лечения как единицы учета для военных поликлиник в настоящее время не существует. Для оценки объема амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой обслуживаемому контингенту, используют понятие «посещение» [8]. Время, которое затрачивается на посещение, составляет в среднем 15-20 мин. Для того чтобы определить исход заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях, необходим ряд повторных посещений в другие дни. При очередном посещении исход заболевания может быть определен, и такого пациента можно будет считать окончившим лечение (если исход не определяется, то лечение должно быть продолжено). Сколько бы лечение ни продолжалось, приходит пациент своевременно или нет, он является находящимся на лечении. Вопрос об исходе нередко остается открытым, потому что пациент, почувствовав себя лучше, может и не прийти (исход заболевания при этом не может быть определен). Учет их, как уже было сказано, не предусмотрен. И если на вопрос о числе лечившихся больных еще можно ответить, подсчитав исходы заболеваний (при условии, что они учитывались), то на вопрос: «Сколько больных находится на лечении в поликлинике?» - ответа мы, как правило, не услышим (так же как и на вопрос о средней длительности лечения даже при определившемся исходе). Особенности амбулаторно-поликлинической помощи - массовость и фактическое отсутствие лечебно-охранительного режима не позволяют ответить на поставленные выше вопросы, четко сформулировать понятие «случай амбулаторного лечения» и выделить его основные учетные признаки. Таким образом, зарегистрировать «случай амбулаторного лечения» представляется довольно сложной задачей. Но решать ее необходимо, потому что применение системы учета и оценки деятельности врачей поликлиники по числу законченных случаев лечения и числу лечившихся больных, а не по числу посещений, является главным направлением в развитии стационарозамещающих технологий в амбулаторно-поликлиническом звене. Поиски решения ведутся давно. С 1989 г. в гражданском здравоохранении существует понятие «случай поликлинического обслуживания» (СПО). Уже тогда, несмотря на недостаточное оснащение учреждений здравоохранения компьютерами и отсутствие компьютерных сетей, была предпринята первая серьезная попытка внедрить в деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) новый документ медицинского учета - «талон амбулаторного пациента» (ТАП), который стал ключевым элементом информационной технологии (ИТ), предусматривающей введение в практику работы АПУ системы учета деятельности врачей на основе автоматизации. В соответствии с инструкцией по заполнению ТАП, «СПО - совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента к врачу-специалисту. Законченный случай - случай обслуживания, когда цель обращения достигнута» [6]. «Случай поликлинического обслуживания» как медико-статистический термин существовал более 20 лет, не имея альтернативы. В документах медицинского учета и отчетности ВМО, а также руководящих документах по организации работы военных поликлиник он отражения не нашел. Показательно, что для стационара (госпиталя) «случая стационарного обслуживания» не существует. 10 «(Военно-медицинский журнал», 4’2014 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ¥£ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫ1Х СИЛ С декабря 2012 г. рекомендациями Министерства здравоохранения РФ предложено понятие «законченный случай лечения в поликлинике», который определяется как «обращение по поводу заболевания (кратность посещений по поводу одного заболевания не менее двух), когда цель обращения достигнута». И далее: «Обращение, как законченный случай по поводу заболевания, складывается из первичных и повторных посещений». Также в данных рекомендациях под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается «объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар» [7]. Анализ приведенных определений выявляет наличие в них логических ошибок, путаность и некорректность. Например, само понятие «случай лечения в поликлинике» сужено и формально исключает случаи лечения на дому. В этом плане понятие «случай амбулаторного лечения» является более правомерным (соответствующим принципу формальной логики) и охватывает все возможные варианты лечения больных врачами поликлиники. Наиболее правильную, на наш взгляд, трактовку общего для всех форм оказания медицинской помощи понятия «случай» дает нам клиническая эпидемиология (доказательная медицина), которая опирается на определение, данное классической эпидемиологией. «Случай (case) - представитель населения или исследуемой группы, выявленный как имеющий определенное заболевание, расстройство здоровья или изучаемое состояние. Для выявления случаев могут быть использованы разнообразные критерии, например, индивидуальные диагнозы, поставленные врачом, регистры и извещения, выписки из врачебных записей, результаты обследования или скрининга населения, описания дефектов... Эпидемиологическое определение случая не обязательно совпадает с обычным клиническим определением» [10]. В клинической практике понятие «случай» часто относится к тем больным, которые имеют определенные клинические проявления или исходы заболевания» [9]. «(Военно-медицинский журнал», 4’2014_ Следуя данной трактовке можно определить, что понятию «случай» (незаконченный) будет соответствовать пациент, имеющий определенные клинические проявления, а понятию «законченный случай» лечения - пациент, имеющий исход заболевания или завершивший лечение. Но и эти определения нельзя считать достаточными. За период с 2008 по 2012 г. в поликлинике 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского автоматизированной информационной системой ежегодно регистрировались законченные случаи амбулаторного лечения по исходам заболеваний (рис. 1). Наименования исходов сформулированы в соответствии с классификатором, утвержденным приказом Минздрава № 303 от 09.08.1999 г., который является действующим по настоящее время. Полученные данные показывают, что на протяжении всего периода наблюдения сохраняется относительно устойчивое соотношение между острыми и хроническими заболеваниями. Около 25% всех случаев составляют острые заболевания, при которых положительные варианты исходов согласно классификатору достаточно четко определены и эти определения совпадают с понятиями, сложившимися у лечащих врачей. Каждый пятый случай был завершен исходом «Восстановление здоровья» (12%) или «Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции» (9%). 11% 12% в Восстановление здоровья и Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции ■ Улучшение состояния □ Стабилизация □ Прочие исходы Рис. 1. Структура законченных случаев амбулаторного лечения по исходам заболеваний _ 11 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ Подавляющее большинство (75%) составили исходы случаев лечения хронических заболеваний. С их определениями гораздо сложнее (за исключением, конечно, летальный). Например, «улучшение состояния - уменьшение выраженности симптоматики без излечения» или «стабилизация - отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики в течение хронического заболевания» [5]. Такие определения открытают простор для субъективизма при оценке состояния больного и допускают прекращение лечебнодиагностических мероприятий вне зависимости от этого состояния. Единообразного понимания здесь нет. Понятия лечащих врачей относительно состояний, которые можно считать исходами с данными формулировками являются довольно размыпыми, что подтверждается соответствующими изменениями в структуре исходов. «Улучшение состояния» и «стабилизация» занимают практически весь сектор исходов случаев лечения хронических заболеваний, оказываясь при этом в совершенно равный долях - 34% (рис. 1). С 2010 по 2012 г. доли «улучшения состояния» и «стабилизации» изменили свои значения по отношению друг к другу на диаметрально противоположные - с 47,1 и 23,1% в 2010 г. на 19,6 и 51,9% в 2012 г. соответственно (рис. 2). Очевидно, для того чтобы лечащий врач принял решение считать состояние пациента соответствующим формулировке «стабилизация» или «улучшение», должно пройти какое-то время. Как видим, ни официальные, ни научные определения «случая» не содержат указания на этот существенный фактор. Мы уже отмечали в предыдущих публикациях, что отрицательные стороны массовости ам-булаторно-поли-клинической помощи можно преодолеть только с помощью автоматизации инфор-мационно-стати-стических про цессов [1, 2]. Необходимо пересмотреть, а точнее провести формализацию существующих понятий медицинской статистики с позиций используемой информационной среды (электронные базы данных и системы управления ими). Случай как единица должен обладать признаками четко распознаваемыми, чтобы информационная система (ИС) медицинской организации могла его зарегистрировать и выполнять с ним все необходимые операции для последующих этапов статистического наблюдения и обработки данный. Перечислим далее признаки, которыми обладает «случай» и которые выщеля-ют его в этой среде и отличают, например, от посещения. 1. В электронных БД пациент представляет собой совокупность персональных данных лица, включая сведения о диагнозе его заболевания, представленные соответствующим кодом по международной классификации болезней (МКБ 10-го пересмотра). Лечащий врач также представлен совокупностью своих персональных данный. Ранее мы определяли «посещение» как сочетание персональных данных врача (среднего медицинского работника) и пациента, зарегистрированное ИС поликлиники в течение рабочего времени [2, 3]. Мы указывали, что для получения информации о работе поликлиники и ее оценки в режиме on line важнейший фактор, который подлежит учету - это время. Ведь основной характеристикой каждого из г \ \ 1 1 1 ! \ / У V А 1 S ■ / \ ГОДЫ 2008 2009 2010 2011 2012 - Стабилизация состояния --- Улучшение состояния Рис. 2. Динамика показателей структуры законченных случаев амбулаторного лечения хронических заболеваний с исходами «Улучшение состояния» и «Стабилизация» 12. «Военно-медицинский журнал», 4’2014 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ¥£ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫ1Х СИЛ вестного нам вида случаев (госпитализации, временной нетрудоспособности и др.) является длительность, исчисляемая в днях, что предусмотрено документами медицинской отчетности. Для того чтобы определить понятие «случай амбулаторного лечения», фактор времени необходимо учитывать в первую очередь. 2. Так же как и при определении «посещения», совершенно необходимым признаком является регистрация ИС (речь идет о случаях вообще, а не о «законченный» или «незаконченных»). 3. Обязательным является признак одного и того же специалиста, что в свою очередь отвечает законодательному требованию наличия лечащего врача. При этом, сколько бы долго случай ни продолжался, непременным его условием должны стать несколько посещений с одним и тем же кодом заболевания по МКБ, т. е. серия посещений. Регистрация посещений с одним и тем же кодом заболевания будет соответствовать критерию пациента, который имеет «определенные клинические проявления». При наличии у больного нескольких заболеваний одно из них регистрируется как основное (ведущее), остальные учитываются в качестве сопутствующих или осложнений [8]. В соответствии с этим правилом учет каждого посещения осуществляется по основному заболеванию. Таким образом, каждое посещение может иметь только один код основного заболе вания. Каждый специалист может учитывать посещение к нему, присваивая код заболевания только по профилю его специальности. Отсюда следует, что и лечащий врач должен быть только один - по профилю основного заболевания. 4. Чтобы избежать некорректного «СПО», следует обязательно указать на то, что целью посещения является медицинская помощь, а не медицинская профилактика и не медицинская экспертиза. Понятия, связанные с этими направлениями деятельности поликлиник, требуют отдельной формализации. Теперь, определив основные подлежащие учету признаки «случая амбулаторного лечения», мы сможем определить и само понятие. Итак, «случаем амбулаторного лечения» называется период времени, в течение которого информационной системой поликлиники регистрируется серия посещений (не менее двух) с целью получения медицинской помощи пациента с одним и тем же кодом заболевания к одному и тому же специалисту. Соответственно «законченным случаем амбулаторного лечения» будет случай, по завершении которого информационной системой поликлиники регистрируется исход заболевания. Сформулированных нами определений вполне достаточно, чтобы на их основе составить техническое задание для ИС поликлиники.

About the authors

S. N Vinogradov

Email: vinoser@rambler.ru

E. G Vorobev

B. L Shklovskii

References

Supplementary files