Safety criteria for blood refusion in military field surgery and trauma surgery

Full Text

Эффективным противошоковым и патогенетически обоснованным методом лечения массивной кровопотери при повреждении крупных сосудов и паренхиматозных органов является реинфузия крови, излившейся в брюшную или/и плевральную полость. Реинфузия крови - наименее опасный и технически несложный способ компенсации острой кровопотери. Возвращение излившейся в полости крови не связано с несовместимостью, риском заражения инфекционными заболеваниями. Кровь всегда под рукой хирурга в количестве, близком к величине кровопотери. В ней не произошли неблагоприятные изменения, связанные с консервированием и хранением, ее использование весьма экономично. Основными противопоказаниями к реинфузии крови являются гемолиз и массивное загрязнение ее содержимым полых органов. Гемолизированная кровь может вызвать ряд тяжелых осложнений, вплоть до острой почечной недостаточности. При этом гемолиз излившейся в полости крови неизбежен и обусловлен не только повреждением эритроцитов при аспирации и последующей фильтрации крови, но и гемолизирующим действием раневой поверхности и серозных оболочек. Гемолиз увеличивается также по мере удлинения срока между травмой и оперативным вмешательством [2]. Простейшим способом интраопера-ционной реинфузии крови является методика, предложенный в 1928 г. академиком А.Н.Филатовым [9]. Ее суть заключается в сборе излившейся в полости организма крови стерильным черпаком, добавление гепарина и процеживание крови через несколько слоев марли. Главный недостаток методики состоит в ненадежности фильтрации: в переливаемой крови могут оставаться мелкие частицы поврежденных тканей, микроагрегаты, строма лизированных клеток крови, биологически активные компоненты, вызывающие непосредственно после реинфузии или в последующем различные осложнения (от микротромбоэмболии легочных артерий до тяжелого сепсиса). Учитывая это, данная методика реинфузии крови применялась в основном при угрожающих жизни массивных полост «Военно-медицинский журнал», 3’2014_ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ных кровотечениях. Достоинство ее - быстрота и доступность, что особенно важно в военно-полевых условиях и при массовом поступлении в стационар пострадавших в мирное время [1, 3, 6, 7]. Кафедрой военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М.Кирова накоплен значительный опыт применения метода реинфузии для восполнения кровопотери при тяжелой травме. Так, еще в 70-х годах прошлого века сотрудники кафедры Л.Ф.Ра-чинский и Ю.В.Коломиец на 475 наблюдениях показали, что возмещение кровопотери реинфузией крови при повреждении органов груди на 70% и органов живота - на 50-60% не вызывало связанных с этим осложнений, а смертельные исходы определялись тяжестью повреждений [7]. Подобные результаты получали и другие отечественные специалисты [1, 3, 6]. Для предупреждения осложнений, связанных с реинфузией крови по методике А.Н.Филатова, в последние десятилетия были предложены специальные аппараты селлсейверы (от английского «cell saver» - спасатель клеток). С помощью аппаратной реинфузии производится сбор крови, сепарация ее на эритроци-тарную массу и плазму, отмывание эритроцитов большим объемом 0,9% раствора натрия хлорида. Конечным продуктом этого процесса является отмытая эритроци-тарная взвесь с гематокритом около 60 об.%, а плазма крови вместе с промывным раствором уходит в отходы и безвозвратно утрачивается [10]. Аппаратная реинфузия крови с помощью классического селлсейвера направлена на восстановление кислородно-транспортной функции крови. При этом из-за удаления плазмы не решаются другие важнейшие задачи компенсации кровопотери - восстановление коллоидно-онкологического давления и коагуляционного потенциала. Аппаратный метод реинфузии крови широко используется в клинической практике кардиохирургами и трасплантолога-ми, есть сообщения и о применении его у пострадавших с тяжелой травмой [5, 11]. Согласно Инструкции по применению компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. № 363, интраоперационную реин-фузию крови следует производить толь- 27 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ко аппаратным методом с отмыванием эритроцитов в системе селлсейвера. Иными словами, при отсутствии селлсейвера (травмоцентры 3-го уровня, военно-полевые лечебные учреждения) или техническом сбое его работы (перебои с подачей электроэнергии, отсутствие расходных материалов) в момент поступления пострадавшего с угрожающим жизни массивным полостным кровотечением, большие количества аутокрови, независимо от уровня содержания в ней свободного гемоглобина по Инструкции необходимо отправлять в отходы. Цель исследования Определение критериев безопасности реинфузии цельной крови при массовом поступлении пострадавших с массивным полостным кровотечением, разработка метода полуколичественного экспресс-анализа свободного гемоглобина в плазме крови. Материал и методы Произведен ретроспективный анализ 194 историй болезни пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди и живота (ВПХ-П: 14,6± 1,0; ISS: 29,4±2,0 балла), находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М.Кирова в 1999-2002 гг. Все пострадавшие с травмой живота имели повреждения паренхиматозных органов, в 20% случаев - в сочетании с повреждением полых органов. У 148 пострадавших, которым в остром (шоковом) периоде травматической болезни производилась реинфузия цельной крови с уровнем свободного гемоглобина 0,6-1,6 г/л, кровопотеря составляла 1998,4±1200 мл, объем реинфузии - 1220±774 мл. Иными словами, кровопотеря была восполнена в среднем на 61% за счет реинфузии. 46 пострадавшим с кровопотерей 40% объема циркулирующей крови и более реинфузия излившейся в полости крови не выполнялась вследствие высокого содержания в ней свободного гемоглобина (4,96±2,76 г/л). Содержание свободного гемоглобина в излившейся в полости крови определяли колориметрическим бензидино-вым методом, разработанным для анали за малых концентраций гемоглобина [8]. Метод основан на цветной реакции, развивающейся в результате окисления бензидина свободным гемоглобином в присутствии перекиси водорода. Нижний предел чувствительности метода - 0,005 г/л. Для построения калибровочного графика в качестве стандартного раствора гемоглобина использовали «Гемо-конд» (Россия). Линейная функция на графике находилась в пределах измерений концентраций свободного гемоглобина, соответствующих 0,005-0,2 г/л. В этой связи исследуемую плазму крови разводили физиологическим раствором до концентраций гемоглобина в ней не выше 0,2 г/л. Полученный результат умножали на коэффициент разведения. В статистическом анализе использовали программы STATISTICA 6.0 for MS Windows. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Результаты и обсуждение Анализ содержания свободного гемоглобина в порциях крови, собранных аспиратором и черпаком показал, что при использовании аспиратора с разрежением 0,1, 0,15, 0,25 и 0,3 бара уровень свободного гемоглобина был в 2 раза выше (соответственно 1,76, 1,36, 1,6 и 1,65 г/л), чем после сбора крови черпаком (0,78 г/л). Следовательно, сбор крови только черпаком соответствовал основным требованиям к реинфузиям - быстрота сбора и минимальное содержание свободного гемоглобина. На этом основании сбор крови у 148 пострадавших, которым выполняли реинфузию, производили черпаком порционно. По методике А.Н.Филатова кровь фильтровали через шесть слоев марли, смоченной в 0,9% растворе натрия хлорида, в стерильную емкость, содержащую гепарин (500 ед. гепарина на каждые 500 мл крови). Путем осторожного покачивания кровь перемешивали с гепарином, отделяли 1-2 мл для исследования на содержание свободного гемоглобина. Если уровень свободного гемоглобина не превышал 1,6 г/л, кровь реинфузировали через системы для внутривенного вливания, снабженные микрофилътрами. В среднем содержание свободного гемоглобина в порциях реинфузированной крови состав 28 «<Военно-медицинский журнал», 3’2014 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ляло 0,80±0,09 г/л. При этом в 31,4% случаев свободный гемоглобин был в пределах 1,1-1,6 г/л, в 68,6% - не превышал 1 г/л, а в 40% случаев он составлял не более 0,3 г/л (норма - до 0,1 г/л). Помимо реинфузии крови, этим пострадавшим было перелито 2,34±0,30 дозы эритроцитарного концентрата и 0,60± 0,09 л свежезамороженной плазмы. Осложнений, вызванных реинфузией цельной крови, не наблюдалось. Летальные исходы в первые 48 ч (55 человек) были связаны с травмой, не совместимой с жизнью (тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П 23,3±1,3 или по ISS 47,5±2,6 балла). Умершие в последующем (21 человек) также имели крайне тяжелую травму (ВПХ-П 15,8±1,6 или ISS 36,6±3,7 балла), предполагающую летальность свыше 50,0% [4]. У пострадавших, умерших в разные сроки травматической болезни, объем кровопотери был в 1,5 раза больше, чем у выживших пациентов (72 человека), при этом по уровню свободного гемоглобина в реин-фузированной крови различий не наблюдалось (см. таблицу). Анализ исходов лечения пострадавших с кровопотерей более 40% объема циркулирующей крови, восполнение которой производилось гемокомпонентами с использованием реинфузии (58 человек) и без нее (из-за высокого содержания свободного гемоглобина - 2,2- 7,72 г/л; 46 человек) показал, что в группе лиц с реинфузией крови летальность была ниже на 11%. Следовательно, при тяжелой сочетанной травме реинфузия цельной крови с уровнем свободного гемоглобина до 2,0 г/л не только безопасна, но и крайне необходима для достижения успеха в реанимации и улучшения исходов лечения. При высокой концентрации свободного гемоглобина в излитой в полости крови (более 2 г/л) показана реинфузия аутоэритроцитов, отмытых в аппарате селлсейвер. Так как одним из критериев, влияющих на оценку пригодности крови для фильтрационной реинфузии, является концентрация свободного гемоглобина в ней, следует в каждой порции собранной крови проводить его определение любым из общепринятых методов - фотоколоримет-рическим бензидиновым, сканирующей спектрофотометрией или аппаратом Plasma/Low Hb («HemoCue», Швеция). В целях сокращения времени принятия решения о реинфузии крови мы разработали метод полуколичественно-го экспресс-анализа содержания свободного гемоглобина в плазме крови в виде цветовой шкалы, соответствующей различным его концентрациям. Для этого в бесцветные стеклянные пробирки одинакового диаметра и сечения стекла помещали по 5 мл раствора гемоглобина («Гемоконд») следующих концентраций: 0,5; 1,0; 1,25; 2,0; 3,0; 3,5 г/л. Гемоглобин нужных концентраций растворяли в специально приготовленном пуле плазм. Излишки плазмы крови, оставшиеся после выполнений различных лабораторных Клиническая характеристика пострадавших, которым выполнялась реинфузия крови Показатель Распределение пострадавших по исходам лечения и клиническим показателям (М±т) Выжили, п=72 Умерли до 48 ч, и=55 Умерли после 48 ч, и=21 Возраст, лет ВПХ-П/ISS, балл Кровопотеря, мл Реинфузия, мл Содержание свободного гемоглобина, г/л 34,0±1,4 7,7±0,6/24,9±1,9 1587,0±94,1 856,0±73,2 0,76±0,09 41,2±2,4 23,3±1,3/47,5±2,6* 2489,0±107,0* 1741,0±134,9* 0,65±0,15 39,8±3,2 15,8±1,6/36,6±3,7* ** 2123,8±109,7* ** 1104,8±150,6** 0,58±0,25 Примечание: * различия достоверны по сравнению с группой выживших пострадавших (p<0,05); ** различия достоверны между группами умерших пострадавших (p<0,05). «<Военно-медицинский журнал»», 3’2014 29 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ анализов, центрифугировали в течение 15 мин при 3000 об/мин. Плазму отделяли от осадка и центрифугировали в тех же условиях. Затем снова отделяли плазму от осадка и исследовали в ней билирубин и свободный гемоглобин. Плазмы с низким содержанием билирубина и отсутствием свободного гемоглобина объединяли и на основе этого пула плазм готовили стандартные растворы гемоглобина. Пробирки с разными концентрациями гемоглобина в последовательности от минимальной к максимальной концентрации помещали в штатив для пробирок, фотографировали, фотографии распечатывали на цветном принтере. В результате этого была создана цветовая шкала концентрации свободного гемоглобина в плазме крови. Апробацию разработанной шкалы произвели на 64 порциях излитой в полости крови. Результаты анализа показали отсутствие различий между величинами свободного гемоглобина, определяемого по цветовой шкале и количественным бензидиновым методом (коэффициент корреляции r = 0,95). Таким образом, восполнение крово-потери методом реинфузии собранной из полостей черпаком крови с содержанием в ней свободного гемоглобина до 2 г/л способствует сохранению жизни пострадавшего с массивной внутри-полостной кровопотерей благодаря восстановлению кислородно-транспортной функции, коллоидно-осмотического давления и коагуляционного потенциала крови. Разработанный метод полуколиче-ственного экспресс-анализа содержания свободного гемоглобина по цветовой шкале может быть использован при определении показаний к проведению интра-операционной реинфузии крови у пострадавших с массивной внутриполостной кровопотерей. В случаях невозможности применения реинфузии крови из-за высокой концентрации свободного гемоглобина показана реинфузия аутоэритроцитов, отмытых в системе селлсейвера. В Ы В О Д ы 1. Сбор излившейся в полости крови черпаком обеспечивает содержание в ней свободного гемоглобина в 2 раза меньшее, чем сбор крови аспиратором. 2. Реинфузия крови с содержанием свободного гемоглобина до 2,0 г/л у пострадавших с массивной кровопотерей предотвращает риск развития синдрома массивных гемотрансфузий и снижает частоту летальных исходов на 11%. 3. Метод полуколичественного экспресс-анализа содержания свободного гемоглобина по цветовой шкале может быть использован в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений при решении вопроса о проведении интраоперационной реинфузии крови у пострадавших с массивной внутриполостной кровопотерей. 4. При уровнях свободного гемоглобина в излившейся в полости крови более 2,0 г/л показана реинфузия аутоэритроцитов, отмытых в системе селлсейвера.

About the authors

I. M Samokhvalov

E. A Karev

Email: karev-egor@mail.ru

V. I Badalov

N. S Nemchenko

M. A Vasilev

N. A Zhirnova

D. P Meshakov

S. G Litvinenko

K. P Golovko

A. V Denisov

E. V Dmitrieva

References

Supplementary files