Experience of successful treatment of patient with severe community-acquired pneumonia accompanied by acute respiratory distress syndrome in conditions of military hospital

Abstract

Authors showed that distress syndrome mortality even having treatment and diagnostic equipment is about 45%. Authors gave data about the treatment of patient with with severe community-acquired pneumonia accompanied by acute respiratory distress syndrome.

Full Text

Под термином острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) в настоящее время понимают форму дыхательной недостаточности, которая развивается как неспецифическая реакция легких на различные повреждающие факторы, характеризуется определенной клинической, функциональной, рентгенологической и патоморфологической картиной. Причиной развития ОРДС может быть целый ряд патологических состояний (сепсис, тяжелые полисегментарные пневмонии, шоковое состояние, политравма, закрытая травма грудной клетки и пр.), которые в конечном итоге реализуются в различных патофизиологических проявлениях. Смертность при данной патологии даже при наличии лечебной и диагностической аппаратуры высокого класса и следовании современным протоколам лечения достигает 45%. Приводим клинический случай. Военнослужащий по призыву О., 22 лет, поступил в Филиал № 12 1602 ВКГ (г. Знаменск) 14.12.2011 г. в 00:30 с диагнозом направления: «Правосторонняя пневмония». Со слов больного, заболел вечером 12.12.2011г. - появились недомогание, озноб, чувство жара. За медицинской помощью обратился 13.12.2011 г. около 16 ч. Выявлены повышение температуры до 37,0 °С, ринит, установлен диагноз: «Острая респираторная инфекция», пациент помещен в лазарет медпункта. К вечеру того же дня появился сухой кашель, к 24:00 кашель стал частым, болезненным, появились одышка, рвота, боли за грудиной, кровохарканье. Санитарным автомобилем больной был срочно доставлен в госпиталь. В приемном отделении сохранялись жалобы на одышку, кашель с мокротой с прожилками крови, тошноту. Температура тела 37,9 °С. Сознание ясное. Положение вынужденное - сидя, с фиксацией плечевого пояса. Диффузный цианоз кожных покровов. Тахи-пноэ до 34 в минуту. Над легкими перкуторно справа в средних отделах укорочение, в ниж 58 «<Военно-медицинский журнал», 3’2014 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ них - притупление легочного звука. Дыхание справа в верхних отделах бронхиальное, бронхофония, в нижних - резко ослабленное, обильные рассеянные мелкопузырчатые хрипы, слева - жесткое, крепитация в средних отделах. Sa02=90% на фоне ингаляции кислорода потоком 5 л/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС и пульс 110 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. На рентгенограмме грудной клетки выявлено субтотальное затемнение в обоих легких за счет умеренно интенсивной справа и среднеинтенсивной неоднородной инфильтрации слева, закрывающей оба корня легких и купол диафрагмы с синусами с двух сторон (см. рентгенограмму). В общем клиническом анализе крови лейкоцитоз составил 16,8х109/л, количество палочкоядерных нейтрофилов - 17%. Пациент госпитализирован в отделение анестезиологии-реанимации с диагнозом: «Внебольничная двусторонняя пневмония во 2-10-м сегментах справа, 4-5-м сегментах слева, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность II степени». Назначена антибактериальная (цефо-таксим 3 г/сут внутривенно, азитромицин 500 мг/сут внутривенно), противовирусная (осельтамивир), инфузионная терапия, анти-коагулянтная профилактика, муколитики, гастроэнтеропротекция, кислородотерапия. К 07:45 отмечено ухудшение состояния: кашель с мокротой пенистого характера, тахи-пноэ до 40 в минуту, снижение Sa02 до 86- 88% на фоне ингаляции кислорода потоком 5 л/мин, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, тахикардия до 130 уд./мин, что потребовало перевода пациента на ИВЛ с параметрами вентиляции: V=600 мл, f=12 в минуту, ПДКВ 5 см вод. ст, FiO 100%. На этом фоне сатурация на уровне 82-84%. Начата инотроп-ная поддержка дофамином со скоростью 7 мкг/ Рентгенограмма пациента при поступлении в Филиал № 12 1602 ВКГ (г. Знаменск) «(Военно-медицинский журнал», 3’2014 кг/мин, на этом фоне АД - на уровне 105- 110/75-70 мм рт. ст., ЧСС - 115 уд./мин. При санационной бронхоскопии в просвете и на стенках трахеи визуализировано значительное количество пенистой прозрачной мокроты, в просвете бронхиального дерева - незначительное количество слизистого содержимого. Отмечена отрицательная рентгенологическая динамика в виде увеличения площади и интенсивности инфильтрации легочной ткани. Таким образом, состояние больного осложнилось развитием острого респираторного дистресс-синдрома, инфекционно-токсического шока 2-й стадии. Тяжесть повреждения легких оценена по классификации Murray и составила 7 баллов (без учета индекса оксигенации). Учитывая отрицательную динамику состояния больного, проведена замена антибактериальной терапии (меронем 3 г/сут внутривенно, левофлоксацин 1 г/сут внутривенно). Проводилось энтеральное питание через назо-гастральный зонд. В 22:00 14.12.2011 г. из филиала № 1 1602 ОВКГ (г. Волгоград) доставлен аппарат ИВЛ Puritan Benett 840, начата ИВЛ в режиме PC с параметрами: PC=25 см H20, PEEP=10 см H20, F=14, Fi02=70%. На этом фоне сатурация на уровне 90%. Через 3 сут ИВЛ в режиме с контролем по давлению наметилась отчетливая положительная динамика. На 6-е сутки пациент признан транспортабельным и переведен для дальнейшего лечения в 1602 ОВКГ (г. Ростов-на-Дону), откуда и выписан по выздоровлению на 25-е сутки от дня госпитализации. Все успехи лечения ОРДС за последние годы неразрывно связаны, прежде всего, с достижениями в области механической вентиляции легких и вентиляционных аппаратурных технологий. Краеугольным камнем в комплексе мероприятий интенсивной терапии при данной патологии считается поддержание газообмена и снижение гипоксе-мии, что невозможно без адекватной ИВЛ. Грамотная ИВЛ способна создать условия для улучшения оксигенации артериальной крови, позволяет выиграть время для восстановления репаративных процессов в самой легочной ткани и способствует лечению основной легочной патологии. Приведенный нами клинический случай показывает, что своевременная адекватная ИВЛ в комплексе с адекватной антибактериальной, противовирусной терапией, а также возможный маневр силами и средствами в современной организационно-штатной структуре медицинского обеспечения в условиях гарнизонного госпиталя позволяют достигнуть стабилизации состояния пациента для транспортировки на следующий этап медицинской эвакуации.
×

References


Copyright (c) 2014 Eco-Vector

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies